Kronologis NWS
11
KRONOLOGIS KASUS I. IDENTItas II. ANAMNESIS (21-03-2015) Konsul dan TS Kardiologi dengan GUCH, VSD peri membran, Eisenmenger, PR severe/ TR severe/ MR mild/ EF 69%, PH severe EHO class IV. Sesak nafas (+) 3 jam SMRS, aktivitas ringan masih sesak, nyeri dada (-). Saat ini sesak (-). Diketahui penyakit jantung sejak 3 bulan. Perdarahan perrvaginam (-) Tanggal HPHT 1/2/15 Menarche 14 th siklus 30 hari teratur, lama 3-5 hari Riwayat menstruasi : tidak teratur Riwayat kehamilan: P0020 umur anak terkecil – tahun 1. 2012 (Feb), Ab inkomplit, Kuret, RSUP 2. 2013 (Okt), Ab komplit Riwayat pemakaian kontrasepsi : pil KB, lama pemakaian : Riw. Alergi: (-) Riw Penyakit dahulu : ada, penyakit jantung Riw Transfusi darah : tidak Riw. Pengobatan : tidak, III. PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG (21-03-2015) Keadaan umum : Sedang Kesadaran: Compos Mentis GCS: E4 V5 M6 Status Present : BB/TB : 55 kg / 160 cm TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit N : 72 x/menit Tax : 36 ◦C Status General : Mata : Anemis -/-, ikterus -/- 1
-
Upload
natanael-susanto -
Category
Documents
-
view
19 -
download
3
description
kronologis
Transcript of Kronologis NWS
KRONOLOGIS KASUSI. IDENTItas
ANAMNESIS (21-03-2015)Konsul dan TS Kardiologi dengan GUCH, VSD peri membran, Eisenmenger, PR severe/ TR severe/ MR mild/ EF 69%, PH severe EHO class IV. Sesak nafas (+) 3 jam SMRS, aktivitas ringan masih sesak, nyeri dada (-). Saat ini sesak (-). Diketahui penyakit jantung sejak 3 bulan. Perdarahan perrvaginam (-) Tanggal HPHT 1/2/15
Menarche 14 th siklus 30 hari teratur, lama 3-5 hari
Riwayat menstruasi : tidak teratur
Riwayat kehamilan: P0020 umur anak terkecil tahun1. 2012 (Feb), Ab inkomplit, Kuret, RSUP
2. 2013 (Okt), Ab komplit
Riwayat pemakaian kontrasepsi : pil KB, lama pemakaian : Riw. Alergi: (-)Riw Penyakit dahulu : ada, penyakit jantungRiw Transfusi darah : tidakRiw. Pengobatan : tidak, II. PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG (21-03-2015)Keadaan umum : SedangKesadaran: Compos Mentis
GCS: E4 V5 M6Status Present :
BB/TB : 55 kg / 160 cm
TD: 110/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
N: 72 x/menit
Tax
: 36 C
Status General :
Mata: Anemis -/-, ikterus -/-
Thorax: Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Po : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen ~ status obstetri
Ext: hangat +/+, edema -/-, tonus 4/5 +/+ -/- 4/5Status Ginekologi :
v/v insp: fluxus (-), fluor (-)
P (-)
Livide (+)
VT ()
Fluxus (-), fluor (-)
P (-) slinger pain
Infiltrasi s/d 1/3 distal vagina
CUAF b/c ~ 6-8mg
AP : massa -/- nyeri -/-
CD buldging (-)Hasil Pemeriksaan DL: WBC 9.09/ Hb 4.94/ HCT 16.1/ PLT 307Ass: Ca cervix std III B + anemia ringan + ACKD post renal on CKD ec NO + obs Hiperbilirubinemia+ obs. Kardiomegali ec AHD+ susp DVT ext inferior (D)Problem:
1. Ca Cx std IIIB2. Perdarahan3. Anemia
4. Susp. DVT
Pdx: D-dimer
Tx: MRS IVFD NaCl 0.9% ~ 20 tpm
Perbaikan KU : Transfusi PRC s/d Hb 10 gr/dl
Inj as. Traneksamat 3 x1gr IV
As. Mefenamat 3x500mg PO
SF 2x 300mg PO
Vit C 2x100mg PO
Tampon vagina 2x24 jam
Kemoterapi paxus carbolatin bila syarat terpenuhi
Rencana ER bila syarat terpenuhi Juli 2016 Hubungi interna di ruanganMx: Keluhan, VS, perdarahan pervaginamKIE: III. PERJALANAN PENYAKIT
TANGGAL /JAMCATATAN
21-02-2015
06.30Obgyn23/2/15Kardiologi
Yth kepada
TS Cardiologi Di tempat
Menghadapkan penderita , 32th. Yang kami rawat dengan susp Ca Cervix+ anemia ringan HM ec ADB + bleeding dd ACD + obs cardiomegali+ susp AHD + obs leukositosis ec suspreaktif. Mohon evaluasi di bidang TS.Btk coll,
A/n dr. Anom Suardiika, Sp.OG (K)
S: os tertidur terlentang dengan 1 bantal, sesak (-), berdebar (-), , nyeri dada(-) POE (-),PND (-), OP (-)
RPD: HT(-), jantung (-), DM (-), Stroke (-), ginjal (-), merokok (-), menopause (-)
O: TD: 110/70 N: 75x/m, RR: 20x/m, Tax: 36.5oC
Mata : anemis +/+, ikterik -/-
Cor: S1-S2 reg mur(+) sistolik blowing di KSV , adiated to axilla gr II/III
Po: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd : dist (-), BU (+)
Ext: hangat +/+ edema -/-
EKG: iraamsinus, HR 75 x/m, axis N,
Gel P N, PR interval < 0.2s, QRS dvr
