KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITAS

AREA MASALAH PENGETAHUAN TENTANG POLA MAKAN SEHAT PADA

DI RUMAH KELUARGA BINAAN DI RT 02 RW 04 KAMPUNG SUKASARI

DESA PANGKALAN KECAMATAN TELUK NAGA KABUPATEN

TANGERANG PROVINSI BANTEN

I. Identitas Responden

Nama : Umur :Agama :Alamat :Pekerjaan :Pendidikan :Pendapatan keluarga :

II. Pengetahuan tentang pola makan sehat

1. Menurut anda berapa kali anda seharusnya mengkomsumsi makanan dalam sehari

(tidak termasuk makanan ringan)?

a. 1xb. 2xc. 3xd. >3x

2. Apakah menurut anda makanan harus mengandung karbohidrat?a. Ya, sebutkan.…b. Tidak

3. Apakah menurut anda makanan harus mengandung protein?a. Ya, sebutkan….b. Tidak

4. Apakah menurut anda makanan harus mengandung lemak? a. Ya, sebutkan.…b. Tidak

III. Hubungan Sosial

1

1. Apakah ada kegiatan atau perkumpulan warga sekitar tempat tinggal anda yang membahas tentang pola makan sehat? a. Yab. Tidak

IV. Paparan media massa dan informasi

1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang pola makan sehat dari koran?a. Yab. Tidak

2. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang pola makan sehat dari TV?a. Yab. Tidak

3. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang pola makan sehat dari radio?a. Yab. Tidak

V. Pengalaman

4. Apakah di sekitar tempat tinggal anda pernah mengikuti penyuluhan tentang pola makan sehat yang diadakan oleh tenaga kesehatan setempat ataupun kader pemberdayaan masyarakat desa?

a. Yab. Tidak

2