KUESIONERHUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN  KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA

BALITA DI DESA ………. WILAYAH KERJA PUSKESMAS SELOMERTO II KECAMATAN SELOMERTO KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2014

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden1. Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat

Bapak/ibu/saudara/i2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i3. Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada

jawaban yang salah tersebut dan beri tanda chek list (ü) pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/i anggap benar

Nama pewawancara :………………….Tanggal Pewawancara :……… November 2014                                                 Nomor Responden :……...Nama Balita :………………….Umur Balita :……. TahunJenis Kelamin : 1. Laki-laki                                             2. Perempuan

Alamat Desa    : Kp. ……………………..……………………Rt……..Rw……. Desa ………………Kecamatan Selomerto Kabupaten Wonosobo

Nama ibu                                :…………………………..                   Umur ibu                                :…….. Tahun

Pekerjaan ibu                          : 1. Pegawai Negeri2. Karyawan / buruh3. Petani4. Wiraswasta5. Ibu Rumah Tangga6. lainnya, sebutkan:……….

Pendidikan Terakhir                : 1. Tidak sekolah2. Tidak Tamat SD3. Tamat SD4. SMP/Sederajat5. SMU/ sederajat6. D3/Sarjana

Kejadian Diare pada balita

1. Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?   1. ya 2. Tidak

2. Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?  1.Kurang dari 3 hari 2.Lebih dari 3 hari

Ketersediaan Air Bersih1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?

a. PAM 1. Ya        2. Tidakb. Sumur Gali 1. Ya        2. Tidakc. Sumur Pompa 1. Ya        2. Tidakd. Sungai 1. Ya        2. Tidake. Air Hujan 1. Ya        2. Tidakf. Mata Air 1. Ya        2. Tidakg. Ledeng 1. Ya        2. Tidakh. Lainnya, sebutkan:……………..

2. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?     1. Tidak     2. Kadang-kadang     3. Ya

3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:     1. Selalu dalam wadah tertutup     2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup     3. Selalu dalam wadah terbuka

4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?

     1. Ya, selalu     2. Kadang-kadang     3. Tidak

PERILAKU1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?

1.  Ya                                              2. Tidak

2. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?

1.  Ya                                              2. Tidak

3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?1.  Ya                                              2. Tidak

4. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?1. Ya                                              2. Tidak

5. Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?1. Ya                                                2. Tidak

6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?       1. Botol       2. Gelas à (lanjut ke no. 9)       3. Lainnya, sebutkan : …………………. à (lanjut ke no. 9)

7. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?a. 1. Air Mengalir 1. Ya        2. Tidakb. 2. Sabun 1. Ya        2. Tidakc. Lainnya, sebutkan:……………………

8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?

a. 1. Dibilas dengan air panas      1. Ya        2. Tidakb. 2. Direbus sampai mendidih    1. Ya        2. Tidakc. Lainnya, sebutkan:……………………

9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?a. Air mengalir                               1. Ya           2. Tidakb. Sabun cuci piring                       1. Ya           2. Tidakc. Lainnya, sebutkan:……………………

LEMBAR OBSERVASI

KETERSEDIAAN AIR BERSIH

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak1 Tidak berasa2 Tidak berwarna3 Tidak berbau

SUMUR GALI

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak1 Bibir Sumur Gali  ditembok kedap

air > 1 meter2 Lantai SGL ditembok kedap air > 1

meter

3 Permukaan lantai miring 23 % kearah saluran pembuangan air

4 Jarak dengan sumber pencemar > 10 meter

5 Dinding SGL ditembok kedap air dengan tinggi 50-70 cm

6 Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar

SUMUR POMPA

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak1 Jarak dengan sumber pencemar >

102 Lantai sumur kedap air3 Lantai sumur sekurang-kurangnya

dibuat luasnya dengan jarak 1 meter dari dinding sumur

4 Terdapat saluran pembuangan limbah / air kotor

5 Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan pewawancara

(………………………….)