5/12/2018 Kuesioner - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-55a35cad59042 1/3

 

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA DENGAN

KEJADIAN DEPRESI PADA SANTRI DI PUSAT REHABILITASI NARKOBA

1. Identitas Pribadi

  Nama : _____________________ 

Usia saat ini : ____ tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tingkat pendidikan terakhir : SD SMP SMU S1

Pekerjaan Anda saat ini : Pelajar Mahasiswa Pegawai Negeri

Pegawai Swasta Wiraswasta

Buruh Tidak bekerja Pensiun

Status pernikahan : Menikah Belum Menikah Cerai

2. Faktor yang berhubungan dengan penyalahgunaan narkoba

Jenis narkoba yang pernah digunakan :

 ____________________________________________________________________ 

Apa alasan menggunakan narkoba :

 ____________________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________ 

Frekuensi tingkat penyalahgunaan narkoba :

[ ] 1-2x/bulan [ ] 10-29x/bulan [ ] > 30x/bulan

Lama menggunakan : [ ] < 1 thn [ ] 1 thn [ ] 2 thn lainya :___ thn

Terakhir menggunakan : ____ bulan yang lalu

No :

5/12/2018 Kuesioner - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-55a35cad59042 2/3

 

3. Faktor psikososial

Apakah anda kehilangan anggota keluarga anda dalam 1 bulan terakhir ini ?

Ya Tidak 

Apakah anda masih memiliki perkerjaan ?

Ya Tidak 

Apakah anda merasa kurang perhatian dari anggota keluarga lainnya ?

Ya Tidak 

Apakah keputusan untuk rehabilitasi atas keputusan sendiri ?

Ya Tidak . Jika Tidak, siapa yang menyarankan anda : _________ 

Apakah ada anggota keluarga anda yang pernah menggunakan narkoba ?

Ada Tidak ada

5/12/2018 Kuesioner - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-55a35cad59042 3/3