Kuesioner KESGILUTType I1. Gigi berlubang dapat terjadi karena:a. makanan mengandung gulab. makanan yang asamc. makanan yang asind. makanan yang panas

2. sisa makanan pada gigi dibersihkan dengan:a. kumur-kumurhilang dengan sendirinyac. dicongkel dengan tusuk gigid. menyikat gigi

3. kebiasaan yang baik adalah:a. memakai sikat gigi secara bersamab. jajan diantara jam makanc.minum-minuman manisd. sikat gigi dengan pasta gigi mengandung fluor

4. waktu yang tepat untuk menyikat gigi:a. setiap mandi pagib. setiap mandi sorec. pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidurd. setiap mandi

5. jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi:a. makanan yang manisb. makanan yang berseratc. makanan yang mengandung tepungd. makanan yang bersifat lengket

6. Permukaan gigi yang harus disikat adalah:a. bagian sebelah depan sajab. bagian sebelah dalam sajabagian sebelah depan dan dalamd. seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam, dan dataran pengunyahan

7. Yang tidak termasuk gejala gigi berlubang:a. sakitb. ngiluc. bengkakd. menukar

Type II1. Apakah tadi malam sebelum tidur Anda menggosok gigi?a. Ya b. Tidak2. Apakah tadi sesudah sarapan Anda menggosok gigi?a. Yab. Tidak

3. Apakah Anda menggosok gigi menggunakan pasta gigi mengandung fluor?a. Yab. Tidak4. Apakah Anda menggunakan sikat gigi secara bersama-sama?a. Yab. Tidak5.Tadi pagi permukaan gigi mana yang Anda sikat?a. Bagian luarb. Bagian dalam dan luarc. Tidak sikat gigi

KUESIONER PHBS1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?a. pernahb. Tidak2. Apa pentingnya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga?a. menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakitb. menyebabkan penyakit dalam keluargac. menghemat keuangan keluarga3. Bagaimana sikap Anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?a. mendukungb. tidak mendukungc. biasa saja4. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?a. Pernahb. Tidak pernah5. Bila pernah, berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?a. 1 kalib. 2 kalic. > 2kali6. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?a. 3 bulan yang lalub. 3-6 bulan yang laluc. lebih dari 6 bulan yang lalu