Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)
-
Upload
achmad-fauzi-al-amrie -
Category
Documents
-
view
174 -
download
6
description
Transcript of Manajemen Terapi Diabetes Melitus (fauzi Amrie)
MANAJEMEN TERAPI
DIABETES MELITUS
Oleh
Achmad Fauzi Al’ Amrie
260112120033
PROGRAM PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN
2011/2012
I. DEFINISI
Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau
penurunan sensitivitas insulin, atau keduanya dan menyebabkan komplikasi
kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Sukandar, dkk., 2009).
Sedangkan menurut Dipiro et el. (2008), Diabetes melitus adalah sekelompok
gangguan metabolisme lemak, karbohidrat, dan protein metabolisme yang hasil
dari cacat pada sekresi insulin, kerja insulin (sensitivitas), atau keduanya.
DM merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa berusia 20
sampai 74 tahun, dan kontributor utama perkembangan penyakit ginjal stadium
akhir. Hal ini juga menyumbang sekitar 82.000 lebih rendah amputasi ekstremitas
annually. Akhirnya, peristiwa kardiovaskular bertanggung jawab atas dua pertiga
dari kematian pada individu dengan DM tipe 2. Meskipun upaya untuk
mengontrol hiperglikemia dan gejala terkait penting, tantangan utama dalam
mengelola secara optimal pasien dengan DM ditargetkan untuk mengurangi atau
mencegah komplikasi, dan meningkatkan harapan hidup dan kualitas hidup.
Penelitian dan upaya pengembangan obat selama beberapa dekade terakhir telah
memberikan informasi yang berharga yang berlaku secara langsung untuk
meningkatkan hasil pada pasien dengan DM dan telah memperluas terapi
armamentarium. Selain itu, intervensi dalam upaya untuk mencegah penyakit di
populasi berisiko tinggi telah dilaporkan untuk DM tipe 1 dan 2 (Dipiro et el.
2008).
Dua klasifikasi utama dari DM adalah DM tipe 1 (kekurangan insulin) dan
DM tipe 2 (resistensi insulin dan defisiensi relatif dalam sekresi insulin).
Keduanya berbeda dalam presentasi klinis, onset, etiologi, dan perkembangan
penyakit. Keduanya terkait dengan komplikasi penyakit mikrovaskuler dan
makrovaskuler. Diagnosis diabetes dibuat dengan tiga kriteria: glukosa darah
puasa ≥ 126 mg/dL, glukosa darah pada 2 jam setelah makan 75 g glukosa pada
tes toleransi ≥ 200 mg/dL, atau kadar plasma glukosa kasual 200 mg/dL dengan
1
gejala diabetes, dengan hasil yang dikonfirmasi oleh salah satu dari tiga kriteria
pada hari yang terpisah (Dipiro et el. 2008). Sedangkan menurut Sukandar, dkk.
(2009) kriteria diagnosis diabetes melitus adalah kadar glukosa puasa ≥ 126
mg/dL atau pada 2 jam setelah makan ≥ 200 mg/dL atau HbA1c ≥ 8%. Jika kadar
glukosa 2 jam sebelum makan > 140 mg/dL tetapi lebih kecil dari 200 mg/dL
dinyatakan glukosa toleransi lemah.
Metformin harus dimasukkan dalam terapi untuk semua pasien DM tipe 2,
jika ditoleransi dan tidak kontraindikasi, karena hanya obat antihyperglycemic
oral terbukti mengurangi risiko dari total kematian, menurut Studi Diabetes
Prospektiv Inggris (UKPDS). Kontrol glikemik intensif sangat penting bagi
pengurangan komplikasi mikrovaskuler (neuropati, retinopati, dan nefropati)
sebagaimana dibuktikan oleh Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
pada DM tipe 1 dan UKPDS pada DM tipe 2. UKPDS juga melaporkan bahwa
mengontrol hipertensi pada pasien dengan diabetes tidak hanya akan mengurangi
risiko retinopati dan nefropati tetapi juga mengurangi risiko kardiovaskular.
Pengetahuan tentang pola makan pasien secara kuantitatif dan kualitatif, tingkat
aktivitas, farmakokinetik penyiapan insulin, dan farmakologi agen
antihyperglycemic oral dan injeksi penting untuk rencana perawatan dan
mengoptimalkan kontrol glukosa darah dan meminimalkan resiko untuk
hipoglikemia dan efek samping lainnya dari terapi farmakologis yang dilakukan
sendiri (Dipiro et el. 2008).
DM tipe 1 membutuhkan pengobatan terapi insulin. Saat ini, basal terapi
insulin bolus atau terapi pompa pada individu termotivasi sering mengarah ke
hasil glikemik sukses. Terapi basal-bolus termasuk insulin basal untuk mengontrol
puasa dan postabsortif, dan insulin bolus yang beraksi cepat untuk cakupan
makan. Penambahan pramlintide pada pasien dengan glikemia postprandial tidak
terkontrol atau tidak menentu dapat dibenarkan, jika pasien bersedia untuk
menyuntikkan beberapakali tambahan sebelum makan (Dipiro et el. 2008).
Pengobatan DM tipe 2 sering memerlukan penggunaan beberapa terapi agen
antihyperglycemics (terapi kombinasi), termasuk oral dan/atau disuntikkan dan
insulin untuk mendapatkan tujuan glikemik. Manajemen faktor risiko penyakit
2
kardiovaskular dalam DM tipe 2 yang agresif diperlukan untuk mengurangi risiko
peristiwa kardiovaskular yang merugikan atau kematian. Penghentian merokok,
penggunaan terapi antiplatelet sebagai strategi pencegahan primer, manajemen
dislipidemia yang agresif minimal menuju tujuan low-density lipoprotein-
kolesterol (LDLC) di <100 mg/dL dan strategi pencegahan sekunder untuk
meningkatkan high density lipoprotein-kolesterol (HDLC) untuk ≥ 40 mg/dL, dan
pengobatan hipertensi (sering membutuhkan beberapa obat) minimal untuk
mencapai tekanan darah <130/80 mmHg sangat penting (Dipiro et el. 2008).
Strategi pencegahan untuk DM tipe 1 telah gagal. Strategi untuk pencegahan
DM tipe 2 ditetapkan. Perubahan gaya hidup, pembatasan diet lemak, latihan
aerobik selama 30 menit lima kali seminggu, dan penurunan berat badan, bentuk
tulang punggung sukses dilakukan sebagai upaya pencegahan. Saat ini tidak ada
obat yang disetujui FDA untuk pencegahan diabetes, meskipun beberapa,
termasuk metformin dan rosiglitazone, memiliki bukti potensi memperlambat
onset dari diabetes (Dipiro et el. 2008).
Pasien berpendidikan dan memiliki kemampuan untuk melakukan perawatan
diri dan kepatuhan gaya hidup terapi dan intervensi farmakologis sangat penting
untuk hasil yang sukses. Multidisiplin tim profesional kesehatan termasuk dokter
(perawatan primer, ahli endokrin, dokter mata, dan ahli bedah vaskular),
podiatrists, ahli gizi, perawat, apoteker, pekerja sosial, spesialis kesehatan
perilaku, dan pendidik diabetes bersertifikat diperlukan untuk mengoptimalkan
hasil-hasil pada orang dengan diabetes melitus (Dipiro et el. 2008).
A. Klasifikasi Diabetes
Diabetes adalah gangguan metabolisme yang ditandai oleh perlawanan
terhadap aksi dari insulin, sekresi insulin tidak cukup, atau keduanya. Manifestasi
klinis dari gangguan ini adalah hiperglikemia. Sebagian besar pasien diabetes
diklasifikasikan ke dalam salah satu dari dua kategori luas: diabetes tipe 1
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut, atau diabetes tipe 2 didefinisikan
dengan adanya resistensi insulin dengan kompensasi peningkatan sekresi insulin
yang memadai. Wanita yang diabetes karena stres kehamilan diklasifikasikan
3
sebagai diabetes gestasional. Diabetes jarang disebabkan oleh infeksi, obat-
obatan, endocrinopathies, kerusakan pankreas, dan cacat genetik yang dikenal
diklasifikasikan secara terpisah (Tabel 1) (Dipiro et el. 2008).
Tabel 1. Klasifikasi etiologi diabetes melitus
1. Diabetes Tipe 1
Bentuk diabetes yang merupakan hasil dari kerusakan autoimun sel ß di
pankreas. Penanda kerusakan imun sel ß diperlihatkan pada saat diagnosis dalam
90% individu dan termasuk antibodi sel islet, antibodi terhadap dekarboksilase
asam glutamat, dan antibodi terhadap insulin. Meskipun bentuk diabetes ini
biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi dapat juga terjadi pada segala
umur. Individu muda biasanya memiliki tingkat kecepatan perusakan sel ß tinggi
dan diperlihatkan dengan adanya ketoasidosis, sedangkan orang dewasa sering
mempertahankan sekresi insulin yang cukup untuk mencegah ketoasidosis selama
bertahun-tahun, yang sering disebut sebagai LADA (Dipiro et el. 2008).
4
2. Type 2 Diabetes
Bentuk diabetes ditandai dengan resistensi insulin dan relatif kurangnya
sekresi insulin, insulin semakin rendah sekresinya dari waktu ke waktu.
Kebanyakan individu dengan diabetes tipe 2 menunjukkan obesitas perut, yang
dengan sendirinya menyebabkan resistensi insulin. Selain itu, hipertensi,
dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan rendah HDL-kolesterol tingkat), dan
peningkatan level inhibitor activator plasminogen tipe 1 (PAI-1) sering terlihat
dalam penderita ini. Clustering dari kelainan ini disebut sebagai sindrom resistensi
insulin atau sindrom metabolik. Karena kelainan ini, pasien dengan diabetes tipe 2
akan meningkatkan risiko berkembangnya komplikasi makrovaskular. Diabetes
tipe 2 memiliki kecenderungan genetik yang kuat dan lebih umum di semua
kelompok etnis lain selain orang-orang keturunan Eropa (Dipiro et el. 2008).
3. Diabetes Melitus Gestational (DMG)
DMG didefinisikan sebagai intoleransi glukosa yang pertama diakui selama
kehamilan. Gestational diabetes mempersulit sekitar 7% dari semua kehamilan.
Deteksi klinis adalah penting, sebagai terapi akan mengurangi morbiditas dan
mortalitas perinatal (Dipiro et el. 2008).
4. Tipe Spesifik Lain dari Diabetes
Cacat Genetik MODY ditandai dengan terganggu sekresi insulin dengan
resistensi minimal atau tidak ada. Pasien biasanya memperlihatkan hiperglikemia
ringan pada usia dini. Penyakit ini diwariskan dalam pola dominan autosom
dengan setidaknya enam lokus yang berbeda diidentifikasi sampai saat ini.
Ketidakmampuan genetik untuk mengkonversi proinsulin menjadi insulin
menghasilkan hiperglikemia ringan dan diwariskan dalam pola dominan autosom.
Demikian pula, produksi molekul insulin mutan telah diidentifikasi dalam
beberapa keluarga dan hasilnya intoleransi glukosa ringan (Dipiro et el. 2008).
Beberapa mutasi genetik telah dijelaskan dalam reseptor insulin dan
berhubungan dengan resistensi insulin. Resistensi insulin Tipe A mengacu pada
sindrom klinis acanthosis nigricans, virilisasi pada wanita, ovarium polikistik, dan
hiperinsulinemia. Sebaliknya, resistensi insulin tipe B ini disebabkan oleh
autoantibodi ke reseptor insulin. Leprechaunism adalah sindrom anak dengan
5
spesifik fitur wajah dan resistensi insulin yang parah karena cacat pada gen
reseptor insulin. Lipoatrophic diabetes mungkin hasil dari cacat postreceptor
dalam signaling insulin (Dipiro et el. 2008).
II. Patofisiologi
A. Diabetes Melitus Tipe 1
DM tipe 1 (IDDM) terjadi pada 10% dari semua kasus diabetes. Secara
umum, DM tipe ini berkembang pada anak-anak atau pada awal masa dewasa
yang disebabkan oleh kerusakan sel ß pankreas akibat autoimun, sehingga terjadi
defisiensi insulin absolut (Sukandar, dkk., 2009). Hal yang paling sering terjadi
adalah hasil mediasi penghancuran kekebalan sel β pankreas, namun tidak
diketahui dalam jangka waktu yang lama atau proses idiopatik yang dapat
berkontribusi. Apa yang terjadi adalah empat fitur utama: (1) praklinis jangka
panjang yang ditandai oleh adanya penanda kekebalan tubuh ketika penghancuran
sel β diperkirakan terjadi; (2) hiperglikemia ketika 80% sampai 90% dari sel β
dihancurkan; (3) transien remisi (yang disebut fase bulan madu), dan (4)
ditetapkan penyakit dengan risiko yang terkait untuk komplikasi dan kematian.
Tidak diketahui adalah apakah ada satu atau lebih faktor pendorong (misalnya,
susu sapi, atau virus, paparan lingkungan diet, atau lainnya) yang memulai proses
autoimun (Gambar 1) (Dipiro et el. 2008).
Proses autoimun ini dimediasi oleh makrofag dan limfosit T dengan
autoantibodi yang beredar ke berbagai antigen sel β. Antibodi yang paling sering
terdeteksi terkait dengan DM tipe 1 adalah antibodi sel islet. Tes untuk antibodi
sel islet, bagaimanapun, sulit untuk membakukan di laboratorium. Antibodi lain
yang beredar yang lebih mudah diukur meliputi autoantibodi insulin, antibodi
yang diarahkan terhadap dekarboksilase asam glutamat, antibodi insulin terhadap
fosfatase tirosin islet, dan beberapa lainnya. Lebih dari 90% dari orang yang baru
didiagnosis dengan DM tipe 1 memiliki satu atau lain dari antibodi. Tahap
praklinis autoimun sel β mendahului diagnosis DM tipe 1 hingga 9 sampai 13
tahun. Autoimunitas dapat mengirim di beberapa orang yang mungkin kurang-
rentan, atau dapat berkembang menjadi kegagalan sel β pada orang lain. Antibodi
6
ini umumnya dianggap penanda penyakit daripada kehancuran mediator β-sel.
Mereka telah digunakan untuk mengidentifikasi individu yang berisiko untuk DM
tipe 1 dalam mengevaluasi strategi pencegahan penyakit. Gangguan autoimun
nonpancreatic lain yang terkait dengan DM tipe 1, yang paling sering adalah
Tiroiditis Hashimoto, namun sejauh mana keterlibatan organ dapat berkisar dari
tidak ada organ yang rusak sampai kerusakan polyglandular (Dipiro et el. 2008).
Ada hubungan genetik yang kuat dengan gen DQA dan B, dan antigen
leukosit manusia tertentu (HLAs) dapat menjadi predisposisi (DR3 dan DR4) atau
pelindung (DRB1*04008-DQB1*0302 dan DRB1*0411-DQB1*0302) pada
kromosom 6. Daerah calon gen lain telah telah diidentifikasi pada beberapa
kromosom lainnya juga. Karena Studi kembar tidak menunjukkan konkordansi
100%, faktor lingkungan seperti agen infeksius, bahan kimia, dan agen makanan
cenderung mengkontribusi faktor-faktor dalam ekspresi penyakit (Dipiro et el.
2008).
Gambar 1. Skema terjadinya dari sel β yang cacat dalam diabetes melitus tipe
1. (Dari Pengelolaan ADA Medis Diabetes tipe 1, 3rd ed. American
Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.)
Penghancuran fungsi sel β pankreas menyebabkan hiperglikemia karena
adanya defisiensi absolut dari kedua insulin dan amylin (Dipiro et el. 2008).
Hiperglikemia terjadi bila 80%-90% dari sel ß rusak. Insulin menurunkan kadar
7
glukosa darah dengan berbagai mekanisme termasuk: stimulasi serapan glukosa
jaringan, penekanan produksi glukosa oleh hati, dan penekanan pelepasan asam
lemak bebas dari sel lemak. Penekanan asam lemak bebas memainkan peran
penting dalam homeostasis glukosa. Peningkatan kadar asam lemak bebas
menghambat penyerapan glukosa oleh otot dan merangsang glukoneogenesis
hepatik. Amylin, hormon peptida glucoregulatory disekresi bersama dengan
insulin, memainkan peran dalam menurunkan glukosa darah dengan
memperlambat pengosongan lambung, menekan output glukagon dari sel α
pankreas, dan meningkatkan rasa kenyang. Pada DM tipe 1 produksi amylin,
disebabkan oleh penghancuran sel β, adalah sangat rendah. Penyakit DM dapat
menjadi penyakit menahun dengan resiko komplikasi dan kematian. Faktor-faktor
yang menyebabkan terjadinya autoimun tidak diketahui, tetapi proses itu
diperantarai oleh makrofag dan limfosit T dengan autoantibodi yang bersirkulasi
ke berbagai antigen sel ß (misalnya antibodi sel islet, antibodi insulin) (Sukandar,
dkk., 2009).
Pada artikel Bottazzo terdapat pendapat tentang sebuah skenario dimana teori
diabetes tipe 1 diajukan, yang akan dimulai dengan suatu serangan lingkungan
yang menyebabkan sakit yang dihasilkan dalam pelepasan autoantigens sel ß
(Gambar 2). Selanjutnya, yang dianggap self-antigen dimakan oleh makrofag,
diperlihatkan oleh molekul kompleks histocompatibilitas mayor (MHC) kelas II
(yaitu, HLA-DR), menyebabkan aktivasi sel T pembantu, yang pada gilirannya
akan mengaktifkan B-sel untuk memproduksi antibodi (misalnya, autoantibodi
sitoplasma sel islet memperbaiki dan melengkapi-autoantibodi) serta
mengaktifkan sel-sel pembunuh dan sel T sitotoksik. Menariknya, Bottazzo juga
mencatat peran potensial untuk "Penekan T-limfosit" (yaitu, sebuah pelopor dari
peraturan-sel T sekarang ini), tetapi meninggalkannya keluar dari persamaan
karena definisi sakit mereka pada saat menulis (Atkinson et al., 2011).
8
Gambar 2. Bottazzo "Tampilan 5." Diagram yang menunjukkan langkah-langkah
hipotetis yang menyebabkan aktivasi dari sistem kekebalan tubuh
terhadap sel-ß.
A: Pemicu kejadian: 1) Serangan lingkungan. 2) Pelepasan autoantigens
dari sel-ß 3) Proses makrofag mereka di permukaan membran. Molekul
D/DR mendatangi autoantigens islet ke sel T pembantu. 4) Aktivasi sel
T pembantu.
B: Penutupan siklus: 1) Aktivasi sel ß ke sel T pembantu. 2) Produksi
antibodi sel islet, diikuti oleh antibodi bergantung komplemen (C) dan
pembunuh sel memperantarai sitotoksisitas. 3) Aktivasi sel T sitotoksik.
Diadaptasi (prosa langsung) dari Bottazzo (Atkinson et al., 2011).
9
B. Diabetes Melitus Tipe 2
DM tipe 2 (NIDDM) terjadi pada 90% dari semua kasus diabetes dan
biasanya ditandai dengan resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif. Resistensi
insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak bebas,
peningkatan produksi gula hepatik, dan penurunan pengambilan glukosa pada oto
skelet. Disfungsi sel ß mengakibatkan gangguan pada pengontrolan glukosa
darah. DM tipe 2 lebih disebabkan karena gaya hidup penderita diabetes
(kelebihan kalori, kurangnya olahraga, dan obesitas) dibanding pengaruh genetik
(Sukandar, dkk., 2009).
Diabetes yang disebabkan oleh faktor lain (1-2% dari semua kasus diabetes)
termasuk gangguan endokrin (misalnya akromegali, sindrom Cushing), diabetes
melitus gestational (DMG), penyakit pankreas eksokrin (pankreatitis), dan karena
obat (glukokortikoid, pentamidin, niasin, dan α-interferon) (Sukandar, dkk.,
2009).
Gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa tidak terjadi pada
pasien dengan kadar glukosa plasma lebih tinggi dari normal tetapi tidak termasuk
dalam DM. Gangguan ini merupakan faktor resiko untuk berkembang menjadi
penyakit DM dan kardiovaskular yang berhubungan dengan sindrom resistensi
insulin. Komplikasi mikrovaskular berupa retinopati, neuropati, dan nefropati
sedangkan komplikasi makrovaskular berupa penyakit jantung koroner, stroke,
dan penyakit vaskular periferal (Sukandar, dkk., 2009).
1. Aksi Insulin yang Normal
Dalam keadaan puasa 75% dari total pembuangan glukosa tubuh berlangsung
di jaringan non-insulin-dependent: otak dan jaringan splanknikus (jaringan hati
dan gastrointestinal [GI]). Pada kenyataannya, ambilan glukosa otak terjadi pada
tingkat yang sama selama makan dan periode puasa dan tidak berubah pada
diabetes tipe 2.
Sisa 25% dari metabolisme glukosa terjadi di otot, yang tergantung pada
insulin. Dalam keadaan puasa sekitar 85% produksi glukosa berasal dari hati, dan
sisanya diproduksi oleh ginjal. Glukagon yang diproduksi oleh sel α pankreas,
disekresikan dalam keadaan puasa untuk menentang tindakan insulin dan
10
merangsang produksi glukosa hepatik. Jadi, glukagon mencegah hipoglikemia
atau mengembalikan normoglycemia jika hipoglikemia telah terjadi. Dalam
keadaan makan, konsumsi karbohidrat meningkatkan konsentrasi glukosa plasma
dan merangsang pelepasan insulin dari sel β pankreas. Akibat hiperinsulinemia (1)
penekanan produksi glukosa hati dan (2) merangsang pengambilan glukosa oleh
jaringan perifer. Sebagian besar (~80%-85%) dari glukosa yang diambil oleh
jaringan perifer dibuang di otot, dengan hanya sejumlah kecil (~4%-5%) yang
dimetabolisme oleh sel lemak. Dalam keadaan makan, glukagon ditekan.
Meskipun jaringan lemak bertanggung jawab untuk sejumlah kecil dari total
pembuangan glukosa tubuh, memainkan peran yang sangat penting dalam
pemeliharaan homeostasis glukosa tubuh total. Kenaikan kecil konsentrasi insulin
dalam plasma mendesak efek antilipolytic kuat, mengarah ke tanda penurunan
tingkat asam lemak bebas plasma (FFA). Penurunan konsentrasi FFA plasma
menghasilkan peningkatan penyerapan glukosa pada otot dan mengurangi
produksi glukosa di hati. Dengan demikian penurunan konsentrasi plasma FFA
menurunkan glukosa plasma dengan kedua penurunan produksi dan meningkatkan
penyerapan dalam otot.
Individu dengan diabetes tipe 2 ditandai oleh (1) cacat pada sekresi insulin,
dan (2) resistensi insulin yang melibatkan otot, hati, dan adipocyte tersebut.
Resistensi insulin terlihat bahkan pada individu diabetes tipe 2 yang kurus
(Gambar 3) (Dipiro et el. 2008).
11
Gambar 3. Pembuangan glukosa seluruh tubuh, ukuran resistansi insulin,
berkurang 40% sampai 50% pada individu obesitas nondiabetes dan
diabetes tipe 2 pada individu kurus. Individu obesitas diabetes sedikit
lebih tahan dari pasien diabetes kurus. (T2DM, diabetes melitus tipe 2.)
(Dipiro, et al., 2008)
2. Gangguan Sekresi Insulin
Pankreas pada orang dengan fungsi sel β normal mampu menyesuaikan
sekresi insulin untuk menjaga toleransi glukosa normal. Jadi pada individu
nondiabetes, insulin meningkat sebanding dengan tingkat keparahan resistensi
insulin, dan toleransi glukosa tetap normal. Gangguan sekresi insulin adalah
seragam pada temuan pasien diabetes tipe 2 dan evolusi disfungsi sel β telah baik
ditandai di populasi beragam etnis.
DeFronzo dan rekannya mengukur konsentrasi insulin plasma puasa dan
OGTTs dilakukan di 77 pasien diabetes tipe 2 dengan berat badan normal dan
lebih dari 100 subjek kurus dengan toleransi glukosa normal atau terjadi
gangguan (Gambar 4). Hubungan antara konsentrasi FPG dan konsentrasi insulin
plasma puasa menyerupai tapal kuda atau U terbalik. Ketika konsentrasi FPG
meningkat 80-140 mg/dL, konsentrasi insulin plasma puasa meningkat secara
progresif, memuncak pada nilai 2-2,5 kali lipat lebih besar daripada kelompok
kontrol dengan berat badan normal nondiabetes. Ketika konsentrasi FPG melebihi
140mg/dL, sel β tidak mampu mempertahankan peningkatan sekresi insulin, dan
konsentrasi insulin puasa menurun drastis. Penurunan insulin puasa menyebabkan
peningkatan produksi glukosa hepatik semalam, yang mengakibatkan konsentrasi
FPG yang tinggi.
12
Gambar 4. Hubungan antara insulin plasma puasa dan glukosa plasma puasa di
177 individu dengan berat badan normal. Insulin plasma dan glukosa
plasma meningkat bersama-sama sampai glukosa puasa 140 mg/dL.
Ketika glukosa puasa melebihi 140 mg/dL, sel β membuat penurunan
insulin secara progresif, yang menyebabkan kelebihan produksi glukosa
oleh hati dan menghasilkan peningkatan progresif glukosa puasa.
(Diadaptasi dari DeFronzo, dengan izin.) (Dipiro, et al., 2008).
Pada pasien diabetes tipe 2, sekresi insulin postprandial menurun, ini
disebabkan oleh gangguan fungsi sel β pankreas dan pengurangan stimulus untuk
sekresi insulin dari hormon usus. Peran hormon usus pada sekresi insulin yang
terbaik ditunjukkan dengan membandingkan respon insulin untuk pembebanan
glukosa oral versus infus glukosa intravena isoglycemic. Pada individu kontrol
nondiabetes 73% lebih insulin dilepaskan dalam merespon beban glukosa oral
dibandingkan dengan jumlah yang sama dimana glukosa diberikan secara
intravena (Gambar 5, panel kiri). Sekresi insulin yang meningkat dalam merespon
stimulus glukosa oral disebut sebagai efek incretin dan menunjukkan hormon
yang berasal dari usus jika dirangsang dengan glukosa menyebabkan peningkatan
sekresi insulin pankreas. Pada pasien diabetes tipe 2 ini efek incretin adalah
tumpul, dengan peningkatan sekresi insulin hanya 50% dari yang terlihat pada
13
individu kontrol nondiabetes (Gambar 5). Sekarang diketahui bahwa dua hormon,
glukagon-like peptide-1 (GLP-1) dan glucose-dependent insulin-releasing peptide
(GIP), bertanggung jawab lebih dari 90% dari peningkatan sekresi insulin yang
terlihat pada respon terhadap beban glukosa oral. Pada pasien dengan diabetes tipe
2 tingkat GLP-1 berkurang sedangkan tingkat GIP meningkat.
Gambar 5. Hilangnya efek incretin diabetes melitus tipe 2. Respon insulin plasma
untuk glukosa oral dan glukosa intravena dalam pasien nondiabetes
(gambar kiri), dibandingkan dengan pasien dengan diabetes (gambar
kanan). (Diadaptasi dari Nauck M, Stockmann F, Ebert R, Creutzfeldt W.
Pengurangan efek incretin diabetes tipe 2 [non-insulin dependent].
Diabetologia 1986; 29:46-52) (Dipiro, et el., 2008).
GLP-1 disekresi dari L-sel di mukosa usus distal dalam merespon makanan
yang telah dicampur. Karena GLP-1 meningkat pada saat menelan makanan,
sinyal saraf diinisiasi oleh masuknya makanan di saluran pencernaan proksimal
untuk mensimulasikan sekresi GLP-1. Aksi insulinotropic GLP-1 adalah
bergantung glukosa, dan GLP-1 untuk meningkatkan sekresi insulin, konsentrasi
glukosa harus lebih tinggi dari 90 mg/dL. Selain merangsang sekresi insulin,
GLP-1 menekan sekresi glukagon, memperlambat pengosongan lambung dan
mengurangi asupan makanan dengan rasa kenyang yang meningkat. Efek-efek
gabungan dari GLP-1 untuk membatasi perjalanan glukosa postprandial. GIP
disekresi oleh sel K dalam usus dan seperti GLP, meningkatkan sekresi insulin.
Namun, GIP tidak berpengaruh pada sekresi glukagon, motilitas lambung, atau
perasaan kenyang. Waktu paruh GLP-1 dan GIP pendek (<10 menit). Kedua
14
hormon tersebut cepat dinonaktifkan dengan penghapusan dua N-terminal asam
amino oleh enzim, dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV).
3. Tempat Resistensi Insulin dalam Diabetes Tipe 2
Hati
Dalam subyek diabetes tipe 2 dengan hiperglikemia puasa ringan sampai
sedang (140 sampai 200 mg/dL, 7,8-11,1 mmol/L), produksi glukosa hati basal
meningkat dengan ~0,5 mg/kg per menit. Akibatnya, pada jam-jam tidur semalam
hati dari individu diabetes dengan berat 80 kg dengan hiperglikemia puasa sedang
terjadi penambahan 35 g glukosa ke sirkulasi sistemik. Peningkatan produksi
glukosa hepatik puasa adalah penyebab hyperglycemia puasa. Setelah konsumsi
glukosa, insulin disekresikan ke portal vena dan dibawa ke hati, di mana ia
menekan sekresi glukagon dan mengurangi output glukosa hepatik. Pasien
diabetes tipe 2 gagal menekan glukagon dalam merespon makan dan bahkan dapat
memiliki peningkatan level glukagon yang paradoks. Dengan demikian, resistensi
insulin hepatik dan hyperglucagonemia menghasilkan produk glukosa yang terus
menerus oleh hati. Oleh karena itu, pasien diabetes tipe 2 memiliki dua sumber
glukosa dalam keadaan postprandial, salah satu dari diet dan satu dari produksi
glukosa terus dari hati. Sumber glukosa dalam kombinasi dengan waktu
pengosongan lambung yang dipersingkat dapat mengakibatkan tanda-tanda
hiperglikemia.
Perifer (Otot)
Otot adalah situs utama dari pembuangan glukosa dalam manusia, dan sekitar
80% dari ambilan total glukosa tubuh terjadi dalam otot rangka. Menanggapi
peningkatan fisiologis konsentrasi insulin plasma, ambilan glukosa otot
meningkat secara linear, mencapai nilai yang stabil 10 mg/kg per menit.
Sebaliknya, dalam subyek diabetes tipe 2 yang kurus, onset insulin tertunda
selama ~40 menit, dan kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan
glukosa kaki berkurang 50%. Oleh karena itu situs utama dari resistensi insulin
pada subyek diabetes tipe 2 berada dalam jaringan otot.
15
Perifer (Adipocyte)
Pada manusia nondiabetes dan diabetes yang obesitas, kadar FFA plasma
basal meningkat dan gagal untuk menekan secara normal setelah konsumsi
glukosa. FFAs disimpan sebagai trigliserida dalam adipocyte dan berfungsi
sebagai sumber energi penting selama kondisi puasa. Insulin adalah inhibitor
poten dari lipolisis, dan menahan pelepasan FFAs dari adipocyte dengan
menghambat hormon yang sensitif dengan enzim lipase. Sekarang diakui bahwa
peningkatan konsentrasi plasma kronis FFA dapat menyebabkan resistensi insulin
dalam otot dan hati, dan merusak sekresi insulin. Selain FFAs yang beredar dalam
plasma dalam jumlah yang meningkat, individu diabetes tipe 2 dan obesitas
nondiabetes telah meningkatkan penyimpanan trigliserida dalam otot, dan hati,
dan kandungan lemak meningkat berkorelasi erat dengan adanya resistensi insulin
pada jaringan-jaringan.
Singkatnya, resistensi insulin melibatkan otot dan hati adalah fitur
karakteristik dari intoleransi glukosa dalam individu diabetes tipe 2. Dalam
keadaan basal, hati merupakan situs resistensi insulin utama, dan ini tercermin
dari kelebihan produksi glukosa. Peningkatan kecepatan output glukosa hepatik
adalah utama penentu peningkatan konsentrasi FPG pada individu diabetes tipe 2.
Dalam keadaan makan, baik penurunan serapan glukosa otot dan penindasan
gangguan produksi glukosa hepatik berkontribusi pada resistensi insulin. Pada
orang gemuk dan mayoritas (> 80%) dari subyek diabetes tipe 2, ada massa sel
lemak yang diperluas, dan adiposit resisten terhadap efek antilipolytic insulin.
Tidak mengherankan, baik diabetes tipe 2 dan obesitas dicirikan oleh elevasi
konsentrasi plasma FFA dalam 24 jam yang berarti. Peningkatan kadar FFA
plasma, serta peningkatan konten koenzim asil trigliserida/lemak A (KoA) dalam
otot, hati, dan sel-sel β, mengarah pada perkembangan resistensi insulin otot/hati
dan gangguan sekresi insulin.
4. Mekanisme Resistansi Insulin Seluler
Resistensi insulin dan komponen resistensi insulin sindrom dijelaskan di
bawah ini.
16
Obesitas dan Resistensi Insulin
Berat badan mengarah ke resistensi insulin, dan individu obesitas non
diabetes memiliki tingkat resistensi insulin yang sama seperti pasien diabetes tipe
2 yang kurus. Pada 1.146 individu nondiabetes, normotensif, Ferrannini dan
rekan-rekannya menunjukkan kehilangan sensitivitas insulin yang progresif saat
BMI meningkat dari 18 kg/m2 sampai 38 kg/m2. Peningkatan resistansi insulin
dengan berat badan secara langsung berkaitan dengan jumlah jaringan adiposa
viseral.
Istilah jaringan adiposa viseral (PPN) mengacu pada sel-sel lemak yang
terletak dalam rongga perut dan termasuk omentum, mesenterika, retroperitoneal,
dan jaringan adiposa perinephric. PPN telah terbukti berkorelasi dengan resistensi
insulin dan menjelaskan banyak variasi dalam resistensi insulin dilihat dalam
populasi Afrika Americans. Jaringan adiposa visceral merupakan 20% dari lemak
pada pria dan 6% dari lemak dalam perempuan. Jaringan lemak ini telah terbukti
memiliki tingkat lipolisis yang lebih tinggi dari lemak subkutan, mengakibatkan
peningkatan produksi FFA. Asam lemak yang dilepaskan ke dalam sirkulasi
portal dan mengalir ke hati, di mana mereka merangsang produksi lipoprotein
dengan densitas sangat rendah dan penurunan sensitivitas insulin di jaringan
perifer. PPN juga memproduksi sejumlah sitokin yang menyebabkan resistensi
insulin. Faktor-faktor ini mengalir ke dalam sirkulasi portal dan mengurangi
sensitivitas insulin pada jaringan perifer.
Sel lemak juga memiliki kemampuan memproduksi setidaknya satu hormon
yang meningkatkan sensitivitas insulin: adiponektin. Faktor ini dibuat dalam
jumlah yang berkurang karena individu menjadi lebih obese. Dalam model hewan,
adiponektin menurunkan produksi glukosa hepatik dan meningkatkan oksidasi
asam lemak dalam otot.
Sindrom Metabolisme
Keterkaitan antara resistensi insulin dengan pengelompokan faktor risiko
kardiovaskular termasuk hyperinsulinemia, hipertensi, obesitas perut,
dislipidemia, dan kelainan koagulasi telah disebut dengan berbagai nama
termasuk "sindrom resistensi insulin", "sindrom metabolik", "sindrom
17
dysmetabolic", dan "kuartet mematikan", untuk beberapa nama. Sejak deskripsi
dari "sindrom resistensi insulin" oleh Reaven pada 1988, sejumlah faktor yang
terkait telah terus menerus tumbuh.
Definisi yang paling terakhir dari sindrom metabolik diadopsi dari
International Diabetes Federation (IDF) 2005 (Tabel 2).
Tabel 2. NCEP ATP III: Lima Komponen Sindrom Metabolik (Individu Memiliki
Sedikitnya Tiga Komponen Memenuhi Kriteria Diagnosis)
18
ASP III, Perlakuan Dewasa Panel III; BP, tekanan darah; FPG, glukosa plasma
puasa; HDL, high density lipoprotein; OGTT, tes toleransi glukosa oral; TG,
trigliserida.
Di Amerika Serikat, nilai ATP III (102 cm laki-laki, 88 cm perempuan) yang
masih digunakan. Eropa titik potong yang direkomendasikan untuk sub-Sahara
Afrika dan Timur Mediterania dan Timur Tengah (Arab) populasi. Nilai Asia
Selatan yang direkomendasikan untuk AmerikaSelatan dan Tengah.
Direproduksi dari Panel Ahli pada Penemuan (Dipiro, et al., 2008).
Dalam definisi IDF sindrom metabolik, obesitas sentral diakui sebagai faktor
penyebab penting dan merupakan prasyarat komponen untuk diagnosa. Obesitas
sentral dapat dengan mudah dinilai menggunakan lingkar pinggang. IDF telah
membuat "upaya pertama" untuk memberikan potongan poin khusus untuk lingkar
pinggang kelompok etnis. Pada saat ini, hal ini adalah perkiraan pragmatis yang
diambil dari berbagai sumber data. Sebagai data yang lebih lengkap tersedia nilai-
nilai yang dapat dimodifikasi. Tabel 2 berisi daftar nilai-nilai lingkar pinggang
untuk etnis tertentu.
Definisi evolusi dari sindrom metabolik adalah hasil pengumpulan data
korelasi tingkat risiko dan kelainan metabolik yang spesifik pada berbagai
populasi. Sebagai set data yang lebih kuat juga tersedia, perubahan mendatang
dalam komponen poin yang dipotong akan dibenarkan.
III. Manifestasi Klinik Diabetes Mellitus
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka
ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.
Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan
dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan
glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria
19
mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum
terus yang disebut polidipsi.
Menurut Corwin (1996 : 546 – 547), gambaran klinis dari DM, yaitu :
a. Polifagia (peningkatan rasa lapar) akibat keadaan pascaabsorptif yang kronik,
katabolik protein dan lemak, dan kelaparan relatif sel-sel. Sering terjadi
penurunan berat badan.
b. Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar dan
keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel
mengikuti dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran
ADH dan menimbulkan rasa haus.
c. Poliuria (peningkatan pengeluaran urin), pada orang nondiabetes, semua
glukosa yang difiltrasi ke dalam urin akan diserap secara aktif kembali ke
dalam darah. Pengangkut-pengangkut glukosa di ginjal yang membawa
glukosa keluar urin untuk masuk kembali ke darah akan mengalami kejenuhan
dan tidak dapat mengangkut glukosa lebih banyak. Karena glukosa di dalam
urin memiliki aktivitas osmotik, maka air akan tertahan di dalam filtrat dan
diekskresikan bersama glukosa dalam urin sehingga terjadi poliuria.
d. Rasa lelah dan kelemahan otot akibat katabolisme protein di dalam otot dan
ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai
energi.
e. Peningkatan angka infeksi akibat peningkatan konsentrasi glukosa di sekresi
mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita
diabetes kronik.
f. Berat badan menurun akibat cairan tubuh berkurang karena diuresis osmotik,
protein dan lemak berkurang karena dipecah menjadi sumber energi (Fikri,
2011).
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu :
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
20
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl (Avicenna,
2009).
IV. Diagnosis Diabetes
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah,
tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam
menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan
cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang
dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan
glukosa darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan
glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya .
Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat ini
banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang
umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah
memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik
dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara
berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan
cara konvensional.
Kriteria diagnosis diabetes mellitus adalah kadar glukosa puasa (FPG)
126 mg/dL, atau pada 2 jam setelah makan 200mg/dL atau HbA1c 8%. Jika
kadar glukosa 2 jam setelah makan 140mg/dL atau tetapi lebih kecil dari 200
mg/dL dinyatakan glukosa toleransi lemah (ISO Farmakoterapi).
Nilai normal kadar glukosa puasa (FPG) dan untuk penderita diabetes
mellitus, bersama dengan nilai glukosa untuk uji toleransi glukosa oral (OGTT)
dapat dilihat pada tabel berikut :
21
The Expert Committee of the ADA telah menyusun kriteria diagnosis diabetes
untuk yang tidak hamil pada berbagai usia. Untuk individu tersebut, diagnosis
diabetes dapat dibuat ketika hal-hal di bawah ini terjadi :
1. Tanda dan gejala klasik diabetes (poliuria, polidipsia, ketonuria, dan berat
badan yang tidak jelas)dikombinasi dengan glukosa plasma acak 200
mg/dL (11.1 mmol/L)
2. FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa berarti tidak ada asupan kalori
sekurang-kurangnya 8 jam
3. Setelah mendekati glukosa oral standar (75 g glokosa untuk dewasa atau
1.75 g/kg untuk anak-anak), konsentrasi glukosa dalam plasma vena
adalah 200mg/dL (11,0mmol/L) pada 2 jam dan 200 mg/dL
(11,0mmol/L) setidaknya satu jam sesudahnya selama uji (0.5, 1 ,1.5
jam), disebut dengan OGTT
Diagnosis harus dikonfirmasi pada hari berikutnya oleh siapapun pada kondisi
ini tanpa adanya hiperglikemia yang tegas dengan komplikasi metabolik akut.
22
Adakalanya, terdapat kesulitan untuk mengklasifikasikan pasien memiliki
diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2. Tipe 1 mungkin lebih terlihat saat pasien lebih
muda dari 30 tahun, langsing, memiliki FPG tinggi dan memiliki tanda dan gejala
diabetes mellitus. Adanya ketonuria moderat dengan hiperglikemia pada pasien
yang tidak stress juga sangat mendukung diagnosis diabetes tipe 1. Tidak adanya
ketonuria, bukan berarti nilai diagnosis. Adanya antibody pada komponen sel
pulau kecil juga mengindikasikan kebutuhan insulin yang merupakan terapi akhir.
Pasien dewasa yang lebih tua dengan berat badan ramping diyakini menderita
diabetes tipe 2 karena mereka awalnya responsive terhadap agen oral atau insulin
dosis rendah mungkin kemudian didiagnosis dengan diabetes tipe 1. Selain itu
dokter mulai mengamati lebih banyak kasus diabetes tipe 2 pada abak obesitas
dan remaja.
Individu dengan nilai FPG dan nilai OGTT sedang yang didiagnosis diabetes
dianggap memiliki “pradiabetes” atau IFG atau IGT. Orang-orang ini tidak
diberikan diagnosis diabetes karena implikasi sosial,psikologis dan ekonomi yang
luas. Kategori-kategori nilai FPG adalah sebagai berikut :
1. FPG normal 100 mg/dL (5.6 mmol/L)
2. FPG dari 100 sampai 125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) adalah IFG
3. FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L) mengindikasikan diagnosis sementara
diabetes yang harus dikonfirmasi
Kategori terkait saat OGTT digunakan untuk diagnosis adalah :
1. 2 jam glukosa masuk (2-hPG) 140 mg/dL (7.8 mmol/L)
mengindikasikan toleransi gula normal.
2. 2-hPG 140 mg/dL (7.8mmol/L) dan 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
mengindikasikan IGT.
23
3. 2 h-PG 200mg/dL (11.1 mmol/L) mengindikasikan diagnosis sementara
diabetes, yang harus dikonfirmasi dengan uji kedua.
Banyak faktor yang dapat merusak toleransi glukosa atau meningkatkan glukosa
plasma. Hal ini harus disingkirkan sebelum diagnosis definitif dibuat. Sebagai
contoh, seorang individu yang tidak berpuasa selama minimal 8 jam mungkin
memiliki FPG tinggi, dan orang yang telah berpuasa terlalu lama (> 16 jam) atau
telah menelan cukup karbohidrat sebelum pengujian mungkin memiliki suatu
IGT. Pasien yang diuji toleransi glukosa selama, atau segera setelah, penyakit akut
(misalnya, infark miokard [MI]) mungkin salah didiagnosa karena adanya
konsentrasi tinggi counter regulasi hormon yang meningkatkan konsentrasi
glukosa. Toleransi glukosa sering kembali normal. Kehamilan, banyak bentuk
stres, dan kurangnya aktivitas fisik juga dapat mempengaruhi toleransi glukosa.
Banyak obat dapat mengubah toleransi glukosa karena efeknya terhadap
pelepasan insulin dan respon jaringan terhadap insulin, dan efek sitotoksik
langsung mereka pada pankreas. Obat dan bahan kimia lainnya juga dapat
meningkatkan konsentrasi palsu glukosa plasma melalui interferensi dengan
metode analitik yang spesifik (Dipiro et el. 2008).
V. Hasil terapi yang diinginkan
Tujuan terapi diabetes melitus adalah memperbaiki gejala hiperglikemi,
mengurangi onset dan perkembangan komplikasi mikrovaskular dan
makrovaskular, mengurangi kematian, meningkatkan kualitas hidup. Kadar gula
dalam plasma dan glycosylated hemoglobin (AIC) yang diinginkan terdapat
dalam tabel berikut :
Index Biokimia ADA ACE dan AACE
HbA1C < 7% < 6,5%
Kadar gula plasma
preprandial
90 – 130 mg/dL < 110 mg/dL
24
(5,0 -7,2 mmol/L) (6,1 mmol/L)
Kadar gula plasma
postprandial
< 180 mg/dL
(< 10 mmol/L)
< 140 mg/L
(< 7,8 mmol /L)
(Dipiro et al., 2008).
VI. PENANGANAN
A. TERAPI NON FARMAKOLOGI
Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien. Bagi individu
dengan DM tipe 1, fokusnya adalah pada mengatur pemberian insulin dengan
keseimbangan diet untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang
sehat. Sebuah perencanaan makanan dengan karbohidrat dan rendah lemak
jenuh, dengan fokus pada makanan seimbang dianjurkan. Selain itu, pasien DM
tipe-2 sering memerlukan pembatasan kalori untuk meningkatkan berat badan.
Waktu tidur dan makan makanan ringan biasanya tidak diperlukan jika
manajemen farmakologis yang tepat.
Latihan aerobik dapat meningkatkan resistensi insulin dan kontrol
glikemik pada kebanyakan pasien dan dapat mengurangi faktor risiko
kardiovaskular, berkontribusi terhadap berat badan atau pemeliharaan, dan
meningkatkan kesejahteraan. Latihan harus mulai perlahan-lahan pada pasien
yang sebelumnya belum melakukakn latihan.Pasien tua dan mereka dengan
penyakit aterosklerosis harus memiliki evaluasi kardiovaskular sebelumnya untuk
memulai program latihan substansial (Dipiro, 2009).
B. TERAPI FARMAKOLOGI
Insulin dan sediaan Injeksi lain
Insulin reguler memiliki tindakan onset yang relative lambat ketika
diberikan subkutan, membutuhkan injeksi 30 menit sebelum makan untuk
25
mencapai kontrol glukosa postprandial yang optimal dan untuk mencegah
hipoglikemia postmeal.
Lispro, aspartat dan insulin glulisine adalah analog yang lebih cepat
diserap, pencapaian puncak lebih cepat, dan memiliki durasi yang lebih pendek
dibandingkan insulin reguler. Hal ini memungkinkan dosis yang lebih nyaman
dalam waktu 10 menit setelah makan (bukan 30 menit sebelumnya),
menghasilkan efikasi lebih baik dalam menurunkan glukosa darah postprandial
dari pada insulin reguler dalam DM tipe 1, dan meminimalkan hipoglikemia
postmeal (Dipiro, 2009).
26
NPH dan insulin Lente bekerja intermediet dan insulin Ultralente adalah
long acting. Variabilitas dalam penyerapan, persiapan tidak konsisten oleh pasien,
dan perbedaan farmakokinetik melekat dapat menyebabkan respon glukosa labil,
hipoglikemia, nokturnal, dan hiperglikemia puasa.
Glargine insulin adalah insulin yang bekerja long-acting yang
dikembangkan untuk menghindarkan kerugian pada insulin intermediet dan long-
acting. Hasilnya kurang dalam hipoglikemia nokturnal daripada insulin NPH bila
diberikan pada waktu tidur.
Pada DM tipe 1, kebutuhan rata-rata insulin harian 0,5-0,6 unit/kg.
Persyaratan bisa turun ke 0,1-0,4 unit / kg dalam honeymoon phase. Dosis yang
lebih tinggi (0,5 sampai 1 unit / kg) dijamin selama sakit akut atau ketosis. Pada
DM tipe 2, berbagai dosis 0,7-2,5 unit/kg sering diperlukan untuk pasien dengan
resistensi insulin yang signifikan.
Hipoglikemia dan penambahan berat badan adalah efek samping yang
paling umum dari insulin. Pengobatan hipoglikemia adalah sebagai berikut
√ Glukosa (10 sampai 15 g) diberikan secara oral adalah pengobatan
direkomendasikan pada pasien sadar.
√ Dekstrosa IV mungkin diperlukan pada individu yang telah kehilangan
kesadaran.
√ Glukagon, 1 g IM, adalah pengobatan pilihan pada pasien tidak sadar ketika IV
akses tidak dapat dilakukan.
27
Exenatide adalah bahan sintetik yang analog dengan exendin-4 peptida
asam amino 39- diisolasi dari air liur yang meningkatkan glucosedependent
sekresi insulin dan mengurangi produksi glukosa hepatik. Ini juga mengurangi
nafsu makan dan memperlambat pengosongan lambung, yang dapat mengurangi
asupan kalori dan menyebabkan hilangnya berat badan. Secara signifikan
mengurangi masuknya glukosa postprandial tapi hanya memiliki efek
sederhana pada nilai-nilai FPG. Rata-rata pengurangan A1C adalah
sekitar 0,9%. Yang paling umum efek samping adalah mual, muntah, dan
diare. Dosis awal 5mcg subkutandua kali sehari, dititrasi sampai 10 mcg dua kali
sehari dalam1bulan jikadiperlukandansebagai toleransi. Ini harus disuntikkan 0
hingga60 menit sebelummakan pagi dan makan malam. Exenatide harus
digunakan sebagaiterapitambahan padapasienyangbelum mencapaikontrol glikemi
k yang memadai meskipun pengobatan dengan metformin, sulfonilurea, dan /
atau suatu thiazolidinedione. (Dipiro, 2009)
Pramlintide adalah analog sintetis dari amylin, sebuah cosecreted
neurohormondari sel-β dengan insulin. Pramlintide menekan tingginya sekresi
glukagon postprandial, mengurangi asupan makanan (yang dapat menyebabkan
penurunan berat badan), dan memperlambat pengosongan lambung. Pengurangan
A1C rata rata sekitar 0,6%, namun optimalisasi terapi insulin mungkin bersamaan
mengakibatkan penurunan A1C lebih lanjut. Pramlintide menurunkan masuknya
glukosa prandial namun memiliki pengaruh yang kecil pada konsentrasi FPG.
Keuntungan utamanya adalah DM tipe1, dimanaia membantu menstabilkan lebar,
glikemik postprandial. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah,dan
anoreksia. Ini tidak menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sendiri, tetapi
hanya diindikasikan pada pasien yang menerim insulin, sehingga dapat terjadi
hipoglikemia. Jikadosis insulin prandial yangdigunakan, harusdikurangi sebesar30
%menjadi 50% saatpramlintide dimulai untukmeminimalkan reaksi hipoglikemik
yang berat. Pada DM tipe 2 , dosis awal adalah 60 mcg subkutan sebelum
makanan utama, yang dosis diberikan hingga dosis 120 mcg sebagai
toleransi dan sebagaimana yang dijaminkan berdasarkan pada kadar
28
plasma glukosa postprandial. Pada DM tipe 1, dosis dimulai pada 15 mcg sebelum
makan, dititrasi sampai maksimum 60 mcg sebelum makan jika ditoleransi
dan dibenarkan.
Sulfonylurea
Sulfonilurea mengerahkan aksi hipoglikemik olehsekresipankreas merangsa
ng insulin. Semua sulfonilurea sama-sama efektif dalam menurunkan glukosa
darah biladiberikan dalam dosis equipotent. Rata rata, HbA1c akan turun 1,5%
sampai 2% dengan FPG pengurangan 60 sampai 70 mg / dL (3,3 sampai 7,9
mmol / L)
Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih
bermasalah dengan panjang paruh obat. Individu yang berisiko tinggi termasuk
orang tua, mereka dengan insufisiensi ginjal atau penyakit hati lanjut, dan mereka
yang melewatkan makan, olahraga keras, atau kehilangan sejumlah besar berat
badan. Berat badan adalah umum, efek samping yang kurang umum termasuk
ruam kulit, anemia hemolitik, gangguan pencernaan, dan kolestasis. Hiponatremia
adalah paling umum dengan klorpropamid tetapi juga telah dilaporkan
dengan tolbutamida.
Dosis awal yang direkomendasikan harus dikurangi pada pasien lanjut usia
yang mungkin membahayakan fungsi ginjal atau hati.
Short – Acting Insulin secretagogues (Meglitinida)
Mirip dengan sulfonilurea, meglitinida menurunkan glukosa merangsang
sekresi insulin pada pankreas, namun pelepasan insulin adalah glukosa dan
mengurangi ketergantungan pada konsentrasi glukosa darah rendah. Risiko
hipoglikemik tampaknya kurang dengan meglitinida dibandingkan
dengan sulfonylurea.
Repaglinide (Prandin) dimulai pada 0,5 sampai 2 mg dengan dosis
maksimum 4 mg setiap kali makan (sampai empat kali per hari atau 16 mg / hari).
29
Nateglinide (Starlix) dosis adalah 120 mg tiga kali sehari sebelum makan.
Dosis dapat diturunkan sampai 60 mg per makanan pada pasien yang mendekati
tujuan A1C ketika terapi dimulai. (Dipiro, 2009, hal. 215)
30
Biguanida
Metformin adalah satu-satunya biguanide yang tersedia di Amerika Serikat.
Metformin meningkatkan sensitivitas insulin perifer baik hati dan (otot) jaringan.
Hal ini memungkinkan untuk peningkatan penyerapan glukosa ke dalam jaringan
sensitif terhadap insulin. Metformin konsisten mengurangi level HbA1c sebesar
1,5% sampai 2%, level FPG dengan 60 untuk 80mg/dL, dan mempertahankan
kemampuan untuk mengurangi tingkat FPG ketika sangat tinggi (lebih dari 300
mg / dL). Hal ini mengurangi trigliserida plasma dan low-density lipoprotein
(LDL) kolesterol sebesar 8% sampai 15% dan sederhana meningkatkan high-
density lipoprotein (HDL) kolesterol (2%). Ini tidak menyebabkan hipoglikemia
jika digunakan sendiri.
Metformin harus dimasukkan dalam terapi untuk semua pasien DM
tipe 2 (jika ditoleransi dan bukan kontraindikasi) karena itu adalah hanya
antihyperglycemic, obat terbukti mengurangi risiko kematian total dan kematian
kardiovaskular.
31
Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut,
gangguan perut, diare, anoreksia, dan rasa logam. Efek ini dapat diminimalkan
dengan titrasi dosis perlahan lahan dan mengambil dengan makanan. Penggunaan
jangka panjang metformin (Glucophage XR) dapat mengurangi beberapa efek
samping GI. Asidosis laktik jarang terjadi dan dapat diminimalkan dengan
menghindari penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi ginjal (kreatinin
serum 1,4 mg / dL atau lebih besar pada wanita dan 1,5 mg / dL atau lebih
besar pada pria), kegagalan jantung, kongestif, atau kondisi predisposisi
hipoksemia atau asidosis laktik yang melekat. Metformin harus dihentikan 2
sampai 3 hari sebelum radiografi IV penelitian pewarna dan ditahan sampai fungsi
ginjal normal telah didokumentasikan.
Metformin biasanya dimulai pada 500 mg dua kali sehari
dengan makanan terbesar dan meningkat sebesar 500 mg mingguan sampai
tujuan glikemik atau 2.000 mg / hari dicapai. Metformin 850 mg dapat dengan
dosis sekali sehari dan kemudian meningkat setiap 1 sampai 2 minggu sampai
maksimum 850 mg tiga kali sehari-hari (2550 mg / hari).
Metformin (Glucophage XR) dapat dimulai dengan 500 mg dengan makan
malam dan meningkat sebesar 500 mg mingguan ke maksimum dosis 2.000 mg /
hari. Pemberian dua sampai tiga kali sehari dapat membantu meminimalkan efek
samping GI dan memperbaiki kontrol glikemik. 750 mg tablet dapat digunakan
mingguan dengan dosis maksimum 2.250 mg / hari. (Dipiro, 2009)
Thiazolidindion (Glitazones)
Bahan ini mengaktifkan PPAR-γ, faktor transkripsi nuklir penting dalam
diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak. PPAR-γ agonis
meningkatkan sensitivitas insulin pada otot, hati, dan jaringan lemak secara tidak
langsung. insulin harus ada dalam jumlah yang signifikan agar efek ini bisa
muncul.
Ketika diberikan untuk sekitar 6 bulan, pioglitazone dan
rosiglitazone mengurangi Nilai A1C sekitar 1,5% dan tingkat FPG sekitar 60
sampai 70mg / dL pada dosis maksimal. Maksimal glikemik menurunkan
efek mungkin tidak terlihat sampai 3 sampai 4 bulan terapi.
32
Pioglitazone menurunkan plasma trigliserida sebesar 10% sampai 20%,
sedangkan rosiglitazone cenderung tidak berpengaruh. Pioglitazone tidak
menyebabkan peningkatan kolesterol LDL secara signifikan
sedangkan kolesterol LDL dapat meningkat sebesar 5% sampai 15% dengan
rosiglitazone.
Retensi cairan dapat terjadi, mungkin sebagai akibat vasodilatasi perifer
dan / atau sensitisasi insulin meningkat dengan peningkatan yang dihasilkan
natrium dan retensi air di ginjal. Sebuah pengenceran dapat mengakibatkan
anemia, yang tidak dilakukan pengobatan. Edema dilaporkan dalam 4%sampai
5% dari pasien ketika glitazones digunakan sendiri atau dengan obat diabetes oral
lainnya. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan insulin, kejadian edema
adalah sekitar 15%.Glitazones dikontraindikasikan pada pasien dengan New York
Heart Association Kelas III dan IV gagal jantung dan harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan Kelas I atau II gagal jantung atau
penyakit jantung lain yang mendasari.
Berat badan terkait dengan dosis , dan peningkatan 1,5 sampai 4 kg tidak
jarang. Jarang, keuntungan yang cepat dari sejumlah besar berat mungkin
memerlukan penghentian terapi. Berat badan positif memprediksi pengurangan
A1C lebih besar tetapi harus seimbang dengan dampak negatif jangka panjang
dari berat badan.
Beberapa laporan kasus hepatotoksisitas dengan pioglitazone atau
rosiglitazone telah dilaporkan, namun peningkatan alanine aminotransferase
(ALT) secara konsisten diamati pada penghentian obat. Obat tidak harus
dimulai jika baseline ALT melebihi 2,5 kali batas atas normal. Obat-obatan harus
dihentikan jika ALT lebih dari 3 kali batas atas normal.
Rosiglitazone telah dikaitkan dengan peningkatan risiko iskemik miokard
seperti angina atau infark miokard pada beberapa penelitian. Pioglitazone (Actos)
adalah dimulai pada 15 mg sekali sehari.Dosis maksimum adalah 45 mg / hari.
Rosiglitazone (Avandia) dimulai dengan 2 sampai 4 mg sekali sehari. para
dosis maksimum adalah 8 mg / hari. Dosis 4 mg dua kali seharidapat
33
mengurangi A1C oleh 0,2% sampai 0,3% lebih dari dosis 8 mg diminum sekali
sehari.
Penghambat α-glukosidase
Bahan ini mencegah kerusakan sukrosa dan karbohidrat kompleks di
usus kecil, sehingga memperpanjang penyerapan karbohidrat. Efeknya adalah
pengurangan glukosa postprandial konsentrasi (40 sampai 50 mg / dL),
sedangkan kadar glukosa puasa yang relative berubah (pengurangan sekitar
10%). Efikasi pada kontrol glikemik adalah sederhana, dengan penurunan rata-
rata 0,3% A1C menjadi 1%. Pasien yang cocok dengan obat ini adalah yang dekat
dengan target A1C hampir normal FPG tetapi tingkat postprandial tinggi.
Efek samping yang paling umum adalah perut kembung, kembung,
ketidaknyamanan perut, dan diare. Hipoglikemia terjadi bila digunakan dalam
kombinasi dengan agen hipoglikemik (sulfonilurea atau insulin), glukosa oral atau
parenteral (dekstrosa) atau glukagon harus diberikan karena obat akan
menghambat kerusakan dan penyerapan lebih molekul gula kompleks (misalnya,
sukrosa).
Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) dengan dosis yang sama. terapi
dimulai dengan dosis yang sangat rendah (25 mg dengan satu kali
makan sehari) dan meningkat secara bertahap (lebih dari beberapa bulan) sampai
maksimal 50 mg tiga kali harian untuk pasien dengan berat 60 kg atau lebih, atau
100 mg tiga kali sehari selamapasien di atas 60 kg. Obat-obatan harus
dikonsumsi dengan gigitan pertamapada saat makan sehingga obat ini hadir
untuk menghambat aktivitas enzim(Dipiro, 2009)
Penghambat dipeptidyl peptidase-IV
Penghambat Dipeptidyl peptidase-IV memperpanjang waktu paruh dari
endogen diproduksi glucagon seperti peptide-1. Agen ini mengurangi sebagian
glukagon postprandially yang tinggi dan merangsang glukosa dependent sekresi
insulin. Penurunan rata-rata di A1C adalah sekitar 0,7% sampai 1% pada
dosis 100 mg / hari.
34
Obat-obatan ditoleransi dengan baik, berat netral, dan tidak
menyebabkan efek samping GI. Efek samping hipoglikemia ringan tampaknya
hanya signifikan, tetapi jangka panjang data keamanan terbatas.
Sitagliptin (Januvia) biasanya dosis pada 100 mg oral sekali sehari. Pada
pasien dengan gangguan ginjal, dosis harian harus dikurangi sampai 50
mg (kreatinin pembukaan 30-50 mL / menit) atau 25 mg (bersihan
kreatinin <30mL / menit). (Dipiro, 2009)
C. FARMAKOTERAPI DM TIPE I
• Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin, tapi tipe dan cara pemberian
berbeda tergantung dari pasien dan dokter.
• Stratergi terapi harus diusahakan untuk mencocokkan intake karbohidrat dengan
proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan olahraga. Perubahan pola
makan seharusnya dapat memungkinkan pasien hidup senormal mungkin.
• Berikut adalah gambaran hubungan antara konsentrasi glukosa dan sekresi
insulin selama satu hari dan bagaimana variasi insulin dapat diberikan.
35
• Waktu onset insulin, puncak dan durasi efek harus sesuai pola dan jadwal
olahraga untuk mencapai kadar gula darah mendekati normal setiap hari
36
• Sebuah regimen 2 injeksi dalam sehari yang dapat mendekati sekresi insulin
secara fisiologi adalah injeksi terpisah yang merupakan campuran dari NPH
insulin dosis pagi dan insulin regular sebelum sarapan dan kemudian sebelum
makan malam. Diasumsikan NPH insulin menyediakan basal insulin untuk hari
12 dan mencakup makan tengah hari, insulin regular sebelum sarapan. NPH
insulin malam memberikan basal insulin untuk sisa hari, dan insulin regular
malam mencakup makan malam. Pasien dapat memulai dari 0,6 unit / kg / hari
dengan 2/3 diberikan pada pagi hari dan 1/3 di malam hari. Insulin aksi
langsung (misalnya NPH) mendapat bagian 2/3 bagian dosis pagi dan ½ bagian
dosis malam. Akan tetapi sebagian besar pasien tidak dapat diterka dengan baik
jadwal dan waktu makan untuk memungkinkan pengaturan ketat glukosa
dengan pendekatan ini. Jika glukosa puasa pagi terlalu tinggi, dosis NPH
malam pada waktu tidur (sekitar totalnya injeksi / hari). Hal ini dapat
menyediakan intensifikasi terapi yang cukup untuk beberapa pasien.
• Konsep injeksi basal bolus merupakan usaha untuk meniru fisiologi insulin
normal dengan memberikan insulin aksi sedang/lama sebagai komponen basal
dan insulin aksi cepat sebagai porsi bolus. Tapi intensif dengan pendekatan ini
direkomendasikan untuk orang dewasa pada waktu diagnosis untuk
mendapatkan kontrol gula darah dari awal terapi. Karena anak-anaka dan
remaja secara relative terlindungi dari komplikasi mikrovaskular dan harus
diberikan regimen yang dapat diberikan untuk mereka, terapi yang lebih tidak
intensif ( 2 injeksi dari insulin dicampur sebelumnya) cukup beralasan hingga
pubertas.
• Komponen basal insulin dapat disediakan dengan NPH / detemir 1 tau 2 kali
sehari atau insulin glagine 1 kali sehari. Kebanyakan pasien diabetes tipe I
membutuhkan 2 injeksi semua insulin kecuali insulin glargine. Semua insulin
kecuali insulin glargine memiliki beberapa efek puncak yang harus
dipertimbangkan dalam rencana dan aktivitas. Insulin glargine atau insulin
detemer dapat dimungkinkan sebagai suplemen insulin basal untuk sebagian
besar pasien.
37
• Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dan insulin regular, insulin
lispro, insulin aspart, atau insulin glulisin. Onset cepat dan durasi singkat dari
analog insulin aksi cepat lebih mendekati fisiologi normal dibandingkan insulin
regular, memungkinkan pasien untuk memvariasikan jumlah insulin yang
diinjeksikan berdasarkan kadar gula darah sebelum makan yang dimonitor
sendiri, tingkat kegiatan selanjutnya, dan antisipasi asupan karbohidrat.
Sebagian besar pasien telah diresepkan dosis dan insulin sebelum makan yang
divariasikan sebelum makan yang divariasikan berdasarkan sebuah algoritma
insulin. Perhitungan karbohidrat adalah alat yang efektif utnuk memperkirakan
jumlah insulin yang akan diinjeksikan sebelum makan.
• Sebagai contoh, pasien dapat memulai pada dosis 0,6 unit / kg / hari, dengan
insulin basal 50 % dari dosis total dan 20 % insulin prandial dari dosis total
sebelum sarapan, 15 % sebelum makan siang, dan 15 % sebelum makan
malam. Sebagian besar pasien membutuhkan dosis total harian antara 0,5 – 1
unit / kg / hari.
• Infus pompa insulin terus menerus secara sub kutan (umumnya menggunakan
insulin lispro / aspar untuk mengurangi agregasi) adalah bentuk yang paling
maju dari pemberian insulin basal-bolus, konsisten dengan perubahan
kebutuhan insulin sepanjang hari. Pada pasien tertentu, infuse insulin sub kutan
secara terus menerus memungkinkan pengaturan gula darah yang baik. Akan
tetapi, membutuhkan perhatian yang lebih besar untuk detail dan frekuensi dari
SMBG (self monitory blood glucose) lebih dari 4 kali dalam sehari.
• Semua yang mendapat insulin sebaiknya mendapat pendidikan mengenai
insulin dala pengenalan dan terapi hipoglikemi. (Dipiro, 2009, hal. 220 - 222)
D. FARMAKOTERAPI DM TIPE 2
38
• Pasien simptomatis dapat membutuhkan insulin utnuk terapi insial atau
kombinasi terapi oral untuk menurunkan tokisisitas glukosa (yang mungkin
dapat menurunkan sekresi insulin β dan memperburuk resistensi insulin)
• Pasien dengan HbA1C sekitar 7 % kurang bisanya diterapi dengan perubahan
pengukuran pola hidup dengan atau tanpa sensitasi insulin. Pasien dengan
HbA1C 37% terapi dan < 8% awalnya terapi dengan obat oral tunggal.
Penyakit dengan nilai awal A1C yang lebih tinggi mungkin bisa mendapat
keuntungan dengan agen oral / insulin. Sebagian besar pasien dengan HbA1C >
9% hingga 10% membutuhkan 2 atau lebih agen untuk mencapai target gula
darah.
• Penyakit obesitas ( > 120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi bisa memulai
terapi dengan metformin , dititrasi hingga 2000 mg / hari. tiazolidindion
(rosiglitazone, pioglitazone) dapat digunakan pada pasien yang intoleransi atau
memiliki kontraindikasi dengan metformin.
• Pasien yang beratnya dikatakan normal dapat diterapi dengan insulin
secretagogus
• Kegagalan terapi awal membutuhkan terapi tambahan dengan obat dari kelas
yang berbeda. Penggantian obat dari kelas yang berbeda dilakukan jika terjadi
39
intoleransi. Metformin dan insulin secretagogues sering menjadi terapi first line
dan second line.
• Terapi kombinasi untuk permulaan dipertimbangkan untuk pasien dengan
HbA1C > 9% - 10% dan tersedia beberapa produk oral.
• Jika pasien mendapat kontrol yang cukup dengan 2 obat dapat
mempertimbangkan penambahan kelas ke 3 (misalnya glitazone, exenatide,
sebuah inhibitor dipeptidyl peptidase – IV atau insulin basal). Terapi
dilaksanakan berdasarkan HbA1C, kadar gula puasa, biaya dan keuntungan
tambahan (misalnya penurunan berat badan) dan menghindari efek samping.
• Pada akhirnya semua pasien menjadi insulinopenic dan membutuhkan terapi
insulin. Pasien sering mengalami transisi insulin dengan menggunakan injeksi
pada waktu tidur dari insulin aksi menengah atau aksi lama dengan agen oral
yang digunakan terutama untuk mengontrol kadar gula darah di siang hari.
Menghasilkan berkurangnya hiperinsulinemia saat siang hari dan lebih sedikit
penambahan berat badan dibandingkan strategi insulin yang lain. Insulin
sensitisizer umumnya digunakan bersama insulin karena kebanyakn pasien
mengalami resistensi insulin.
• Kitika kombinasi insulin waktu tidur dan pengobatan oral di siang hari gagal,
sebuah regimen multiple daily dose insulin dan sensitisizer dapat dicoba
• Karena variasi resistensi insulin, dosis insulin memiliki range 0,7 – 2,5 unit / kg /
hari atau lebih
(Dipiro, 2009, hal. 222-224)
E. TERAPI KOMPLIKASI
► Retinopati
• Pasien yang diketahui mengalami retinopati sebaiknya diperiksa oleh ahli mata
setiap 6-12 bulan
• Retinipati yang pernah terjadi dapat dikembalikan ke keadaan semula dengan
peningkatan kendali kadar gula darah. Penyakit yang lebih berat tidak akan
menurun dengan peningkatan kontrol dan mungkin memburuk dengan
perbaikan kadar gula darah jangka pendek.
40
• Perawatan laser photocoagulation telah diketahui dpaat meningkatkan
ketahanan penglihatan pada penyakit diabetes
► Neuropati
• Neuropati perifer adalah komplikasi yang paling umum dialami pasien DM tipe
II yang tidak dirawat di rumah sakit. Parethesias, rasa tebal, atau nyeri menjadi
cirri awal yang mungkin muncul. Kaki lebih sering mengalami dibandingkan
tangan. Peningkatan kendali kadar gula darah dapat meringankan beberapa
gejala. Terapi farmakologi merupakan terapi simtomatis dan empiris , termasuk
tricylic-antidepresan dosis rendah, antikonvulsan (misalnya gabapentin,
pregabalin, carbamazepin), duloxetin, venlofaksin, capsaicin topical dan
berbagai analgesic termasuk tramadol dan NSAID’s.
• Gastroparesis yang terjadi bisa parah dan melemahkan. Meningkatkan kontrol
gula darah, penghentian pengobatan yang memperlambat motilitas lambung,
dam menggunakan metoklopramid (lebih baik hanya dalam beberapa hari) atau
eritromisin dpaat membantu
• Pasien dengan hipotensi ortostatik mungkin membutuhkan mineralocorticoids
atau agonis adrenergic
• Diare yang disebabkan karena diabetes umumnya terjadi pada malam hari dan
member respon pada penggunaan antibiotic selama 10-14 hari, misalnya
doxicycline / metronidazole. Octreotide dapat digunakan pada kasus yang tidak
memberikan respon.
• Disfungsi ereksi umum terjadi, dan terapi inisial sebaiknya termasuk salah satu
terapi oral yang saat ini tersedia (misalnya sildenafil, vardenafil, tadalafil)
► Nefropati
• Kendali kadar gula darah dan tekanan darah adalah pencegahan nefropati yang
paling penting dan kendali tekanan darah adalah yang paling penting untuk
menghambat perkembangan nefropati yang sudah terjadi
• ACE inhibitor dan angiotensin reseptor blocker menunjukkan efikasi dalam
mencegah perkembangan penyakit ginjal pada pasien DM tipe 2. Sering
dibutuhkan diuretic pada tahap perkembangan volume dan direkomendasikan
sebagai terapi second line.
41
► Peripheral Vascular Disease dan Ulcer Kaki
• Caludication dan luka kaki yang tidak sembuh umum terjadi pada DM tipe 2.
Berhenti merokok, koreksi dislipidemia dan terapi antiplatelet adalah strategi
terapi yang penting
• Pentixyfilline (Trental) atau cilostazol (pletal) berguna untuk pasien tertentu,
revaskularisasi nerhasil pada pasien tertentu
• Pembersihan local dan perawatan dan penggunaan alas kaki yang sesuai penting
pada wal terapi luka kaki. Terapi topical dapat memberikan keuntungan pada
luka yang lebih parah.
► Penyakit Jantung Koroner
• Intervensi berbagai faktor resiko (terapi dislipidemia dan THT , berhenti
merokok, terapi antiplatelet) mengurangi kejadian makrovaskuler
• The Nationale Cholesterol Education Program adult Treatment Panel III
Guidelines mengklasifikasi adanya DM sebagai faktor resiko penyakit , target
LDL < 100 mg / dL. Target LDL utnuk pasien yang memiliki resiko tinggi DM
< 70 mg /dL. Setelah target LDL tercapai (biasanya dengan statin), perlu
dipertimbangkan terapi trigliserida tinggi (≥200 mg/dL). Target non HDL
untuk pasien DM adalah < 130 mg / dL. Niasin / fibrat dapat ditambahkan
untuk mencapai target jika kadar trigliserida 201 – 499 mg / dL atau jika HDL
< 40 mg / dL.
• The American Diabetes Association dan The Nationale Kidney Foundation
menyarankan target tekanan darah < 130 / 80 mmHg pada pasien DM. ACE
inhibitor dan Angiotensin receptor blocker umumnya disarankan sebagai terapi
awal. Banyak apsien membutuhkan banyak obat, jadi diuretic, calcium canal
blocker, dan β- blocker berguna sebagai obat kedua dan ketiga.
(Dipiro, 2009)
42
VII. Evaluasi Hasil Terapi
Pemantauan Rencana Perawatan Kefarmasian
Sebuah rencana perawatan komprehensif untuk pasien dengan DM akan
mengintegrasikan pertimbangan pada tujuan untuk mengoptimalkan kontrol
glukosa darah untuk mencegah, atau menangani komplikasi mikrovaskuler dan
makrovaskular. Dalam hal standar perawatan bagi penderita DM, seseorang dapat
meninjau dokumen yang dipublikasikan oleh American Diabetes Association
yang menjelaskan penilaian awal dan berkelanjutan untuk pasien DM. Untuk
pengukuran kualitas perawatan, seseorang dapat mengacu ke National Diabetes
Quality Improvement Alliance di website www.nationaldiabetesalliance.org, yang
kebanyakan anggotanya mencakup para pegawai negeri dan organisasi yang
peduli dengan langkah perawatan diabetes yang berkualitas(Dipiro,2009).
Langkah-langkah kinerja utama yaitu menilai kemampuan pemenuhan
standar perawatan dan mengakui pengobatan yang bertujuan untuk glikemia,
lipid, dan hipertensi, dan memberikan target untuk memonitor dan menyesuaikan
farmakoterapi seperti yang dibahas di atas. Sayangnya, saat ini publik melaporkan
pengukuran kualitas sering jatuh pada pedoman saat ini. Kontrol glikemik
(persentase pasien <9%) lipid (persentase pasien dengan kadar LDL <130 mg /
dL), dan hipertensi (persentase pasien dengan tekanan darah <140/90 mmHg)
ukuran kualitas tidak sama dengan tujuan yang direkomendasikan oleh American
Diabetes Association atau American College of Endocrinology / American
Association of Clinical Endocrinologists(Dipiro,2009).
Kontrol glikemik adalah yang terpenting dalam menangani DM tipe 1 atau
tipe 2, tapi mudah diidentifikasi dari diskusi di atas, itu membutuhkan penilaian
yang sering dan penyesuaian dalam diet, olahraga, dan terapi farmakologis.
Minimal, HbA1c harus diukur dua kali setahun pada pasien yang memenuhi
tujuan pengobatan pada rejimen terapeutik yang stabil. Penilaian triwulanan
direkomendasikan untuk mereka yang terapinya telah berubah atau yang tidak
memenuhi tujuan glikemik. Profil lipid Puasa harus diperoleh sebagai bagian dari
43
penilaian awal dan selanjutnya pada setiap kunjungan berkelanjutan jika tidak
sesuai tujuan, setiap tahunnya jika stabil dan sesuai tujuan, atau setiap 2 tahun jika
profil lipid menunjukkan risiko rendah. Mendokumentasikan frekuensi reguler
pada foot exams (setiap kunjungan), penilaian albumin urin (setiap tahun), ujian
pelebaran ophthalmologic (Tahunan atau lebih sering dengan kelainan
teridentifikasi), dan kunjungan kantor untuk tindak lanjut juga penting. Penilaian
untuk administrasi vaksin pneumokokus, administrasi tahunan vaksin influenza,
dan penilaian rutin dan penanganan resiko kardiovaskular lainnya (misalnya,
merokok dan terapi antiplatelet) adalah komponen dari strategi pencegahan
pengobatan. Banyaknya penilaian untuk masing-masing kunjungan pasien
cenderung terfasilitasi lebih baik dengan memanfaatkan program komputer
integratif, kemajuan terstandar berbentuk catatan, atau flow sheets, yang
membantu dokter dalam mengidentifikasi apakah pasien telah memenuhi
standar perawatan pada frekuensi pemantauan dan pencapaian target terapi yang
ditetapkan(Dipiro,2009).
VIII. Contoh Kasus dan Solusi
Contoh Kasus
L.H., 45 tahun, overweight, wanita Meksiko-Amerika, tipe obesitas
sentral. Dia dirujuk ke klinik diabetes. L.H. tidak mengalami gejala polifagia atau
poliuria, namun akhir-akhir ini ia lebih haus daripada biasanya. Dia mengeluh
lesu dan sering tidur siang. Sejarah keluarganya : saudara perempuan, bibi, dan
neneknya menderita diabetes tipe 2; semua memiliki "masalah berat badan". Hasil
laboratorium menunjukkan bahwa kadar glukosa puasa 147 mg/dL (normal 70-
100); trigliserida plasma puasa 400 mg/dL (normal <150 mg/dL); dan HbA1c
sebesar 9,2% (normal, 4% -6% ). HbA1c of 9.2%. Parameter lainnya (termasuk the
complete blood count, elektrolit, LFT, dan tes fungsi ginjal) berada dalam batas
normal. LH dinyatakan menderita diabetes tipe 2(Kimble,2005).
44
Solusi
Tujuan umum dari terapi untuk penderita diabetes, meliputi
menghilangkan gejala akut hiperglikemia, menghindari hipoglikemia, mengurangi
faktor risiko kardiovaskular, dan mencegah atau memperlambat perkembangan
dari kedua komplikasi diabetes, yaitu komplikasi mikrovaskuler dan
makrovaskuler.
Tujuan terapi penderita diabetes tipe 2 adalah untuk mengubah gaya hidup
yang dapat meminimalkan resistensi insulin dan resiko CVD.
Metformin digunakan sebagai first-choice agent untuk penderita diabetes
yang mengalami overweight, selama tidak terdapat kontraindikasi dalam
penggunaannya. Hal ini karena metformin menurunkan glukosa darah dengan
menurunkan produksi glukosa hepatik dan resistensi insulin (secara tidak
langsung) tanpa menyebabkan kenaikan berat badan atau hipoglikemia.
LH tidak memiliki kontraindikasi (disfungsi ginjal atau hati, penyakit
kardiorespirasi, penggunaan alkohol) dengan penggunaan metformin, yang bisa
mempengaruhi dia untuk efek samping yang paling signifikan. LH harus
menggunakan metformin 500 mg dua kali sehari dengan makanan(Kimble,2005)
45
DAFTAR PUSTAKA
Atkinson, M.A., Bluestone, J.A., Eisenbarth, G.S., Hebrok, M., Herold, K.C.,
Accili, D., Pietropaolo, M., Arvan, P.R., Herrath, M.V., Markel, D.S., and
Rhodes, C.J., 2011, How Does Type 1 Diabetes Develop? The Notion of
Homicide or b-Cell Suicide Revisited, Diabetes, 60, 1370-1379.
Avicenna. 2009. Diabetes Mellitus (Gejala Klinis dan Komplikasi). Tersedia di: h
ttp://www.rajawana.com/artikel/kesehatan/368-diabetes-mellitus-gejala-k l
inis-dan-komplikasi.html [Diakses tanggal 12 September 2011].
Dipiro, J.T. R.L Tarbelt, G. C. Yee, G. R. Matzke, B. G. Wells, L. M. Posey. 2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. USA: The McGraw-Hill Companies. Hal: 1363.
Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey,
L.M., 2008, Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Seventh
Edition, 1205-1241, The McGraw-Hill Companies, Inc. New York, United
States of America.
Fikri. 2011. Diabetes Mellitus. Tersedia di: http://medicafarma.com/9346891/ 1
8 /03/2011/diabetes_mellitus.html [Diakses tanggal 12 September 2011].
Kimble, M.A.K. et al. Applied Therapeutics The Clinical Use of Drug. Nineth E d
ition. Lippincott Williams and Wilkins.
Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.A.P., dan
Kusnandar, 2009, ISO Farmakoterapi, 26, PT ISFI Penerbitan, Jakarta
Barat.
46