7/25/2019 kuesioner debby.doc

1/3

KUESIONER

IDENTITAS ANAK

Nama anak :..

Usia anak :..tahun..bulan

Jenis kelamin : L / P

Berat badan bulan lalu:

Berat badan sekaramg :

IDENTITAS IBU

Nama ibu :.

Usia Ibu :............tahun

Pendidikan terakhir ibu :

a. SD c. SM /SM!

b. SMP d. Sar"anaIbu Beker"a :a. #a b. $idak

Penghasilan %er bulan di keluarga :

a. & '((.(((b. '((.((()*.(((.(((

c. + *.(((.(((

PELAYANAN KESEHATAN

%akah %ernah menda%at %en,uluhan tentang kesehatan balita-

a. #a b. $idak

%akah %etugas Ps,andu selalu melakukan %engecekan data setia% selesai %enimbangan-

58

7/25/2019 kuesioner debby.doc

2/3

a. #a b.tidak

PENGETAHUAN

%akah ibu mengerti %s,andu-

a. #a b. $idak

%akah ibu tahu kegiatan di Ps,andu selain Imunisasi-

a. #a b. $idak

%akah ibu tahu ka%an di adakann,a %s,andu-

a. #a b. $idak

%akah ibu tahu a%a itu !MS-

a. #a b. $idak

%akah ibu tahu kegunaan !MS-

a. #a b. $idak

SIKAP

%a ibu selalu ingin tahu %enambahan BB balita anda setia% bulann,a -

a. #a b. $idak

%akah %enting setia% bulann,a balita anda ditimbang-

a. #a b. $idak

PERILAKU

%akah ibu rutin membaa balita ke Ps,andu -

a. #a b. $idak

%akah !MS untuk selalu dibaa setia% datang ke Ps,andu-

59

7/25/2019 kuesioner debby.doc

3/3

a. #a b. $idak

%akah ibu akan selalu men"adalkan balita ibu ke Ps,andu-

a. #a b. $idak

60