KUESIONER PENELITIAN

SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)

PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI DESA

JATIPURO WILAYAH PUSKESMAS TRUCUK II KABUPATEN KLATEN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan

menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian skripsi “ Survei

Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Penular Penyakit Demam

Berdarah Dengue (DBD) di Desa Jatipuro Wilayah Puskesmas Trucuk II

Kabupaten Klaten”

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka

saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Klaten, 2010

Mengetahui

Peneliti Responden Penelitian

Isnaini Fadilah (............................)

KUESIONER PENELITIAN

SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

(PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

(DBD) DI DESA JATIPURO WILAYAH PUSKESMAS

TRUCUK II KABUPATEN KLATEN

IDENTITAS RESPONDEN

No.Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Diisi :

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : Tahun

Pendidikan : 1. Tidak pernah bersekolah

2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat) 3. SD 4. SMP

5. SMU 6. Perguruan Tinggi

Pekerjaan : 1. Buruh 2. Petani 3.Pedagang/Wiraswasta

4. Pegawai Swasta 5. PNS 6. Pensiunan/Ibu Rumah Tangga

Informasi yang pernah diperoleh tentang PSN DBD :

1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb

2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb

3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang bagaimana

kegiatan pemberantasan sarang nyamuk penular penyakit DBD di Desa

Jatipuro wilayah Puskesmas Trucuk II Kabupaten Klaten. Hasil dari penelitian

ini akan dipergunakan sebagai saran-saran dalam meningkatkan program

kesehatan masyarakat mengenai penyakit DBD

Keterangan Arti singkatan:

1. DBD : Demam Berdarah Dengue

2. PSN : Pemberantasan Sarang Nyamuk

3. 3 M : Menguras, Menutup, Mengubur

4. TPA :Tempat Penampungan Air (Bak mandi, Tempayan, Kolam /

Bak, Gentong, Ember, Drum, Deligen, dsb)

5. Non-TPA : Bukan Tempat Penampungan Air (Vas Bunga, Tempat

Minum Burung, Tandon Belakang Kulkas, Talang, dsb)

A. PENGETAHUAN TENTANG PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

(PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PEMAHAMAN MENGENAI PEMBERANTASAN

SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD.

PETUNJUK PENGISIAN

Berilah tanda centang () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan

yang anda ketahui.

No PERTANYAANJAWABAN

YA TIDAK

1.

Apakah anda pernah mendengar istilah

pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penular

penyakit demam berdarah dengue (DBD)?

2.

Apakah PSN DBD tersebut sama artinya cara

memberantas nyamuk dengan memutus siklus

hidupnya?

3.Apakah PSN DBD tersebut terdiri dari 3 M Plus?

4.

Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M

Plus?

Sebutkan:

5.

Apakah PSN dengan 3 M Plus merupakan cara

efektif menanggulangi penyakit demam berdarah?

No PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK

6.

Apakah fogging atau diasapi lebih efektif

menanggulangi penyakit DBD dibandingkan

dengan cara PSN?

7.

Apakah nyamuk penyebab penyakit DBD

berkembangbiak di air jernih yang menggenang?

8.

Apakah ada aturan waktu minimal dalam

melaksanakan 3 M plus?

Sebutkan:

9.

Apakah menguras tempat penampungan air (TPA)

perlu disikat?

10.

Apakah kerapatan tutup TPA sangat erat

kaitannya dengan keberadaan jentik yang ada

didalamnya?

11.

Apakah mengubur barang bekas dapat berperan

menanggulangi penyakit DBD?

12.

Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara

yang dapat membantu menanggulangi penyakit

DBD?

13.

Apakah terdapat aturan dalam pemakaian bubuk

abate di tempat penampungan air?

No PERTANYAANJAWABAN

YA TIDAK

14.Apakah memelihara ikan dapat membantu

mengurangi jumlah nyamuk?

15.

Apakah pelaksanaan PSN juga dilaksanakan

pada tempat Non-TPA (seperti: tempat minum

burung, vas bunga, patok besi / plastik,

tampungan belakang kulkas dll)?

16.

Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal,

tempat ibadah dsb) dapat menjadi tempat

perkembangbiakan nyamuk penyebab demam

berdarah dengue?

17.

Apakah pemberantasan sarang nyamuk perlu

dilakukan di fasilitas umum?

18.

Apakah perlu menggunaan obat nyamuk pada

saat di rumah?

19.

Apakah memperbaiki saluran atau talang air

termasuk bagian kegiatan PSN ?

20.

Apakah dalam melaksanakan kegiatan 3 M plus

dirumah anda hanya orang tertentu yang

melakukan?

21.Apakah menutup lubang pohon termasuk kegiatan

PSN?

22.Apakah memasang kawat kasa/kelambu dapat

membantu menanggulangi penyakit DBD?

B. PELAKSANAAN (METODE/CARA) PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

(DBD) DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PELAKSANAAN (METODE/CARA)

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR PENYAKIT DBD YANG

DILAKUKAN DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI.

PETUNJUK PENGISIAN

Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda

lakukan

No PERTANYAANJAWABAN

YA TIDAK

1.

Apakah anda menutup tempat penampungan air

yang berada di dalam rumah?

Menggunakan apa?

2.

Apakah anda menutup tempat penampungan air

yang berada di luar rumah?

Menggunakan apa?

3.

Apakah anda melaksanakan program menguras

tempat penampungan air (TPA)?

4.Apakah dalam menguras TPA dengan cara disikat?

5.Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat

menampung air hujan?

No PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK

6.

Apakah anda membuang barang bekas yang dapat

menampung air hujan?

Dimana membuangnya?

7.

Apakah anda mendaur ulang barang bekas yang

dapat menampung air hujan?

Dibuat apa?

8.

Apakah anda menggunakan obat nyamuk?

Jenis apa? (Lotion, Bakar, Semprot)

9.Apakah dirumah anda menggunakan

kelambu/kawat kasa?

10.

Apakah air dirumah anda ditaburi bubuk abate?

Di tempat mana?

11.

Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik?

Di tempat mana?

12.Apakah anda membersihkan air yang tertampung

dibawah dispenser?

13.

Apakah anda membersihkan air dalam vas bunga?

Alasan:

14.

Apakah anda membersihkan air tempat minum

burung?

Alasan:

No PERTANYAANJAWABAN

YA TIDAK

15.

Apakah anda membersihkan air di tandon belakang

kulkas?

Alasan:

16.

Apakah anda menutup lubang-lubang pada

potongan bambu/pohon?

Alasan:

Media penutupnya (tanah, sampah,dll):

17.

Apakah di rumah anda terdapat jendela/ventilasi

rumah?

18.

Apakah ventilasi rumah anda memenuhi

pencahayaan untuk ruangan rumah?

19.Apakah anda menggantungkan baju di rumah?

20.

Apakah keluarga anda ada yang menggantungkan

baju di rumah?

21.Apakah anda rutin mengecek talang/saluran air?

22.

Apakah hanya orang-orang tertentu dalam keluarga

anda yang melakukan kegiatan 3 M plus?

C. KONTINYUITAS PERIODE PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK (PSN) PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

(DBD) DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG

BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT KONTINYUITAS PERIODE

PELAKSANAAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK PENULAR

PENYAKIT DBD DALAM AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI.

PETUNJUK PENGISIAN

Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda

lakukan.

No PERTANYAANJAWABAN

YA TIDAK

1.

Apakah di rumah anda dalam 1 minggu ada jadual

bersih-bersih rumah secara menyeluruh?

2.

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras

bak mandi/WC?

3.

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras

drum/ember?

4.

Apakah dalam 1 minggu ada kegiatan menguras

tempayan/gentong?

5.

Apakah jika ada barang bekas yang dapat

menampung air hujan anda menguburnya?

No PERTANYAANJAWABAN

YA TIDAK

6. Apakah jika ada barang bekas yang menampung

air hujan anda membuangnya?

7.

Apakah jika ada barang bekas yang menampung

air hujan anda mengolahnya/memafaatkannya?

8.

Apakah setiap selesai menggunakan tempat

penampungan air anda selalu menutupnya?

9.

Apakah setiap selesai menggunakan tempat

penampungan air keluarga anda selalu

menutupnya?

10.

Apakah setiap jangka waktu 3 bulan anda selalu

mengulang pemakaian bubuk abate?

11.

Apakah dalam 1 minggu anda selalu

membersihkan vas bunga?

12.

Apakah dalam 1 minggu anda selalu

membersihkan tempat minum burung?

13.

Apakah dalam 1 minggu anda selalu

membersihkan tandon kulkas?

14.

Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan

talang/saluran air?

No PERTANYAANJAWABAN

YA TIDAK

15. Apakah dalam 1 minggu anda selalu

membersihkan dispenser?

16.

Apakah dalam 1 minggu anda membersihkan

angin-angin/ventilasi rumah?