KUESIONER

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT KENCANA KOTA SERANG TAHUN 2013

Petunjuk Pengisian Kuesioner :Kuesioner ini digunakan untuk mengumpulkan data dari para ibu mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian preeklampsia. Untuk itu kami harapkan partisipasi Ibu untuk mengisi/menjawab pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut. 1. Berikan jawaban Ibu dengan sejujurnya.2. Jawaban Ibu jangan dipengaruhi oleh pihak lainnya.3. Perhatikan jawaban dalam mengisi kuisioner4. Atas kejujuran, dan partisipasi Ibu saya ucapkan terima kasih.

KEJADIAN PREEKLAMSIA (DIISI OLEH PETUGAS)1. Apakah ibu mengalami hipertensi : Ya Tidak2. Apakah terdapat odema pada kaki dan tangan atau muka ibu : Ya Tidak3. Apakah terdapat peningkatan kadar protein dalam urine ibu: Ya Tidak4. Apakah ibu menderita kegemukan : Ya Tidak

KARAKTERISTIK IBU (DIISI OLEH RESPONDEN)5. Umur Ibu: ............... tahun6. Jumlah anak ibu: ............... orang7. Pendidikan Ibu tertinggi :Tidak tamat SDTamat SDTamat SLTP

Tamat SLTAPerguruan Tinggi

8. Apakah ibu menderita penyakit bawaan seperti Diabetes Millitus : Ya Tidak

9. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ibu ke petugas kesehatan :1 kali2 kali

3 kali> 4 kali

10. Apakah ibu menggunakan garam pada makanan yang ibu masak : Ya Tidak

11. Apakah ibu sering mengurangi kadar garam pada makanan yang ibu masak :

Ya Tidak

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI IBU

INFORMED CONSENT(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Umur: Alamat: Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian tentang Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Preeklampsia Di Ruang Bersalin Rumah Sakit Kencana Kota Serang Tahun 2013. Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, Maret 2013 Responden

()

1