Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

74
MANAJEMEN TERAPI DIABETES MELITUS Oleh Achmad Fauzi Al’ Amrie 260112120033

description

Manajemen Terapi pada diebetes melitus

Transcript of Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Page 1: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

MANAJEMEN TERAPI

DIABETES MELITUS

Oleh

Achmad Fauzi Al’ Amrie

260112120033

PROGRAM PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN

2011/2012

Page 2: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

I. DEFINISI

Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,

lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau

penurunan sensitivitas insulin, atau keduanya dan menyebabkan komplikasi

kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Sukandar, dkk., 2009).

Sedangkan menurut Dipiro et el. (2008), Diabetes melitus adalah sekelompok

gangguan metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein metabolisme yang hasil

dari cacat pada sekresi insulin, kerja insulin (sensitivitas), atau keduanya.

DM merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa berusia 20

sampai 74 tahun, dan kontributor utama perkembangan penyakit ginjal stadium

akhir. Hal ini juga menyumbang sekitar 82.000 lebih rendah amputasi ekstremitas

annually. Akhirnya, peristiwa kardiovaskular bertanggung jawab atas dua pertiga

dari kematian pada individu dengan DM tipe 2. Meskipun upaya untuk

mengontrol hiperglikemia dan gejala terkait penting, tantangan utama dalam

mengelola secara optimal pasien dengan DM ditargetkan untuk mengurangi atau

mencegah komplikasi, dan meningkatkan harapan hidup dan kualitas hidup.

Penelitian dan upaya pengembangan obat selama beberapa dekade terakhir telah

memberikan informasi yang berharga yang berlaku secara langsung untuk

meningkatkan hasil pada pasien dengan DM dan telah memperluas terapi

armamentarium. Selain itu, intervensi dalam upaya untuk mencegah penyakit di

populasi berisiko tinggi telah dilaporkan untuk DM tipe 1 dan 2 (Dipiro et el.

2008).

Dua klasifikasi utama dari DM adalah DM tipe 1 (kekurangan insulin) dan

DM tipe 2 (resistensi insulin dan defisiensi relatif dalam sekresi insulin).

Keduanya berbeda dalam presentasi klinis, onset, etiologi, dan perkembangan

penyakit. Keduanya terkait dengan komplikasi penyakit mikrovaskuler dan

makrovaskuler. Diagnosis diabetes dibuat dengan tiga kriteria: glukosa darah

puasa ≥ 126 mg/dL, glukosa darah pada 2 jam setelah makan 75 g glukosa pada

tes toleransi ≥ 200 mg/dL, atau kadar plasma glukosa kasual 200 mg/dL dengan

1

Page 3: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

gejala diabetes, dengan hasil yang dikonfirmasi oleh salah satu dari tiga kriteria

pada hari yang terpisah (Dipiro et el. 2008). Sedangkan menurut Sukandar, dkk.

(2009) kriteria diagnosis diabetes melitus adalah kadar glukosa puasa ≥ 126

mg/dL atau pada 2 jam setelah makan ≥ 200 mg/dL atau HbA1c ≥ 8%. Jika kadar

glukosa 2 jam sebelum makan > 140 mg/dL tetapi lebih kecil dari 200 mg/dL

dinyatakan glukosa toleransi lemah.

Metformin harus dimasukkan dalam terapi untuk semua pasien DM tipe 2,

jika ditoleransi dan tidak kontraindikasi, karena hanya obat antihyperglycemic

oral terbukti mengurangi risiko dari total kematian, menurut Studi Diabetes

Prospektiv Inggris (UKPDS). Kontrol glikemik intensif sangat penting bagi

pengurangan komplikasi mikrovaskuler (neuropati, retinopati, dan nefropati)

sebagaimana dibuktikan oleh Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

pada DM tipe 1 dan UKPDS pada DM tipe 2. UKPDS juga melaporkan bahwa

mengontrol hipertensi pada pasien dengan diabetes tidak hanya akan mengurangi

risiko retinopati dan nefropati tetapi juga mengurangi risiko kardiovaskular.

Pengetahuan tentang pola makan pasien secara kuantitatif dan kualitatif, tingkat

aktivitas, farmakokinetik penyiapan insulin, dan farmakologi agen

antihyperglycemic oral dan injeksi penting untuk rencana perawatan dan

mengoptimalkan kontrol glukosa darah dan meminimalkan resiko untuk

hipoglikemia dan efek samping lainnya dari terapi farmakologis yang dilakukan

sendiri (Dipiro et el. 2008).

DM tipe 1 membutuhkan pengobatan terapi insulin. Saat ini, basal terapi

insulin bolus atau terapi pompa pada individu termotivasi sering mengarah ke

hasil glikemik sukses. Terapi basal-bolus termasuk insulin basal untuk mengontrol

puasa dan postabsortif, dan insulin bolus yang beraksi cepat untuk cakupan

makan. Penambahan pramlintide pada pasien dengan glikemia postprandial tidak

terkontrol atau tidak menentu dapat dibenarkan, jika pasien bersedia untuk

menyuntikkan beberapakali tambahan sebelum makan (Dipiro et el. 2008).

Pengobatan DM tipe 2 sering memerlukan penggunaan beberapa terapi agen

antihyperglycemics (terapi kombinasi), termasuk oral dan/atau disuntikkan dan

insulin untuk mendapatkan tujuan glikemik. Manajemen faktor risiko penyakit

2

Page 4: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

kardiovaskular dalam DM tipe 2 yang agresif diperlukan untuk mengurangi risiko

peristiwa kardiovaskular yang merugikan atau kematian. Penghentian merokok,

penggunaan terapi antiplatelet sebagai strategi pencegahan primer, manajemen

dislipidemia yang agresif minimal menuju tujuan low-density lipoprotein-

kolesterol (LDLC) di <100 mg/dL dan strategi pencegahan sekunder untuk

meningkatkan high density lipoprotein-kolesterol (HDLC) untuk ≥ 40 mg/dL, dan

pengobatan hipertensi (sering membutuhkan beberapa obat) minimal untuk

mencapai tekanan darah <130/80 mmHg sangat penting (Dipiro et el. 2008).

Strategi pencegahan untuk DM tipe 1 telah gagal. Strategi untuk pencegahan

DM tipe 2 ditetapkan. Perubahan gaya hidup, pembatasan diet lemak, latihan

aerobik selama 30 menit lima kali seminggu, dan penurunan berat badan, bentuk

tulang punggung sukses dilakukan sebagai upaya pencegahan. Saat ini tidak ada

obat yang disetujui FDA untuk pencegahan diabetes, meskipun beberapa,

termasuk metformin dan rosiglitazone, memiliki bukti potensi memperlambat

onset dari diabetes (Dipiro et el. 2008).

Pasien berpendidikan dan memiliki kemampuan untuk melakukan perawatan

diri dan kepatuhan gaya hidup terapi dan intervensi farmakologis sangat penting

untuk hasil yang sukses. Multidisiplin tim profesional kesehatan termasuk dokter

(perawatan primer, ahli endokrin, dokter mata, dan ahli bedah vaskular),

podiatrists, ahli gizi, perawat, apoteker, pekerja sosial, spesialis kesehatan

perilaku, dan pendidik diabetes bersertifikat diperlukan untuk mengoptimalkan

hasil-hasil pada orang dengan diabetes melitus (Dipiro et el. 2008).

A. Klasifikasi Diabetes

Diabetes adalah gangguan metabolisme yang ditandai oleh perlawanan

terhadap aksi dari insulin, sekresi insulin tidak cukup, atau keduanya. Manifestasi

klinis dari gangguan ini adalah hiperglikemia. Sebagian besar pasien diabetes

diklasifikasikan ke dalam salah satu dari dua kategori luas: diabetes tipe 1

disebabkan oleh defisiensi insulin absolut, atau diabetes tipe 2 didefinisikan

dengan adanya resistensi insulin dengan kompensasi peningkatan sekresi insulin

yang memadai. Wanita yang diabetes karena stres kehamilan diklasifikasikan

3

Page 5: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

sebagai diabetes gestasional. Diabetes jarang disebabkan oleh infeksi, obat-

obatan, endocrinopathies, kerusakan pankreas, dan cacat genetik yang dikenal

diklasifikasikan secara terpisah (Tabel 1) (Dipiro et el. 2008).

Tabel 1. Klasifikasi etiologi diabetes melitus

1. Diabetes Tipe 1

Bentuk diabetes yang merupakan hasil dari kerusakan autoimun sel ß di

pankreas. Penanda kerusakan imun sel ß diperlihatkan pada saat diagnosis dalam

90% individu dan termasuk antibodi sel islet, antibodi terhadap dekarboksilase

asam glutamat, dan antibodi terhadap insulin. Meskipun bentuk diabetes ini

biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi dapat juga terjadi pada segala

umur. Individu muda biasanya memiliki tingkat kecepatan perusakan sel ß tinggi

dan diperlihatkan dengan adanya ketoasidosis, sedangkan orang dewasa sering

mempertahankan sekresi insulin yang cukup untuk mencegah ketoasidosis selama

bertahun-tahun, yang sering disebut sebagai LADA (Dipiro et el. 2008).

4

Page 6: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

2. Type 2 Diabetes

Bentuk diabetes ditandai dengan resistensi insulin dan relatif kurangnya

sekresi insulin, insulin semakin rendah sekresinya dari waktu ke waktu.

Kebanyakan individu dengan diabetes tipe 2 menunjukkan obesitas perut, yang

dengan sendirinya menyebabkan resistensi insulin. Selain itu, hipertensi,

dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan rendah HDL-kolesterol tingkat), dan

peningkatan level inhibitor activator plasminogen tipe 1 (PAI-1) sering terlihat

dalam penderita ini. Clustering dari kelainan ini disebut sebagai sindrom resistensi

insulin atau sindrom metabolik. Karena kelainan ini, pasien dengan diabetes tipe 2

akan meningkatkan risiko berkembangnya komplikasi makrovaskular. Diabetes

tipe 2 memiliki kecenderungan genetik yang kuat dan lebih umum di semua

kelompok etnis lain selain orang-orang keturunan Eropa (Dipiro et el. 2008).

3. Diabetes Melitus Gestational (DMG)

DMG didefinisikan sebagai intoleransi glukosa yang pertama diakui selama

kehamilan. Gestational diabetes mempersulit sekitar 7% dari semua kehamilan.

Deteksi klinis adalah penting, sebagai terapi akan mengurangi morbiditas dan

mortalitas perinatal (Dipiro et el. 2008).

4. Tipe Spesifik Lain dari Diabetes

Cacat Genetik MODY ditandai dengan terganggu sekresi insulin dengan

resistensi minimal atau tidak ada. Pasien biasanya memperlihatkan hiperglikemia

ringan pada usia dini. Penyakit ini diwariskan dalam pola dominan autosom

dengan setidaknya enam lokus yang berbeda diidentifikasi sampai saat ini.

Ketidakmampuan genetik untuk mengkonversi proinsulin menjadi insulin

menghasilkan hiperglikemia ringan dan diwariskan dalam pola dominan autosom.

Demikian pula, produksi molekul insulin mutan telah diidentifikasi dalam

beberapa keluarga dan hasilnya intoleransi glukosa ringan (Dipiro et el. 2008).

Beberapa mutasi genetik telah dijelaskan dalam reseptor insulin dan

berhubungan dengan resistensi insulin. Resistensi insulin Tipe A mengacu pada

sindrom klinis acanthosis nigricans, virilisasi pada wanita, ovarium polikistik, dan

hiperinsulinemia. Sebaliknya, resistensi insulin tipe B ini disebabkan oleh

autoantibodi ke reseptor insulin. Leprechaunism adalah sindrom anak dengan

5

Page 7: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

spesifik fitur wajah dan resistensi insulin yang parah karena cacat pada gen

reseptor insulin. Lipoatrophic diabetes mungkin hasil dari cacat postreceptor

dalam signaling insulin (Dipiro et el. 2008).

II. Patofisiologi

A. Diabetes Melitus Tipe 1

DM tipe 1 (IDDM) terjadi pada 10% dari semua kasus diabetes. Secara

umum, DM tipe ini berkembang pada anak-anak atau pada awal masa dewasa

yang disebabkan oleh kerusakan sel ß pankreas akibat autoimun, sehingga terjadi

defisiensi insulin absolut (Sukandar, dkk., 2009). Hal yang paling sering terjadi

adalah hasil mediasi penghancuran kekebalan sel β pankreas, namun tidak

diketahui dalam jangka waktu yang lama atau proses idiopatik yang dapat

berkontribusi. Apa yang terjadi adalah empat fitur utama: (1) praklinis jangka

panjang yang ditandai oleh adanya penanda kekebalan tubuh ketika penghancuran

sel β diperkirakan terjadi; (2) hiperglikemia ketika 80% sampai 90% dari sel β

dihancurkan; (3) transien remisi (yang disebut fase bulan madu), dan (4)

ditetapkan penyakit dengan risiko yang terkait untuk komplikasi dan kematian.

Tidak diketahui adalah apakah ada satu atau lebih faktor pendorong (misalnya,

susu sapi, atau virus, paparan lingkungan diet, atau lainnya) yang memulai proses

autoimun (Gambar 1) (Dipiro et el. 2008).

Proses autoimun ini dimediasi oleh makrofag dan limfosit T dengan

autoantibodi yang beredar ke berbagai antigen sel β. Antibodi yang paling sering

terdeteksi terkait dengan DM tipe 1 adalah antibodi sel islet. Tes untuk antibodi

sel islet, bagaimanapun, sulit untuk membakukan di laboratorium. Antibodi lain

yang beredar yang lebih mudah diukur meliputi autoantibodi insulin, antibodi

yang diarahkan terhadap dekarboksilase asam glutamat, antibodi insulin terhadap

fosfatase tirosin islet, dan beberapa lainnya. Lebih dari 90% dari orang yang baru

didiagnosis dengan DM tipe 1 memiliki satu atau lain dari antibodi. Tahap

praklinis autoimun sel β mendahului diagnosis DM tipe 1 hingga 9 sampai 13

tahun. Autoimunitas dapat mengirim di beberapa orang yang mungkin kurang-

rentan, atau dapat berkembang menjadi kegagalan sel β pada orang lain. Antibodi

6

Page 8: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

ini umumnya dianggap penanda penyakit daripada kehancuran mediator β-sel.

Mereka telah digunakan untuk mengidentifikasi individu yang berisiko untuk DM

tipe 1 dalam mengevaluasi strategi pencegahan penyakit. Gangguan autoimun

nonpancreatic lain yang terkait dengan DM tipe 1, yang paling sering adalah

Tiroiditis Hashimoto, namun sejauh mana keterlibatan organ dapat berkisar dari

tidak ada organ yang rusak sampai kerusakan polyglandular (Dipiro et el. 2008).

Ada hubungan genetik yang kuat dengan gen DQA dan B, dan antigen

leukosit manusia tertentu (HLAs) dapat menjadi predisposisi (DR3 dan DR4) atau

pelindung (DRB1*04008-DQB1*0302 dan DRB1*0411-DQB1*0302) pada

kromosom 6. Daerah calon gen lain telah telah diidentifikasi pada beberapa

kromosom lainnya juga. Karena Studi kembar tidak menunjukkan konkordansi

100%, faktor lingkungan seperti agen infeksius, bahan kimia, dan agen makanan

cenderung mengkontribusi faktor-faktor dalam ekspresi penyakit (Dipiro et el.

2008).

Gambar 1. Skema terjadinya dari sel β yang cacat dalam diabetes melitus tipe

1. (Dari Pengelolaan ADA Medis Diabetes tipe 1, 3rd ed. American

Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.)

Penghancuran fungsi sel β pankreas menyebabkan hiperglikemia karena

adanya defisiensi absolut dari kedua insulin dan amylin (Dipiro et el. 2008).

Hiperglikemia terjadi bila 80%-90% dari sel ß rusak. Insulin menurunkan kadar

7

Page 9: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

glukosa darah dengan berbagai mekanisme termasuk: stimulasi serapan glukosa

jaringan, penekanan produksi glukosa oleh hati, dan penekanan pelepasan asam

lemak bebas dari sel lemak. Penekanan asam lemak bebas memainkan peran

penting dalam homeostasis glukosa. Peningkatan kadar asam lemak bebas

menghambat penyerapan glukosa oleh otot dan merangsang glukoneogenesis

hepatik. Amylin, hormon peptida glucoregulatory disekresi bersama dengan

insulin, memainkan peran dalam menurunkan glukosa darah dengan

memperlambat pengosongan lambung, menekan output glukagon dari sel α

pankreas, dan meningkatkan rasa kenyang. Pada DM tipe 1 produksi amylin,

disebabkan oleh penghancuran sel β, adalah sangat rendah. Penyakit DM dapat

menjadi penyakit menahun dengan resiko komplikasi dan kematian. Faktor-faktor

yang menyebabkan terjadinya autoimun tidak diketahui, tetapi proses itu

diperantarai oleh makrofag dan limfosit T dengan autoantibodi yang bersirkulasi

ke berbagai antigen sel ß (misalnya antibodi sel islet, antibodi insulin) (Sukandar,

dkk., 2009).

Pada artikel Bottazzo terdapat pendapat tentang sebuah skenario dimana teori

diabetes tipe 1 diajukan, yang akan dimulai dengan suatu serangan lingkungan

yang menyebabkan sakit yang dihasilkan dalam pelepasan autoantigens sel ß

(Gambar 2). Selanjutnya, yang dianggap self-antigen dimakan oleh makrofag,

diperlihatkan oleh molekul kompleks histocompatibilitas mayor (MHC) kelas II 

(yaitu, HLA-DR), menyebabkan aktivasi sel T pembantu, yang pada gilirannya

akan mengaktifkan B-sel untuk memproduksi antibodi (misalnya, autoantibodi

sitoplasma sel islet memperbaiki dan melengkapi-autoantibodi) serta

mengaktifkan sel-sel pembunuh dan sel T sitotoksik. Menariknya, Bottazzo juga

mencatat peran potensial untuk "Penekan T-limfosit" (yaitu, sebuah pelopor dari

peraturan-sel T sekarang ini), tetapi meninggalkannya keluar dari persamaan

karena definisi sakit mereka pada saat menulis (Atkinson et al., 2011).

8

Page 10: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Gambar 2. Bottazzo "Tampilan 5." Diagram yang menunjukkan langkah-langkah

hipotetis yang menyebabkan aktivasi dari sistem kekebalan tubuh

terhadap sel-ß.

A: Pemicu kejadian: 1) Serangan lingkungan. 2) Pelepasan autoantigens

dari sel-ß 3) Proses makrofag mereka di permukaan membran. Molekul

D/DR mendatangi autoantigens islet ke sel T pembantu. 4) Aktivasi sel

T pembantu.

B: Penutupan siklus: 1) Aktivasi sel ß ke sel T pembantu. 2) Produksi

antibodi sel islet, diikuti oleh antibodi bergantung komplemen (C) dan

pembunuh sel memperantarai sitotoksisitas. 3) Aktivasi sel T sitotoksik.

Diadaptasi (prosa langsung) dari Bottazzo (Atkinson et al., 2011).

9

Page 11: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

B. Diabetes Melitus Tipe 2

DM tipe 2 (NIDDM) terjadi pada 90% dari semua kasus diabetes dan

biasanya ditandai dengan resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif. Resistensi

insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak bebas,

peningkatan produksi gula hepatik, dan penurunan pengambilan glukosa pada oto

skelet. Disfungsi sel ß mengakibatkan gangguan pada pengontrolan glukosa

darah. DM tipe 2 lebih disebabkan karena gaya hidup penderita diabetes

(kelebihan kalori, kurangnya olahraga, dan obesitas) dibanding pengaruh genetik

(Sukandar, dkk., 2009).

Diabetes yang disebabkan oleh faktor lain (1-2% dari semua kasus diabetes)

termasuk gangguan endokrin (misalnya akromegali, sindrom Cushing), diabetes

melitus gestational (DMG), penyakit pankreas eksokrin (pankreatitis), dan karena

obat (glukokortikoid, pentamidin, niasin, dan α-interferon) (Sukandar, dkk.,

2009).

Gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa tidak terjadi pada

pasien dengan kadar glukosa plasma lebih tinggi dari normal tetapi tidak termasuk

dalam DM. Gangguan ini merupakan faktor resiko untuk berkembang menjadi

penyakit DM dan kardiovaskular yang berhubungan dengan sindrom resistensi

insulin. Komplikasi mikrovaskular berupa retinopati, neuropati, dan nefropati

sedangkan komplikasi makrovaskular berupa penyakit jantung koroner, stroke,

dan penyakit vaskular periferal (Sukandar, dkk., 2009).

1. Aksi Insulin yang Normal

Dalam keadaan puasa 75% dari total pembuangan glukosa tubuh berlangsung

di jaringan non-insulin-dependent: otak dan jaringan splanknikus (jaringan hati

dan gastrointestinal [GI]). Pada kenyataannya, ambilan glukosa otak terjadi pada

tingkat yang sama selama makan dan periode puasa dan tidak berubah pada

diabetes tipe 2.

Sisa 25% dari metabolisme glukosa terjadi di otot, yang tergantung pada

insulin. Dalam keadaan puasa sekitar 85% produksi glukosa berasal dari hati, dan

sisanya diproduksi oleh ginjal. Glukagon yang diproduksi oleh sel α pankreas,

disekresikan dalam keadaan puasa untuk menentang tindakan insulin dan

10

Page 12: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

merangsang produksi glukosa hepatik. Jadi, glukagon mencegah hipoglikemia

atau mengembalikan normoglycemia jika hipoglikemia telah terjadi. Dalam

keadaan makan, konsumsi karbohidrat meningkatkan konsentrasi glukosa plasma

dan merangsang pelepasan insulin dari sel β pankreas. Akibat hiperinsulinemia (1)

penekanan produksi glukosa hati dan (2) merangsang pengambilan glukosa oleh

jaringan perifer. Sebagian besar (~80%-85%) dari glukosa yang diambil oleh

jaringan perifer dibuang di otot, dengan hanya sejumlah kecil (~4%-5%) yang

dimetabolisme oleh sel lemak. Dalam keadaan makan, glukagon ditekan.

Meskipun jaringan lemak bertanggung jawab untuk sejumlah kecil dari total

pembuangan glukosa tubuh, memainkan peran yang sangat penting dalam

pemeliharaan homeostasis glukosa tubuh total. Kenaikan kecil konsentrasi insulin 

dalam plasma mendesak efek antilipolytic kuat, mengarah ke tanda penurunan

tingkat asam lemak bebas plasma (FFA). Penurunan konsentrasi FFA plasma

menghasilkan peningkatan penyerapan glukosa pada otot dan mengurangi

produksi glukosa di hati. Dengan demikian penurunan konsentrasi plasma FFA

menurunkan glukosa plasma dengan kedua penurunan produksi dan meningkatkan

penyerapan dalam otot.

Individu dengan diabetes tipe 2 ditandai oleh (1) cacat pada sekresi insulin,

dan (2) resistensi insulin yang melibatkan otot, hati, dan adipocyte tersebut.

Resistensi insulin terlihat bahkan pada individu diabetes tipe 2 yang kurus

(Gambar 3) (Dipiro et el. 2008).

11

Page 13: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Gambar 3. Pembuangan glukosa seluruh tubuh, ukuran resistansi insulin,

berkurang 40% sampai 50% pada individu obesitas nondiabetes dan

diabetes tipe 2 pada individu kurus. Individu obesitas diabetes sedikit

lebih tahan dari pasien diabetes kurus. (T2DM, diabetes melitus tipe 2.)

(Dipiro, et al., 2008)

2. Gangguan Sekresi Insulin

Pankreas pada orang dengan fungsi sel β normal mampu menyesuaikan

sekresi insulin untuk menjaga toleransi glukosa normal. Jadi pada individu

nondiabetes, insulin meningkat sebanding dengan tingkat keparahan resistensi

insulin, dan toleransi glukosa tetap normal. Gangguan sekresi insulin adalah

seragam pada temuan pasien diabetes tipe 2 dan evolusi disfungsi sel β telah baik

ditandai di populasi beragam etnis.

DeFronzo dan rekannya mengukur konsentrasi insulin plasma puasa dan

OGTTs dilakukan di 77 pasien diabetes tipe 2 dengan berat badan normal dan

lebih dari 100 subjek kurus dengan toleransi glukosa normal atau terjadi

gangguan (Gambar 4). Hubungan antara konsentrasi FPG dan konsentrasi insulin

plasma puasa menyerupai tapal kuda atau U terbalik. Ketika konsentrasi FPG

meningkat 80-140 mg/dL, konsentrasi insulin plasma puasa meningkat secara

progresif, memuncak pada nilai 2-2,5 kali lipat lebih besar daripada kelompok

kontrol dengan berat badan normal nondiabetes. Ketika konsentrasi FPG melebihi

140mg/dL, sel β tidak mampu mempertahankan peningkatan sekresi insulin, dan

konsentrasi insulin puasa menurun drastis. Penurunan insulin puasa menyebabkan

peningkatan produksi glukosa hepatik semalam, yang mengakibatkan konsentrasi

FPG yang tinggi.

12

Page 14: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Gambar 4. Hubungan antara insulin plasma puasa dan glukosa plasma puasa di

177 individu dengan berat badan normal. Insulin plasma dan glukosa

plasma meningkat bersama-sama sampai glukosa puasa 140 mg/dL.

Ketika glukosa puasa melebihi 140 mg/dL, sel β membuat penurunan

insulin secara progresif, yang menyebabkan kelebihan produksi glukosa

oleh hati dan menghasilkan peningkatan progresif glukosa puasa.

(Diadaptasi dari DeFronzo, dengan izin.) (Dipiro, et al., 2008).

Pada pasien diabetes tipe 2, sekresi insulin postprandial menurun, ini

disebabkan oleh gangguan fungsi sel β pankreas dan pengurangan stimulus untuk

sekresi insulin dari hormon usus. Peran hormon usus pada sekresi insulin yang

terbaik ditunjukkan dengan membandingkan respon insulin untuk pembebanan

glukosa oral versus infus glukosa intravena isoglycemic. Pada individu kontrol

nondiabetes 73% lebih insulin dilepaskan dalam merespon beban glukosa oral

dibandingkan dengan jumlah yang sama dimana glukosa diberikan secara

intravena (Gambar 5, panel kiri). Sekresi insulin yang meningkat dalam merespon

stimulus glukosa oral disebut sebagai efek incretin dan menunjukkan hormon

yang berasal dari usus jika dirangsang dengan glukosa menyebabkan peningkatan

sekresi insulin pankreas. Pada pasien diabetes tipe 2 ini efek incretin adalah

tumpul, dengan peningkatan sekresi insulin hanya 50% dari yang terlihat pada

13

Page 15: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

individu kontrol nondiabetes (Gambar 5). Sekarang diketahui bahwa dua hormon,

glukagon-like peptide-1 (GLP-1) dan glucose-dependent insulin-releasing peptide

(GIP), bertanggung jawab lebih dari 90% dari peningkatan sekresi insulin yang

terlihat pada respon terhadap beban glukosa oral. Pada pasien dengan diabetes tipe

2 tingkat GLP-1 berkurang sedangkan tingkat GIP meningkat.

Gambar 5. Hilangnya efek incretin diabetes melitus tipe 2. Respon insulin plasma

untuk glukosa oral dan glukosa intravena dalam pasien nondiabetes

(gambar kiri), dibandingkan dengan pasien dengan diabetes (gambar

kanan). (Diadaptasi dari Nauck M, Stockmann F, Ebert R, Creutzfeldt W.

Pengurangan efek incretin diabetes tipe 2 [non-insulin dependent].

Diabetologia 1986; 29:46-52) (Dipiro, et el., 2008).

GLP-1 disekresi dari L-sel di mukosa usus distal dalam merespon makanan

yang telah dicampur. Karena GLP-1 meningkat pada saat menelan makanan,

sinyal saraf diinisiasi oleh masuknya makanan di saluran pencernaan proksimal

untuk mensimulasikan sekresi GLP-1. Aksi insulinotropic GLP-1 adalah

bergantung glukosa, dan GLP-1 untuk meningkatkan sekresi insulin, konsentrasi

glukosa harus lebih tinggi dari 90 mg/dL. Selain merangsang sekresi insulin,

GLP-1 menekan sekresi glukagon, memperlambat pengosongan lambung dan

mengurangi asupan makanan dengan rasa kenyang yang meningkat. Efek-efek

gabungan dari GLP-1 untuk membatasi perjalanan glukosa postprandial. GIP

disekresi oleh sel K dalam usus dan seperti GLP, meningkatkan sekresi insulin.

Namun, GIP tidak berpengaruh pada sekresi glukagon, motilitas lambung, atau

perasaan kenyang. Waktu paruh GLP-1 dan GIP pendek (<10 menit). Kedua

14

Page 16: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

hormon tersebut cepat dinonaktifkan dengan penghapusan dua N-terminal asam

amino oleh enzim, dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV).

3. Tempat Resistensi Insulin dalam Diabetes Tipe 2

Hati

Dalam subyek diabetes tipe 2 dengan hiperglikemia puasa ringan sampai

sedang (140 sampai 200 mg/dL, 7,8-11,1 mmol/L), produksi glukosa hati basal

meningkat dengan ~0,5 mg/kg per menit. Akibatnya, pada jam-jam tidur semalam

hati dari individu diabetes dengan berat 80 kg dengan hiperglikemia puasa sedang

terjadi penambahan 35 g glukosa ke sirkulasi sistemik. Peningkatan produksi

glukosa hepatik puasa adalah penyebab hyperglycemia puasa. Setelah konsumsi

glukosa, insulin disekresikan ke portal vena dan dibawa ke hati, di mana ia

menekan sekresi glukagon dan mengurangi output glukosa hepatik. Pasien

diabetes tipe 2 gagal menekan glukagon dalam merespon makan dan bahkan dapat

memiliki peningkatan level glukagon yang paradoks. Dengan demikian, resistensi

insulin hepatik dan hyperglucagonemia menghasilkan produk glukosa yang terus

menerus oleh hati. Oleh karena itu, pasien diabetes tipe 2 memiliki dua sumber

glukosa dalam keadaan postprandial, salah satu dari diet dan satu dari produksi

glukosa terus dari hati. Sumber glukosa dalam kombinasi dengan waktu

pengosongan lambung yang dipersingkat dapat mengakibatkan tanda-tanda

hiperglikemia.

Perifer (Otot)

Otot adalah situs utama dari pembuangan glukosa dalam manusia, dan sekitar

80% dari ambilan total glukosa tubuh terjadi dalam otot rangka. Menanggapi

peningkatan fisiologis konsentrasi insulin plasma, ambilan glukosa otot

meningkat secara linear, mencapai nilai yang stabil 10 mg/kg per menit.

Sebaliknya, dalam subyek diabetes tipe 2 yang kurus, onset insulin tertunda

selama ~40 menit, dan kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan

glukosa kaki berkurang 50%. Oleh karena itu situs utama dari resistensi insulin

pada subyek diabetes tipe 2 berada dalam jaringan otot.

15

Page 17: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Perifer (Adipocyte)

Pada manusia nondiabetes dan diabetes yang obesitas, kadar FFA plasma

basal meningkat dan gagal untuk menekan secara normal setelah konsumsi

glukosa. FFAs disimpan sebagai trigliserida dalam adipocyte dan berfungsi

sebagai sumber energi penting selama kondisi puasa. Insulin adalah inhibitor

poten dari lipolisis, dan menahan pelepasan FFAs dari adipocyte dengan

menghambat hormon yang sensitif dengan enzim lipase. Sekarang diakui bahwa

peningkatan konsentrasi plasma kronis FFA dapat menyebabkan resistensi insulin

dalam otot dan hati, dan merusak sekresi insulin. Selain FFAs yang beredar dalam

plasma dalam jumlah yang meningkat, individu diabetes tipe 2 dan obesitas

nondiabetes telah meningkatkan penyimpanan trigliserida dalam otot, dan hati,

dan kandungan lemak meningkat berkorelasi erat dengan adanya resistensi insulin

pada jaringan-jaringan.

Singkatnya, resistensi insulin melibatkan otot dan hati adalah fitur

karakteristik dari intoleransi glukosa dalam individu diabetes tipe 2. Dalam

keadaan basal, hati merupakan situs resistensi insulin utama, dan ini tercermin

dari kelebihan produksi glukosa. Peningkatan kecepatan output glukosa hepatik

adalah utama penentu peningkatan konsentrasi FPG pada individu diabetes tipe 2.

Dalam keadaan makan, baik penurunan serapan glukosa otot dan penindasan

gangguan produksi glukosa hepatik berkontribusi pada resistensi insulin. Pada

orang gemuk dan mayoritas (> 80%) dari subyek diabetes tipe 2, ada massa sel

lemak yang diperluas, dan adiposit resisten terhadap efek antilipolytic insulin.

Tidak mengherankan, baik diabetes tipe 2 dan obesitas dicirikan oleh elevasi

konsentrasi plasma FFA dalam 24 jam yang berarti. Peningkatan kadar FFA

plasma, serta peningkatan konten koenzim asil trigliserida/lemak A (KoA) dalam

otot, hati, dan sel-sel β, mengarah pada perkembangan resistensi insulin otot/hati

dan gangguan sekresi insulin.

4. Mekanisme Resistansi Insulin Seluler

Resistensi insulin dan komponen resistensi insulin sindrom dijelaskan di

bawah ini.

16

Page 18: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Obesitas dan Resistensi Insulin 

Berat badan mengarah ke resistensi insulin, dan individu obesitas non

diabetes memiliki tingkat resistensi insulin yang sama seperti pasien diabetes tipe

2 yang kurus. Pada 1.146 individu nondiabetes, normotensif, Ferrannini dan

rekan-rekannya menunjukkan kehilangan sensitivitas insulin yang progresif saat

BMI meningkat dari 18 kg/m2 sampai 38 kg/m2. Peningkatan resistansi insulin

dengan berat badan secara langsung berkaitan dengan jumlah jaringan adiposa

viseral.

Istilah jaringan adiposa viseral (PPN) mengacu pada sel-sel lemak yang

terletak dalam rongga perut dan termasuk omentum, mesenterika, retroperitoneal,

dan jaringan adiposa perinephric. PPN telah terbukti berkorelasi dengan resistensi

insulin dan menjelaskan banyak variasi dalam resistensi insulin dilihat dalam

populasi Afrika Americans. Jaringan adiposa visceral merupakan 20% dari lemak

pada pria dan  6% dari lemak dalam perempuan. Jaringan lemak ini telah terbukti

memiliki tingkat lipolisis yang lebih tinggi dari lemak subkutan, mengakibatkan

peningkatan produksi FFA. Asam lemak yang dilepaskan ke dalam sirkulasi

portal dan mengalir ke hati, di mana mereka merangsang produksi lipoprotein

dengan densitas sangat rendah dan penurunan sensitivitas insulin di jaringan

perifer. PPN juga memproduksi sejumlah sitokin yang menyebabkan resistensi

insulin. Faktor-faktor ini mengalir ke dalam sirkulasi portal dan mengurangi

sensitivitas insulin pada jaringan perifer.

Sel lemak juga memiliki kemampuan memproduksi setidaknya satu hormon

yang meningkatkan sensitivitas insulin: adiponektin. Faktor ini dibuat dalam

jumlah yang berkurang karena individu menjadi lebih obese. Dalam model hewan,

adiponektin menurunkan produksi glukosa hepatik dan meningkatkan oksidasi

asam lemak dalam otot.

Sindrom Metabolisme

Keterkaitan antara resistensi insulin dengan pengelompokan faktor risiko

kardiovaskular termasuk hyperinsulinemia, hipertensi, obesitas perut,

dislipidemia, dan kelainan koagulasi telah disebut dengan berbagai nama

termasuk "sindrom resistensi insulin", "sindrom metabolik", "sindrom

17

Page 19: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

dysmetabolic", dan "kuartet mematikan", untuk beberapa nama. Sejak deskripsi

dari "sindrom resistensi insulin" oleh Reaven pada 1988, sejumlah faktor yang

terkait telah terus menerus tumbuh.

Definisi yang paling terakhir dari sindrom metabolik diadopsi dari

International Diabetes Federation (IDF) 2005 (Tabel 2).

Tabel 2. NCEP ATP III: Lima Komponen Sindrom Metabolik (Individu Memiliki

Sedikitnya Tiga Komponen Memenuhi Kriteria Diagnosis)

18

Page 20: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

ASP III, Perlakuan Dewasa Panel III; BP, tekanan darah; FPG, glukosa plasma

puasa; HDL, high density lipoprotein; OGTT, tes toleransi glukosa oral; TG,

trigliserida.

Di Amerika Serikat, nilai ATP III (102 cm laki-laki, 88 cm perempuan) yang

masih digunakan. Eropa titik potong yang direkomendasikan untuk sub-Sahara

Afrika dan Timur Mediterania dan Timur Tengah (Arab) populasi. Nilai Asia

Selatan yang direkomendasikan untuk AmerikaSelatan dan Tengah.

Direproduksi dari Panel Ahli pada Penemuan (Dipiro, et al., 2008).

Dalam definisi IDF sindrom metabolik, obesitas sentral diakui sebagai faktor

penyebab penting dan merupakan prasyarat komponen untuk diagnosa. Obesitas

sentral dapat dengan mudah dinilai menggunakan lingkar pinggang. IDF telah

membuat "upaya pertama" untuk memberikan potongan poin khusus untuk lingkar

pinggang kelompok etnis. Pada saat ini, hal ini adalah perkiraan pragmatis yang

diambil dari berbagai sumber data. Sebagai data yang lebih lengkap tersedia nilai-

nilai yang dapat dimodifikasi. Tabel 2 berisi daftar nilai-nilai lingkar pinggang

untuk etnis tertentu.

Definisi evolusi dari sindrom metabolik adalah hasil pengumpulan data

korelasi tingkat risiko dan kelainan metabolik yang spesifik pada berbagai

populasi. Sebagai set data yang lebih kuat juga tersedia, perubahan mendatang

dalam komponen poin yang dipotong akan dibenarkan.

III. Manifestasi Klinik Diabetes Mellitus

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon

insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi

glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal

tidak dapat menahan hiperglikemi ini, sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka

ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.

Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan

dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan

glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria

19

Page 21: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus

sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum

terus yang disebut polidipsi.

Menurut Corwin (1996 : 546 – 547), gambaran klinis dari DM, yaitu :

a. Polifagia (peningkatan rasa lapar) akibat keadaan pascaabsorptif yang kronik,

katabolik protein dan lemak, dan kelaparan relatif sel-sel. Sering terjadi

penurunan berat badan.

b. Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar dan

keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel

mengikuti dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran

ADH dan menimbulkan rasa haus.

c. Poliuria (peningkatan pengeluaran urin), pada orang nondiabetes, semua

glukosa yang difiltrasi ke dalam urin akan diserap secara aktif kembali ke

dalam darah. Pengangkut-pengangkut glukosa di ginjal yang membawa

glukosa keluar urin untuk masuk kembali ke darah akan mengalami kejenuhan

dan tidak dapat mengangkut glukosa lebih banyak. Karena glukosa di dalam

urin memiliki aktivitas osmotik, maka air akan tertahan di dalam filtrat dan

diekskresikan bersama glukosa dalam urin sehingga terjadi poliuria.

d. Rasa lelah dan kelemahan otot akibat katabolisme protein di dalam otot dan

ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai

energi.

e. Peningkatan angka infeksi akibat peningkatan konsentrasi glukosa di sekresi

mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita

diabetes kronik.

f. Berat badan menurun akibat cairan tubuh berkurang karena diuresis osmotik,

protein dan lemak berkurang karena dipecah menjadi sumber energi (Fikri,

2011).

Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes

Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu :

a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan

b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl

20

Page 22: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl (Avicenna,

2009).

IV. Diagnosis Diabetes

  Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah,

tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam

menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan

cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang

dianjurkan adalah  pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan

glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan

glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya .

Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler.  Saat ini

banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang

umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik

dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara

berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan

cara konvensional.

Kriteria diagnosis diabetes mellitus adalah kadar glukosa puasa (FPG)

126 mg/dL, atau pada 2 jam setelah makan 200mg/dL atau HbA1c 8%. Jika

kadar glukosa 2 jam setelah makan 140mg/dL atau tetapi lebih kecil dari 200

mg/dL dinyatakan glukosa toleransi lemah (ISO Farmakoterapi).

Nilai normal kadar glukosa puasa (FPG) dan untuk penderita diabetes

mellitus, bersama dengan nilai glukosa untuk uji toleransi glukosa oral (OGTT)

dapat dilihat pada tabel berikut :

21

Page 23: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

The Expert Committee of the ADA telah menyusun kriteria diagnosis diabetes

untuk yang tidak hamil pada berbagai usia. Untuk individu tersebut, diagnosis

diabetes dapat dibuat ketika hal-hal di bawah ini terjadi :

1. Tanda dan gejala klasik diabetes (poliuria, polidipsia, ketonuria, dan berat

badan yang tidak jelas)dikombinasi dengan glukosa plasma acak 200

mg/dL (11.1 mmol/L)

2. FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa berarti tidak ada asupan kalori

sekurang-kurangnya 8 jam

3. Setelah mendekati glukosa oral standar (75 g glokosa untuk dewasa atau

1.75 g/kg untuk anak-anak), konsentrasi glukosa dalam plasma vena

adalah 200mg/dL (11,0mmol/L) pada 2 jam dan 200 mg/dL

(11,0mmol/L) setidaknya satu jam sesudahnya selama uji (0.5, 1 ,1.5

jam), disebut dengan OGTT

Diagnosis harus dikonfirmasi pada hari berikutnya oleh siapapun pada kondisi

ini tanpa adanya  hiperglikemia yang tegas dengan komplikasi metabolik akut.

22

Page 24: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Adakalanya, terdapat kesulitan untuk mengklasifikasikan pasien memiliki

diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2. Tipe 1 mungkin lebih terlihat saat pasien lebih

muda dari 30 tahun, langsing, memiliki FPG tinggi dan memiliki tanda dan gejala

diabetes mellitus. Adanya ketonuria moderat dengan hiperglikemia pada pasien

yang tidak stress juga sangat mendukung diagnosis diabetes tipe 1. Tidak adanya

ketonuria, bukan berarti nilai diagnosis. Adanya antibody pada komponen sel

pulau kecil juga mengindikasikan kebutuhan insulin yang merupakan terapi akhir.

Pasien dewasa yang lebih tua dengan berat badan ramping diyakini menderita

diabetes tipe 2 karena mereka awalnya responsive terhadap agen oral atau insulin

dosis rendah mungkin kemudian didiagnosis dengan diabetes tipe 1. Selain itu

dokter mulai mengamati lebih banyak kasus diabetes tipe 2 pada abak obesitas

dan remaja.

Individu dengan nilai FPG dan nilai OGTT sedang yang didiagnosis diabetes

dianggap memiliki “pradiabetes” atau IFG atau IGT. Orang-orang ini tidak

diberikan diagnosis diabetes karena implikasi sosial,psikologis dan ekonomi yang

luas. Kategori-kategori nilai FPG adalah sebagai berikut :

1. FPG normal 100 mg/dL (5.6 mmol/L)

2. FPG dari 100 sampai 125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) adalah IFG

3. FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L) mengindikasikan diagnosis sementara

diabetes yang harus dikonfirmasi

Kategori terkait saat OGTT digunakan untuk diagnosis adalah :

1. 2 jam glukosa masuk (2-hPG) 140 mg/dL (7.8 mmol/L)

mengindikasikan toleransi gula normal.

2. 2-hPG 140 mg/dL (7.8mmol/L) dan 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

mengindikasikan IGT.

23

Page 25: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

3. 2 h-PG 200mg/dL (11.1 mmol/L) mengindikasikan diagnosis sementara

diabetes, yang harus dikonfirmasi dengan uji kedua.

Banyak faktor yang dapat merusak toleransi glukosa atau meningkatkan glukosa

plasma. Hal ini harus disingkirkan sebelum diagnosis definitif dibuat. Sebagai

contoh, seorang individu yang tidak berpuasa selama minimal 8 jam mungkin

memiliki FPG tinggi, dan orang yang  telah berpuasa terlalu lama (> 16 jam) atau

telah  menelan  cukup  karbohidrat  sebelum pengujian mungkin memiliki suatu

IGT. Pasien yang diuji toleransi glukosa selama, atau segera setelah, penyakit akut

(misalnya,  infark miokard  [MI])  mungkin salah didiagnosa karena adanya

konsentrasi tinggi counter regulasi hormon yang meningkatkan konsentrasi

glukosa. Toleransi glukosa sering kembali normal. Kehamilan, banyak bentuk

stres, dan kurangnya aktivitas fisik juga dapat mempengaruhi toleransi glukosa.

Banyak obat dapat mengubah toleransi glukosa karena efeknya terhadap

pelepasan insulin dan respon jaringan terhadap insulin, dan efek sitotoksik

langsung mereka pada pankreas. Obat dan bahan kimia lainnya juga dapat

meningkatkan konsentrasi palsu glukosa plasma melalui interferensi dengan

metode analitik yang spesifik (Dipiro et el. 2008).

V. Hasil terapi yang diinginkan

Tujuan terapi diabetes melitus adalah memperbaiki gejala hiperglikemi,

mengurangi onset dan perkembangan komplikasi mikrovaskular dan

makrovaskular, mengurangi kematian, meningkatkan kualitas hidup. Kadar gula

dalam plasma dan glycosylated hemoglobin (AIC) yang diinginkan terdapat

dalam tabel berikut :

Index Biokimia ADA ACE dan AACE

HbA1C < 7% < 6,5%

Kadar gula plasma

preprandial

90 – 130 mg/dL < 110 mg/dL

24

Page 26: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

(5,0 -7,2 mmol/L) (6,1 mmol/L)

Kadar gula plasma

postprandial

< 180 mg/dL

(< 10 mmol/L)

< 140 mg/L

(< 7,8 mmol /L)

(Dipiro et al., 2008).

VI. PENANGANAN

A. TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien. Bagi individu

dengan DM tipe 1, fokusnya adalah pada mengatur pemberian insulin dengan

keseimbangan diet untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang

sehat. Sebuah perencanaan makanan dengan karbohidrat dan rendah lemak

jenuh, dengan fokus pada makanan seimbang dianjurkan. Selain itu, pasien DM

tipe-2 sering memerlukan pembatasan kalori untuk meningkatkan berat badan.

Waktu tidur dan makan makanan ringan biasanya tidak diperlukan jika

manajemen farmakologis yang tepat.

Latihan aerobik dapat meningkatkan resistensi insulin dan kontrol

glikemik pada kebanyakan pasien dan dapat mengurangi faktor risiko

kardiovaskular, berkontribusi terhadap berat badan atau pemeliharaan, dan

meningkatkan kesejahteraan. Latihan harus mulai perlahan-lahan pada pasien

yang sebelumnya belum melakukakn latihan.Pasien tua dan mereka dengan

penyakit aterosklerosis harus memiliki evaluasi kardiovaskular sebelumnya untuk

memulai program latihan substansial (Dipiro, 2009).

B. TERAPI FARMAKOLOGI

Insulin dan sediaan Injeksi lain

Insulin reguler memiliki tindakan onset yang relative lambat  ketika

diberikan  subkutan, membutuhkan injeksi 30 menit sebelum makan untuk

25

Page 27: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

mencapai kontrol glukosa postprandial yang optimal dan untuk mencegah

hipoglikemia postmeal.

Lispro, aspartat dan insulin glulisine adalah analog yang lebih cepat

diserap, pencapaian puncak lebih cepat, dan memiliki durasi yang lebih pendek

dibandingkan insulin reguler. Hal ini memungkinkan dosis yang lebih nyaman

dalam waktu 10 menit setelah makan (bukan 30 menit sebelumnya),

menghasilkan efikasi lebih baik dalam menurunkan glukosa darah postprandial

dari pada insulin reguler dalam DM tipe 1, dan meminimalkan hipoglikemia

postmeal (Dipiro, 2009).

26

Page 28: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

NPH dan insulin Lente bekerja intermediet dan insulin Ultralente adalah

long acting. Variabilitas dalam penyerapan, persiapan tidak konsisten oleh pasien,

dan perbedaan farmakokinetik melekat dapat menyebabkan  respon glukosa labil,

hipoglikemia, nokturnal, dan hiperglikemia puasa.

Glargine  insulin adalah insulin yang bekerja long-acting yang

dikembangkan untuk menghindarkan kerugian pada insulin intermediet dan long-

acting. Hasilnya kurang dalam hipoglikemia nokturnal  daripada insulin NPH bila

diberikan pada waktu tidur.

Pada DM tipe 1, kebutuhan rata-rata insulin  harian 0,5-0,6 unit/kg.

Persyaratan bisa turun ke 0,1-0,4 unit / kg dalam honeymoon phase. Dosis yang

lebih tinggi (0,5 sampai 1 unit / kg) dijamin selama sakit akut atau ketosis. Pada

DM tipe 2, berbagai dosis 0,7-2,5 unit/kg sering diperlukan untuk pasien dengan

resistensi insulin yang signifikan.

Hipoglikemia dan penambahan berat badan adalah efek samping yang

paling umum dari insulin. Pengobatan hipoglikemia adalah sebagai berikut

√ Glukosa (10 sampai 15 g) diberikan secara oral adalah pengobatan

direkomendasikan pada pasien sadar.

√ Dekstrosa IV mungkin diperlukan pada individu yang telah kehilangan

kesadaran.

√ Glukagon, 1 g IM, adalah pengobatan pilihan pada pasien tidak sadar ketika IV

akses tidak dapat dilakukan.

27

Page 29: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Exenatide adalah bahan sintetik yang analog dengan exendin-4 peptida

asam amino 39- diisolasi dari air liur  yang meningkatkan glucosedependent

sekresi insulin dan mengurangi produksi glukosa hepatik. Ini juga mengurangi

nafsu makan dan memperlambat pengosongan lambung, yang dapat mengurangi

asupan kalori dan menyebabkan hilangnya berat badan. Secara signifikan

mengurangi masuknya glukosa postprandial  tapi hanya memiliki efek

sederhana pada nilai-nilai  FPG. Rata-rata pengurangan A1C adalah

sekitar 0,9%. Yang paling umum efek samping adalah mual, muntah, dan

diare. Dosis awal 5mcg subkutandua kali sehari, dititrasi sampai 10 mcg dua kali

sehari dalam1bulan jikadiperlukandansebagai toleransi. Ini harus disuntikkan 0

hingga60 menit sebelummakan pagi dan makan malam. Exenatide harus

digunakan sebagaiterapitambahan padapasienyangbelum mencapaikontrol glikemi

k yang memadai meskipun pengobatan dengan metformin, sulfonilurea, dan /

atau suatu thiazolidinedione. (Dipiro, 2009)

Pramlintide adalah analog sintetis dari amylin, sebuah cosecreted

neurohormondari sel-β dengan insulin. Pramlintide menekan tingginya sekresi

glukagon postprandial,  mengurangi asupan  makanan (yang dapat menyebabkan

penurunan berat badan), dan memperlambat pengosongan lambung. Pengurangan

A1C rata rata sekitar 0,6%, namun optimalisasi terapi insulin mungkin bersamaan

mengakibatkan penurunan A1C lebih lanjut. Pramlintide menurunkan masuknya

glukosa prandial namun memiliki pengaruh yang kecil pada konsentrasi FPG.

Keuntungan utamanya adalah DM tipe1, dimanaia membantu menstabilkan lebar,

glikemik postprandial. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah,dan

anoreksia. Ini tidak menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sendiri, tetapi

hanya diindikasikan pada pasien yang menerim  insulin, sehingga dapat terjadi

hipoglikemia. Jikadosis insulin prandial yangdigunakan, harusdikurangi sebesar30

%menjadi 50% saatpramlintide dimulai untukmeminimalkan reaksi hipoglikemik

yang berat. Pada DM tipe 2 , dosis awal adalah 60 mcg subkutan sebelum

makanan utama, yang dosis diberikan hingga dosis 120 mcg sebagai

toleransi dan sebagaimana yang dijaminkan berdasarkan pada kadar

28

Page 30: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

plasma glukosa postprandial. Pada DM tipe 1, dosis dimulai pada 15 mcg sebelum

makan, dititrasi sampai maksimum 60 mcg sebelum  makan jika ditoleransi

dan dibenarkan.

Sulfonylurea

Sulfonilurea mengerahkan aksi hipoglikemik olehsekresipankreas merangsa

ng insulin. Semua sulfonilurea sama-sama efektif dalam menurunkan glukosa

darah biladiberikan dalam dosis equipotent. Rata rata, HbA1c akan turun 1,5%

sampai 2% dengan FPG pengurangan 60 sampai 70 mg / dL (3,3 sampai 7,9

mmol / L)

Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih

bermasalah dengan panjang paruh obat. Individu yang berisiko tinggi termasuk

orang tua, mereka dengan insufisiensi ginjal atau penyakit hati lanjut, dan mereka

yang melewatkan makan, olahraga keras, atau kehilangan sejumlah besar berat

badan. Berat badan adalah umum, efek samping yang kurang umum termasuk

ruam kulit, anemia hemolitik, gangguan pencernaan, dan kolestasis. Hiponatremia

adalah paling umum dengan klorpropamid tetapi juga telah dilaporkan

dengan tolbutamida.

Dosis awal yang direkomendasikan harus dikurangi pada pasien lanjut usia

yang mungkin membahayakan fungsi ginjal atau hati. 

Short – Acting Insulin secretagogues (Meglitinida)

Mirip dengan sulfonilurea, meglitinida menurunkan glukosa merangsang

sekresi insulin pada pankreas, namun pelepasan insulin adalah glukosa dan

mengurangi ketergantungan pada konsentrasi glukosa darah rendah.  Risiko

hipoglikemik tampaknya kurang dengan meglitinida dibandingkan

dengan sulfonylurea.

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 0,5 sampai 2 mg dengan dosis

maksimum 4 mg setiap kali makan (sampai empat kali per hari atau 16 mg / hari).

29

Page 31: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Nateglinide (Starlix) dosis adalah 120 mg tiga kali sehari sebelum makan.

Dosis dapat diturunkan sampai 60 mg per makanan pada pasien yang mendekati

tujuan A1C ketika terapi dimulai. (Dipiro, 2009, hal. 215)

30

Page 32: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Biguanida

Metformin adalah satu-satunya biguanide yang tersedia di Amerika Serikat.

Metformin meningkatkan sensitivitas insulin perifer baik hati dan (otot) jaringan.

Hal ini memungkinkan untuk peningkatan penyerapan glukosa ke dalam jaringan

sensitif terhadap insulin. Metformin konsisten mengurangi level HbA1c sebesar

1,5% sampai 2%, level FPG dengan 60 untuk 80mg/dL, dan mempertahankan

kemampuan untuk mengurangi tingkat FPG ketika sangat tinggi (lebih dari 300

mg / dL).  Hal ini mengurangi trigliserida plasma dan low-density lipoprotein

(LDL) kolesterol sebesar 8% sampai 15% dan sederhana meningkatkan high-

density lipoprotein (HDL) kolesterol (2%).  Ini tidak menyebabkan hipoglikemia

jika digunakan sendiri.

Metformin harus dimasukkan dalam terapi untuk semua pasien DM

tipe 2 (jika ditoleransi dan bukan kontraindikasi) karena itu adalah hanya

antihyperglycemic, obat terbukti mengurangi risiko kematian total dan kematian

kardiovaskular.

31

Page 33: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut,

gangguan perut, diare, anoreksia, dan rasa logam. Efek ini dapat diminimalkan

dengan titrasi dosis perlahan lahan dan mengambil dengan makanan. Penggunaan

jangka panjang metformin (Glucophage XR) dapat mengurangi beberapa efek

samping GI. Asidosis laktik jarang terjadi dan dapat diminimalkan dengan

menghindari penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi ginjal (kreatinin

serum 1,4 mg / dL atau lebih besar pada wanita dan 1,5 mg / dL atau lebih

besar pada pria), kegagalan jantung, kongestif, atau kondisi predisposisi

hipoksemia atau asidosis laktik yang melekat. Metformin harus dihentikan 2

sampai 3 hari sebelum radiografi IV penelitian pewarna dan ditahan sampai fungsi

ginjal normal telah didokumentasikan.

Metformin biasanya dimulai pada 500 mg dua kali sehari

dengan makanan terbesar dan meningkat sebesar 500 mg mingguan sampai

tujuan glikemik atau 2.000 mg / hari dicapai. Metformin 850 mg dapat dengan

dosis sekali sehari dan kemudian meningkat setiap 1 sampai 2 minggu sampai

maksimum 850 mg tiga kali sehari-hari (2550 mg / hari).

Metformin (Glucophage XR) dapat dimulai dengan 500 mg dengan makan

malam dan meningkat sebesar 500 mg mingguan ke maksimum dosis 2.000 mg /

hari. Pemberian dua sampai tiga kali sehari dapat membantu meminimalkan efek

samping GI dan memperbaiki kontrol glikemik. 750 mg tablet dapat digunakan 

mingguan dengan dosis maksimum 2.250 mg / hari. (Dipiro, 2009)

Thiazolidindion (Glitazones)

Bahan ini mengaktifkan PPAR-γ, faktor transkripsi nuklir penting dalam

diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak. PPAR-γ agonis

meningkatkan sensitivitas insulin pada otot, hati, dan jaringan lemak secara tidak

langsung. insulin harus ada dalam jumlah yang signifikan agar efek ini bisa

muncul.

Ketika diberikan untuk sekitar 6 bulan, pioglitazone dan

rosiglitazone mengurangi Nilai A1C sekitar 1,5% dan tingkat FPG  sekitar 60

sampai 70mg / dL pada dosis maksimal. Maksimal glikemik menurunkan

efek mungkin tidak terlihat sampai 3 sampai 4 bulan terapi.

32

Page 34: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Pioglitazone menurunkan plasma trigliserida  sebesar 10% sampai 20%,

sedangkan rosiglitazone cenderung tidak berpengaruh. Pioglitazone tidak

menyebabkan  peningkatan  kolesterol LDL secara signifikan

sedangkan kolesterol LDL dapat meningkat sebesar 5% sampai 15% dengan

rosiglitazone.

Retensi cairan dapat terjadi, mungkin sebagai akibat vasodilatasi perifer

dan / atau sensitisasi insulin meningkat dengan peningkatan yang dihasilkan

natrium dan retensi air di ginjal. Sebuah pengenceran dapat mengakibatkan

anemia, yang tidak dilakukan pengobatan. Edema dilaporkan dalam 4%sampai

5% dari pasien ketika glitazones digunakan sendiri atau dengan obat diabetes oral

lainnya. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan insulin, kejadian edema

adalah sekitar 15%.Glitazones dikontraindikasikan pada pasien dengan New York

Heart Association Kelas III dan IV gagal jantung dan harus digunakan

dengan hati-hati pada pasien dengan Kelas I atau II gagal jantung atau

penyakit jantung lain yang mendasari.

Berat badan terkait dengan dosis , dan peningkatan 1,5 sampai 4 kg tidak

jarang. Jarang, keuntungan yang cepat dari sejumlah besar berat mungkin

memerlukan penghentian terapi. Berat badan positif memprediksi pengurangan

A1C lebih besar tetapi harus seimbang dengan dampak negatif jangka panjang

dari berat badan.

Beberapa laporan kasus hepatotoksisitas dengan pioglitazone atau

rosiglitazone telah dilaporkan, namun peningkatan alanine aminotransferase

(ALT) secara konsisten diamati pada penghentian obat. Obat tidak harus

dimulai jika baseline ALT melebihi 2,5 kali batas atas normal. Obat-obatan harus

dihentikan jika ALT lebih dari 3 kali batas atas normal.

Rosiglitazone telah dikaitkan dengan peningkatan risiko iskemik miokard 

seperti angina atau infark miokard pada beberapa penelitian. Pioglitazone (Actos)

adalah dimulai pada 15 mg sekali sehari.Dosis maksimum adalah 45 mg / hari.

Rosiglitazone (Avandia) dimulai dengan 2 sampai 4 mg sekali sehari. para

dosis maksimum adalah 8 mg / hari. Dosis 4 mg dua kali seharidapat

33

Page 35: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

mengurangi A1C oleh 0,2% sampai 0,3% lebih dari dosis 8 mg diminum sekali

sehari.

Penghambat α-glukosidase

Bahan ini mencegah kerusakan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

usus kecil, sehingga memperpanjang penyerapan karbohidrat. Efeknya adalah

pengurangan glukosa postprandial konsentrasi (40 sampai 50 mg / dL),

sedangkan kadar glukosa puasa yang relative berubah (pengurangan sekitar

10%). Efikasi pada kontrol glikemik adalah sederhana, dengan penurunan rata-

rata 0,3% A1C menjadi 1%. Pasien yang cocok dengan obat ini adalah yang dekat

dengan target A1C  hampir normal FPG tetapi tingkat postprandial tinggi.

Efek samping yang paling umum adalah  perut kembung,  kembung,

ketidaknyamanan perut, dan diare. Hipoglikemia terjadi bila digunakan dalam

kombinasi dengan agen hipoglikemik (sulfonilurea atau insulin), glukosa oral atau

parenteral (dekstrosa) atau glukagon harus diberikan karena obat akan

menghambat kerusakan dan penyerapan lebih molekul gula kompleks (misalnya,

sukrosa).

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) dengan dosis yang sama. terapi

dimulai dengan dosis yang sangat rendah (25 mg dengan satu kali

makan sehari) dan meningkat secara bertahap (lebih dari beberapa bulan) sampai

maksimal 50 mg tiga kali harian untuk pasien dengan berat 60 kg atau lebih, atau

100 mg tiga kali sehari selamapasien di atas 60 kg. Obat-obatan harus

dikonsumsi dengan gigitan pertamapada saat makan sehingga obat ini hadir

untuk menghambat aktivitas enzim(Dipiro, 2009)

Penghambat dipeptidyl peptidase-IV

Penghambat Dipeptidyl peptidase-IV memperpanjang waktu paruh dari

endogen diproduksi glucagon seperti peptide-1. Agen ini mengurangi sebagian

glukagon postprandially yang tinggi dan merangsang glukosa dependent sekresi

insulin. Penurunan rata-rata di A1C adalah sekitar 0,7% sampai 1% pada

dosis 100 mg / hari.

34

Page 36: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Obat-obatan ditoleransi dengan baik, berat netral, dan tidak

menyebabkan efek samping GI. Efek samping hipoglikemia ringan tampaknya 

hanya signifikan, tetapi jangka panjang data keamanan terbatas.

Sitagliptin (Januvia) biasanya dosis pada 100 mg oral sekali sehari. Pada

pasien dengan gangguan ginjal, dosis harian harus dikurangi sampai 50

mg (kreatinin pembukaan 30-50 mL / menit) atau 25 mg  (bersihan

kreatinin <30mL / menit). (Dipiro, 2009)

C. FARMAKOTERAPI DM TIPE I

• Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin, tapi tipe dan cara pemberian

berbeda tergantung dari pasien dan dokter.

• Stratergi terapi harus diusahakan untuk mencocokkan intake karbohidrat dengan

proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan olahraga. Perubahan pola

makan seharusnya dapat memungkinkan pasien hidup senormal mungkin.

• Berikut adalah gambaran hubungan antara konsentrasi glukosa dan sekresi

insulin selama satu hari dan bagaimana variasi insulin dapat diberikan.

35

Page 37: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

• Waktu onset insulin, puncak dan durasi efek harus sesuai pola dan jadwal

olahraga untuk mencapai kadar gula darah mendekati normal setiap hari

36

Page 38: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

• Sebuah regimen 2 injeksi dalam sehari yang dapat mendekati sekresi insulin

secara fisiologi adalah injeksi terpisah yang merupakan campuran dari NPH

insulin dosis pagi dan insulin regular sebelum sarapan dan kemudian sebelum

makan malam. Diasumsikan NPH insulin menyediakan basal insulin untuk hari

12 dan mencakup makan tengah hari, insulin regular sebelum sarapan. NPH

insulin malam memberikan basal insulin untuk sisa hari, dan insulin regular

malam mencakup makan malam. Pasien dapat memulai dari 0,6 unit / kg / hari

dengan 2/3 diberikan pada pagi hari dan 1/3 di malam hari. Insulin aksi

langsung (misalnya NPH) mendapat bagian 2/3 bagian dosis pagi dan ½ bagian

dosis malam. Akan tetapi sebagian besar pasien tidak dapat diterka dengan baik

jadwal dan waktu makan untuk memungkinkan pengaturan ketat glukosa

dengan pendekatan ini. Jika glukosa puasa pagi terlalu tinggi, dosis NPH

malam pada waktu tidur (sekitar totalnya injeksi / hari). Hal ini dapat

menyediakan intensifikasi terapi yang cukup untuk beberapa pasien.

• Konsep injeksi basal bolus merupakan usaha untuk meniru fisiologi insulin

normal dengan memberikan insulin aksi sedang/lama sebagai komponen basal

dan insulin aksi cepat sebagai porsi bolus. Tapi intensif dengan pendekatan ini

direkomendasikan untuk orang dewasa pada waktu diagnosis untuk

mendapatkan kontrol gula darah dari awal terapi. Karena anak-anaka dan

remaja secara relative terlindungi dari komplikasi mikrovaskular dan harus

diberikan regimen yang dapat diberikan untuk mereka, terapi yang lebih tidak

intensif ( 2 injeksi dari insulin dicampur sebelumnya) cukup beralasan hingga

pubertas.

• Komponen basal insulin dapat disediakan dengan NPH / detemir 1 tau 2 kali

sehari atau insulin glagine 1 kali sehari. Kebanyakan pasien diabetes tipe I

membutuhkan 2 injeksi semua insulin kecuali insulin glargine. Semua insulin

kecuali insulin glargine memiliki beberapa efek puncak yang harus

dipertimbangkan dalam rencana dan aktivitas. Insulin glargine atau insulin

detemer dapat dimungkinkan sebagai suplemen insulin basal untuk sebagian

besar pasien.

37

Page 39: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

• Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dan insulin regular, insulin

lispro, insulin aspart, atau insulin glulisin. Onset cepat dan durasi singkat dari

analog insulin aksi cepat lebih mendekati fisiologi normal dibandingkan insulin

regular, memungkinkan pasien untuk memvariasikan jumlah insulin yang

diinjeksikan berdasarkan kadar gula darah sebelum makan yang dimonitor

sendiri, tingkat kegiatan selanjutnya, dan antisipasi asupan karbohidrat.

Sebagian besar pasien telah diresepkan dosis dan insulin sebelum makan yang

divariasikan sebelum makan yang divariasikan berdasarkan sebuah algoritma

insulin. Perhitungan karbohidrat adalah alat yang efektif utnuk memperkirakan

jumlah insulin yang akan diinjeksikan sebelum makan.

• Sebagai contoh, pasien dapat memulai pada dosis 0,6 unit / kg / hari, dengan

insulin basal 50 % dari dosis total dan 20 % insulin prandial dari dosis total

sebelum sarapan, 15 % sebelum makan siang, dan 15 % sebelum makan

malam. Sebagian besar pasien membutuhkan dosis total harian antara 0,5 – 1

unit / kg / hari.

• Infus pompa insulin terus menerus secara sub kutan (umumnya menggunakan

insulin lispro / aspar untuk mengurangi agregasi) adalah bentuk yang paling

maju dari pemberian insulin basal-bolus, konsisten dengan perubahan

kebutuhan insulin sepanjang hari. Pada pasien tertentu, infuse insulin sub kutan

secara terus menerus memungkinkan pengaturan gula darah yang baik. Akan

tetapi, membutuhkan perhatian yang lebih besar untuk detail dan frekuensi dari

SMBG (self monitory blood glucose) lebih dari 4 kali dalam sehari.

• Semua yang mendapat insulin sebaiknya mendapat pendidikan mengenai

insulin dala pengenalan dan terapi hipoglikemi. (Dipiro, 2009, hal. 220 - 222)

D. FARMAKOTERAPI DM TIPE 2

38

Page 40: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

• Pasien simptomatis dapat membutuhkan insulin utnuk terapi insial atau

kombinasi terapi oral untuk menurunkan tokisisitas glukosa (yang mungkin

dapat menurunkan sekresi insulin β dan memperburuk resistensi insulin)

• Pasien dengan HbA1C sekitar 7 % kurang bisanya diterapi dengan perubahan

pengukuran pola hidup dengan atau tanpa sensitasi insulin. Pasien dengan

HbA1C 37% terapi dan < 8% awalnya terapi dengan obat oral tunggal.

Penyakit dengan nilai awal A1C yang lebih tinggi mungkin bisa mendapat

keuntungan dengan agen oral / insulin. Sebagian besar pasien dengan HbA1C >

9% hingga 10% membutuhkan 2 atau lebih agen untuk mencapai target gula

darah.

• Penyakit obesitas ( > 120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi bisa memulai

terapi dengan metformin , dititrasi hingga 2000 mg / hari. tiazolidindion

(rosiglitazone, pioglitazone) dapat digunakan pada pasien yang intoleransi atau

memiliki kontraindikasi dengan metformin.

• Pasien yang beratnya dikatakan normal dapat diterapi dengan insulin

secretagogus

• Kegagalan terapi awal membutuhkan terapi tambahan dengan obat dari kelas

yang berbeda. Penggantian obat dari kelas yang berbeda dilakukan jika terjadi

39

Page 41: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

intoleransi. Metformin dan insulin secretagogues sering menjadi terapi first line

dan second line.

• Terapi kombinasi untuk permulaan dipertimbangkan untuk pasien dengan

HbA1C > 9% - 10% dan tersedia beberapa produk oral.

• Jika pasien mendapat kontrol yang cukup dengan 2 obat dapat

mempertimbangkan penambahan kelas ke 3 (misalnya glitazone, exenatide,

sebuah inhibitor dipeptidyl peptidase – IV atau insulin basal). Terapi

dilaksanakan berdasarkan HbA1C, kadar gula puasa, biaya dan keuntungan

tambahan (misalnya penurunan berat badan) dan menghindari efek samping.

• Pada akhirnya semua pasien menjadi insulinopenic dan membutuhkan terapi

insulin. Pasien sering mengalami transisi insulin dengan menggunakan injeksi

pada waktu tidur dari insulin aksi menengah atau aksi lama dengan agen oral

yang digunakan terutama untuk mengontrol kadar gula darah di siang hari.

Menghasilkan berkurangnya hiperinsulinemia saat siang hari dan lebih sedikit

penambahan berat badan dibandingkan strategi insulin yang lain. Insulin

sensitisizer umumnya digunakan bersama insulin karena kebanyakn pasien

mengalami resistensi insulin.

• Kitika kombinasi insulin waktu tidur dan pengobatan oral di siang hari gagal,

sebuah regimen multiple daily dose insulin dan sensitisizer dapat dicoba

• Karena variasi resistensi insulin, dosis insulin memiliki range 0,7 – 2,5 unit / kg /

hari atau lebih

(Dipiro, 2009, hal. 222-224)

E. TERAPI KOMPLIKASI

► Retinopati

• Pasien yang diketahui mengalami retinopati sebaiknya diperiksa oleh ahli mata

setiap 6-12 bulan

• Retinipati yang pernah terjadi dapat dikembalikan ke keadaan semula dengan

peningkatan kendali kadar gula darah. Penyakit yang lebih berat tidak akan

menurun dengan peningkatan kontrol dan mungkin memburuk dengan

perbaikan kadar gula darah jangka pendek.

40

Page 42: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

• Perawatan laser photocoagulation telah diketahui dpaat meningkatkan

ketahanan penglihatan pada penyakit diabetes

► Neuropati

• Neuropati perifer adalah komplikasi yang paling umum dialami pasien DM tipe

II yang tidak dirawat di rumah sakit. Parethesias, rasa tebal, atau nyeri menjadi

cirri awal yang mungkin muncul. Kaki lebih sering mengalami dibandingkan

tangan. Peningkatan kendali kadar gula darah dapat meringankan beberapa

gejala. Terapi farmakologi merupakan terapi simtomatis dan empiris , termasuk

tricylic-antidepresan dosis rendah, antikonvulsan (misalnya gabapentin,

pregabalin, carbamazepin), duloxetin, venlofaksin, capsaicin topical dan

berbagai analgesic termasuk tramadol dan NSAID’s.

• Gastroparesis yang terjadi bisa parah dan melemahkan. Meningkatkan kontrol

gula darah, penghentian pengobatan yang memperlambat motilitas lambung,

dam menggunakan metoklopramid (lebih baik hanya dalam beberapa hari) atau

eritromisin dpaat membantu

• Pasien dengan hipotensi ortostatik mungkin membutuhkan mineralocorticoids

atau agonis adrenergic

• Diare yang disebabkan karena diabetes umumnya terjadi pada malam hari dan

member respon pada penggunaan antibiotic selama 10-14 hari, misalnya

doxicycline / metronidazole. Octreotide dapat digunakan pada kasus yang tidak

memberikan respon.

• Disfungsi ereksi umum terjadi, dan terapi inisial sebaiknya termasuk salah satu

terapi oral yang saat ini tersedia (misalnya sildenafil, vardenafil, tadalafil)

► Nefropati

• Kendali kadar gula darah dan tekanan darah adalah pencegahan nefropati yang

paling penting dan kendali tekanan darah adalah yang paling penting untuk

menghambat perkembangan nefropati yang sudah terjadi

• ACE inhibitor dan angiotensin reseptor blocker menunjukkan efikasi dalam

mencegah perkembangan penyakit ginjal pada pasien DM tipe 2. Sering

dibutuhkan diuretic pada tahap perkembangan volume dan direkomendasikan

sebagai terapi second line.

41

Page 43: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

► Peripheral Vascular Disease dan Ulcer Kaki

• Caludication dan luka kaki yang tidak sembuh umum terjadi pada DM tipe 2.

Berhenti merokok, koreksi dislipidemia dan terapi antiplatelet adalah strategi

terapi yang penting

• Pentixyfilline (Trental) atau cilostazol (pletal) berguna untuk pasien tertentu,

revaskularisasi nerhasil pada pasien tertentu

• Pembersihan local dan perawatan dan penggunaan alas kaki yang sesuai penting

pada wal terapi luka kaki. Terapi topical dapat memberikan keuntungan pada

luka yang lebih parah.

► Penyakit Jantung Koroner

• Intervensi berbagai faktor resiko (terapi dislipidemia dan THT , berhenti

merokok, terapi antiplatelet) mengurangi kejadian makrovaskuler

• The Nationale Cholesterol Education Program adult Treatment Panel III

Guidelines mengklasifikasi adanya DM sebagai faktor resiko penyakit , target

LDL < 100 mg / dL. Target LDL utnuk pasien yang memiliki resiko tinggi DM

< 70 mg /dL. Setelah target LDL tercapai (biasanya dengan statin), perlu

dipertimbangkan terapi trigliserida tinggi (≥200 mg/dL). Target non HDL

untuk pasien DM adalah < 130 mg / dL. Niasin / fibrat dapat ditambahkan

untuk mencapai target jika kadar trigliserida 201 – 499 mg / dL atau jika HDL

< 40 mg / dL.

• The American Diabetes Association dan The Nationale Kidney Foundation

menyarankan target tekanan darah < 130 / 80 mmHg pada pasien DM. ACE

inhibitor dan Angiotensin receptor blocker umumnya disarankan sebagai terapi

awal. Banyak apsien membutuhkan banyak obat, jadi diuretic, calcium canal

blocker, dan β- blocker berguna sebagai obat kedua dan ketiga.

(Dipiro, 2009)

42

Page 44: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

VII. Evaluasi Hasil Terapi

Pemantauan Rencana Perawatan Kefarmasian

Sebuah rencana perawatan komprehensif untuk pasien dengan DM akan

mengintegrasikan pertimbangan pada tujuan untuk mengoptimalkan kontrol

glukosa darah untuk mencegah, atau menangani komplikasi mikrovaskuler dan

makrovaskular. Dalam hal standar perawatan bagi penderita DM, seseorang dapat

meninjau dokumen yang dipublikasikan oleh American Diabetes Association

yang menjelaskan penilaian awal dan berkelanjutan untuk pasien DM. Untuk

pengukuran kualitas perawatan, seseorang dapat mengacu ke National Diabetes

Quality Improvement Alliance di website www.nationaldiabetesalliance.org, yang

kebanyakan anggotanya mencakup para pegawai negeri dan organisasi yang

peduli dengan langkah perawatan diabetes yang berkualitas(Dipiro,2009).

Langkah-langkah kinerja utama yaitu menilai kemampuan pemenuhan

standar perawatan dan mengakui pengobatan yang bertujuan untuk glikemia,

lipid, dan hipertensi, dan memberikan target untuk memonitor dan menyesuaikan

farmakoterapi seperti yang dibahas di atas. Sayangnya, saat ini publik melaporkan

pengukuran kualitas sering jatuh pada pedoman saat ini. Kontrol glikemik

(persentase pasien <9%) lipid (persentase pasien dengan kadar LDL <130 mg /

dL), dan hipertensi (persentase pasien dengan tekanan darah <140/90 mmHg)

ukuran kualitas tidak sama dengan tujuan yang direkomendasikan oleh American

Diabetes Association atau American College of Endocrinology / American

Association of Clinical Endocrinologists(Dipiro,2009).

Kontrol glikemik adalah yang terpenting dalam menangani DM tipe 1 atau

tipe 2, tapi mudah diidentifikasi dari diskusi di atas, itu membutuhkan penilaian

yang sering dan penyesuaian dalam diet, olahraga, dan terapi farmakologis.

Minimal, HbA1c harus diukur dua kali setahun pada pasien yang memenuhi

tujuan pengobatan pada rejimen terapeutik yang stabil. Penilaian triwulanan

direkomendasikan untuk mereka yang terapinya telah berubah atau yang tidak

memenuhi tujuan glikemik. Profil lipid Puasa harus diperoleh sebagai bagian dari

43

Page 45: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

penilaian awal dan selanjutnya pada setiap kunjungan berkelanjutan jika tidak

sesuai tujuan, setiap tahunnya jika stabil dan sesuai tujuan, atau setiap 2 tahun jika

profil lipid menunjukkan risiko rendah. Mendokumentasikan frekuensi reguler

pada foot exams (setiap kunjungan), penilaian albumin urin (setiap tahun), ujian

pelebaran ophthalmologic (Tahunan atau lebih sering dengan kelainan

teridentifikasi), dan kunjungan kantor untuk tindak lanjut juga penting. Penilaian

untuk administrasi vaksin pneumokokus, administrasi tahunan vaksin influenza,

dan penilaian rutin dan penanganan resiko kardiovaskular lainnya (misalnya,

merokok dan terapi antiplatelet) adalah komponen dari strategi pencegahan

pengobatan. Banyaknya penilaian untuk masing-masing kunjungan pasien

cenderung terfasilitasi lebih baik dengan memanfaatkan program komputer

integratif, kemajuan terstandar berbentuk catatan, atau flow sheets, yang

membantu dokter dalam mengidentifikasi apakah pasien telah memenuhi

standar perawatan pada frekuensi pemantauan dan pencapaian target terapi yang

ditetapkan(Dipiro,2009).

VIII. Contoh Kasus dan Solusi

Contoh Kasus

L.H., 45 tahun, overweight, wanita Meksiko-Amerika, tipe obesitas

sentral. Dia dirujuk ke klinik diabetes. L.H. tidak mengalami gejala polifagia atau

poliuria, namun akhir-akhir ini ia lebih haus daripada biasanya. Dia mengeluh

lesu dan sering tidur siang. Sejarah keluarganya : saudara perempuan, bibi, dan

neneknya menderita diabetes tipe 2; semua memiliki "masalah berat badan". Hasil

laboratorium menunjukkan bahwa kadar glukosa puasa 147 mg/dL (normal 70-

100); trigliserida plasma puasa 400 mg/dL (normal <150 mg/dL); dan HbA1c

sebesar 9,2% (normal, 4% -6% ). HbA1c of 9.2%. Parameter lainnya (termasuk the

complete blood count, elektrolit, LFT, dan tes fungsi ginjal) berada dalam batas

normal. LH dinyatakan menderita diabetes tipe 2(Kimble,2005).

44

Page 46: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

Solusi

Tujuan umum dari terapi untuk penderita diabetes, meliputi

menghilangkan gejala akut hiperglikemia, menghindari hipoglikemia, mengurangi

faktor risiko kardiovaskular, dan mencegah atau memperlambat perkembangan

dari kedua komplikasi diabetes, yaitu komplikasi mikrovaskuler dan

makrovaskuler.

Tujuan terapi penderita diabetes tipe 2 adalah untuk mengubah gaya hidup

yang dapat meminimalkan resistensi insulin dan resiko CVD.

Metformin digunakan sebagai first-choice agent untuk penderita diabetes

yang mengalami overweight, selama tidak terdapat kontraindikasi dalam

penggunaannya. Hal ini karena metformin menurunkan glukosa darah dengan

menurunkan produksi glukosa hepatik dan resistensi insulin (secara tidak

langsung) tanpa menyebabkan kenaikan berat badan atau hipoglikemia.

LH tidak memiliki kontraindikasi (disfungsi ginjal atau hati, penyakit

kardiorespirasi, penggunaan alkohol) dengan penggunaan metformin, yang bisa

mempengaruhi dia untuk efek samping yang paling signifikan. LH harus

menggunakan metformin 500 mg dua kali sehari dengan makanan(Kimble,2005)

45

Page 47: Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)

DAFTAR PUSTAKA

Atkinson, M.A., Bluestone, J.A., Eisenbarth, G.S., Hebrok, M., Herold, K.C.,

Accili, D., Pietropaolo, M., Arvan, P.R., Herrath, M.V., Markel, D.S., and

Rhodes, C.J., 2011, How Does Type 1 Diabetes Develop? The Notion of

Homicide or b-Cell Suicide Revisited, Diabetes, 60, 1370-1379.

Avicenna. 2009. Diabetes Mellitus (Gejala Klinis dan Komplikasi). Tersedia di: h

ttp://www.rajawana.com/artikel/kesehatan/368-diabetes-mellitus-gejala-k l

inis-dan-komplikasi.html [Diakses tanggal 12 September 2011].

Dipiro, J.T. R.L Tarbelt, G. C. Yee, G. R. Matzke, B. G. Wells, L. M. Posey. 2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. USA: The McGraw-Hill Companies. Hal: 1363.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey,

L.M., 2008, Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Seventh

Edition, 1205-1241, The McGraw-Hill Companies, Inc. New York, United

States of America.

Fikri. 2011. Diabetes Mellitus. Tersedia di: http://medicafarma.com/9346891/ 1

8 /03/2011/diabetes_mellitus.html [Diakses tanggal 12 September 2011].

Kimble, M.A.K. et al. Applied Therapeutics The Clinical Use of Drug. Nineth E d

ition. Lippincott Williams and Wilkins.

Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.A.P., dan

Kusnandar, 2009, ISO Farmakoterapi, 26, PT ISFI Penerbitan, Jakarta

Barat.

46