KUISIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAPPUSKESMAS GRABAG

6 JUNI 2013

MOHON DENGAN HORMAT BANTUAN DAN KESEDIAAN BAPAK ATAU IBU ATAU SDR/I UNTUK MENJAWAB SELURUH PERTANYAAN YANG ADA

MOHON BERIKAN TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG ANDA PILIH

NAMA :

JENIS KELAMIN USIA PENDIDIKAN( ) WANITA ( ) 17 - 24 TAHUN ( ) SD( ) PRIA ( ) 25 - 34 TAHUN ( ) SLTP

( ) 35 - 49 TAHUN ( ) SLTA( ) 50 - 64 TAHUN ( ) DIPLOMA( ) 65 THN KEATAS ( ) S1 – S2 – S3

LAMA DIRAWAT PEKERJAAN( ) KURANG DARI 3 HARI ( ) BURUH/TANI ( ) TIDAK BERKERJA( ) 3 – 6 HARI ( ) PEGAWAI NEGERI ( ) LAIN LAIN( ) 7 – 14 HARI ( ) PEGAWAI SWASTA( ) LEBIH DARI 15 HARI ( ) PEDAGANG

MOHON BERIKAN TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG ANDA PILIH DENGAN KETERANGAN:

1. SANGAT TIDAK PUAS2. TIDAK PUAS

3. PUAS4. SANGAT PUAS

NO PERTANYAAN NILAI1 2 3 4

A. TANGIBLE / BUKTI FISIK1 Kebersihan dan kerapihan petugas kesehatan (dokter, perawat, bidan)2 Kebersihan dan kenyamanan ruangan rawat inap3 Penerangan ruangan rawat inap4 Kebersihan dan kenyamanan kamar mandi dan wc5 Memiliki alat-alat medis yang lengkap6 Memiliki alat-alat makan dan minum yang bersih dan baik

B. RELIABLE / HANDAL1 Prosedur penerimaan pasien dilayani secara tepat dan tidak berbelit belit2 Kemauan dan ketepatan waktu dokter dalam memberikan pelayanan

(cepat tepat dan tidak berbelit)3 Kemauan dan ketepatan waktu perawat dalam memberikan pelayanan

(cepat tepat dan tidak berbelit)NO PERTANYAAN NILAI

1 2 3 44 Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien sebelum pelayanan

atau tindakan yang diberikan5 Kesesuaian jam berkunjung tenaga medis (dokter, perawat, bidan)

dengan waktu kerja6 Tenaga medis (dokter, perawat, bidan) selalu ada pada saat jam kerja

puskesmas setiap hari kerja

C. RESPONSIVE / TANGGAP1 Tenaga medis memberikan pelayanan secara cepat dan tepat2 Dokter selalu menayakan keluhan pasien3 Dokter selalu memberi kesempatan bertanya kepada pasien4 Dokter memberi penjelasan tentang penyakit5 Perawat memperhatikan keluhan dan kesembuhan pasien6 Perawat memperhatikan keluhan keluarga pasien

D. ASSURANCE / JAMINAN1 Tenaga medis (dokter, perawat, bidan) memberikan kejelasan informasi

tentang keluhan pasien2 Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan dalam mendiagnosis

penyakit dengan baik, sehingga mampu menjawab pertanyaan pasien secara meyakinkan

3 Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga pasien merasa aman4 Memberi jaminan akan kesembuhan pasien5 Biaya perawatan terjangkau6 Tersedia dokter spesialis

E. EMPATHY / EMPATI1 Tenaga (dokter, perawat, bidan) medis melayani dengan sopan dan ramah2 Tenaga medis (dokter, perawat, bidan) meghibur dan memberikan

dorongan kepada pasien supaya cepat sembuh dan medoakan mereka3 Dokter berusaha menenangkan rasa cemas pasien terhadap penyakit yang

diderita pasien4 Dokter mendengarkan keluhan tentang peyakit yang diderita serta

memberikan jalan keluar dalam konsultasi5 Perawat meluangkan waktu khusus untuk berkomunikasi denga pasien6 Perawat selalu mengingatkan keamanan terhadap barang pasien dan

keluarga