Lampiran 1: Contoh Kuesioner KUESIONER Brand Awareness dan ...
Kuesioner
3
Lembar Kuesioner Penelitian Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Hipertensi Dalam Kehamilan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat Periode Mei 2015 – Juli 2015 Diisi oleh pewawancara Nomor kuesioner : Tempat / tanggal pengisian : Jawaban pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah.Mohon ibu/bapak menjawab dengan sejujur- jujurnya. Petunjuk Pengisian 1. Isilah titik –titik pada tempat yang telah disediakan 2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda. Data umum responden 1. Nama : 2. Tanggal lahir : Usia: 3. Jenis kelamin : L / P 4. Alamat : 5. Agama :
-
Upload
andrean-linata -
Category
Documents
-
view
6 -
download
1
description
kuesioner
Transcript of Kuesioner
Lembar Kuesioner PenelitianFaktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Hipertensi Dalam Kehamilan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat Periode Mei 2015 Juli 2015Diisi oleh pewawancaraNomor kuesioner:Tempat / tanggal pengisian:Jawaban pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah.Mohon ibu/bapak menjawab dengan sejujur-jujurnya.
Petunjuk Pengisian1. Isilah titik titik pada tempat yang telah disediakan2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjadi pilihan anda.
Data umum responden1. Nama:2. Tanggal lahir:Usia:3. Jenis kelamin: L / P4. Alamat:5. Agama:6. Pendidikan terakhir:
Data Khusus Responden1. Apakah ibu sebelum hamil memiliki riwayat tekanan darah tinggi?a. Yab. TidakJika ya, sejak kapan _________ dan berapa rata-rata tekanan darah __________2. Apakah ibu bekerja?a. Bekerja b. Tidak/Ibu rumah tangga3. Apa pekerjaan ibu?a. Karyawatib. Pedagangc. Gurud. Lain-lain ___________4. Apakah ini merupakan kehamilan yang pertama?a. Yab. Tidak, ke __________
TERIMA KASIH
