KUESIONER

Petunjuk :1. Baca Basmallah sebelum anda mengisi kuesioner ini2. Tulis nama dan alamat anda pada tempat yang sudah disediakan3. Pilih jawaban yang sesuai dengan pendapat anda dengan memberi tanda (V) pada kolom Jawab pertanyaan yang tersedia dan jawab dengan menuliskan nomer sesuai jawaban anda.4. Kesungguhan dan kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini akan sangat membantu dalam keberhasilan penelitian ini.5. Jawaban anda merupakan rahasia pribadi anda, sehingga kami akan menjaga kerahasiaan tersebut.6. Baca Hamdallah setelah selesai mengisi kuesioner ini.

KUESIONER RISETHUBUNGAN ANTARA KONDISI LINGKUNGAN FISIK RUMAH DENGAN TINGKAT KEJADIAN TB PARU PADA ANAK DI RUMAH SAKIT SUNAN KALIJAGA DEMAK TAHUN 2014

1. Identitas penderita TB ParuNama Anak:Usia:Jenis Kelamin:Nama Orang tua:Alamat:

2. Kondisi lingkungan rumahNo PertanyaanYa Tidak

1Apakah satu rumah dengan rumah yang lain sangat dekat ?

2Apakah di sekitar rumah ada yang menderita TB Paru ?

3Apakah di samping rumah terdapat pohon yang lebat?

4Apakah di dekat rumah terdapat pabrik yang membuat udara tercemar ?

5Apakah kondisi rumah kelihatan pengap dan lembab?

6Apakah udara dan matahari dapat masuk kedalam rumah?

7Bagaimana pembuangan air kotor yang ada dilingkungan rumah anda ?1. Disalurkan ke riool kota2. Di buang sungai sekitar3. Tidak ada saluran pembuangan, dibiarkan menjadi genangan air

8Apakah rumah dekat dengan pembuangan sampah ?

9Apakah rumah kelihatan gelap pada siang hari?

3. Kejadian TB ParuNOPERNYATAANJawaban

1Apakah bapak atau ibu tahu tentang penyakit TB Paru0. Tidak tahu1. Penyakit menular

2Apa penyebab dari penyakit TB Paru0. Tidak tahu1. Kuman TB (mycobacterium tuberculosis)

3Sebutkan tanda atau gejala penyakit TB Paru0. Tidak tahu1. Batuk berdahak lebih dari 3 minggu atau lebih, sesak nafas, nyeri dada, nafsu makan berkurang, berat badan turun, sering berkeringat pada malam hari

4Menurut saudara bagaimana cara penularan TB Paru0. Tidak tahu1. Menyebar lewat udara ketika penderita batuk atau bersin kuman TB terhirup dan masuk kedalam paru-paru2. Lain - lain

5Bagaimana cara pencegahan penularan TB Paru ?0. Tidak tahu1. Penderita tidak meludah sembarangan, penderita menutup mulut pada saat batuk atau bersin, mengupayakan sinar matahari masuk kedalam rumah

LEMBAR OBSERVASIHUBUNGAN ANTARA KONDISI LINGKUNGAN FISIK RUMAH DENGAN TINGKAT KEJADIAN TB PARU PADA ANAK DI RUMAH SAKIT SUNAN KALIJAGA DEMAK TAHUN 2014

A. Identitas RespondenNama :.........................................................Alamat:..............................................................Jenis Kelamin:...............................................................Usia:...............................................................Nama Orang Tua :...............................................................

B. Hasil Obserbasi Penderita TB Paru Melalui tes BTA

BTA Positif

BTA Negatif