Kredensialing PPK-BPJS Kesehatan-Rev02 [Compatibility Mode]

Kredentialing PPK dalam rangka

Persiapan Implementasi BPJS Kesehatan

PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Disampaikan oleh :

dr. Hidayat Sumintapura,M.Kes, AAK

Kepala PT.Askes (Persero) Cabang Utama Semarang

A G E N D A

1. Pembiayaan Kesehatan2. Asuransi Sosial3. Sistem Asuransi Kesehatan4. Askes Managed Care 5. Seleksi PPK (Kredensialing & Rekredensialing)

� Dasar Penunjukan� Seleksi Provider Tingkat Pertama� Seleksi Provider Lanjutan� Seleksi Provider Apotik � Seleksi Provider Optik� Seleksi Provider Unit Dialisis

5. Roadmap menuju BPJS Kesehatan

Pembiayaan KesehatanKriteria Sistem Pembiayaan :� Equity → Kontribusi = ABT (Ability to Pay)

Manfaat = Sesuai kebutuhan� Efficiency → Efisiensi alokasi = Distribusi resources kepada yang

memerlukanEfisiensi teknik = Kualitas baik, output maksimal

� Sustainibilitas → Long term stability� Feasibility → Kapasitas administrasi, Stakeholder support

Kriteria Sistem Pembiayaan :� Equity → Kontribusi = ABT (Ability to Pay)

Manfaat = Sesuai kebutuhan� Efficiency → Efisiensi alokasi = Distribusi resources kepada yang

memerlukanEfisiensi teknik = Kualitas baik, output maksimal

� Sustainibilitas → Long term stability� Feasibility → Kapasitas administrasi, Stakeholder support

Askes

• Collecting Premium : Mechanism, Coverage

Askes

• Pooling : Resiko , Alokasi

Askes

• Purchasing : Benefit,Provider Payment

ASURANSI SOSIAL

Benefit pelayanan ditentukan undang-undang (Komprehensif)

Dikelola oleh Badan independen

Adanya Mekanisme Subsidi Silang

Kepesertaan bersifat obligatory (Wajib)

Karakter Utama :

Kendali biaya sebagai faktor kunci

Sustainibilitas

*Gotrett P, HF Revisited, World Bank, 2006

Sistem Asuransi Kesehatan

Indemnity Managed Care

• Pelayanan

kesehatan

dijalankan oleh free

provider

• Provider dibayar fee

for service

• Pengendalian mutu

dan biaya ?

• Pelayanan kesehatan secara

berjenjang oleh selected

provider dan Komprehensif

(promotif, preventif, kuratif, &

rehabilitatif)

• Provider dibayar lewat

berbagai mekanisme seperti:

capitation, DRG, dsb

• MCO dan Provider secara

bersama mengendalikan

mutu dan biaya pelkes

VS

Untuk tujuan penjagaan mutu layanan danpengendalian biaya, Managed Care System

(MCS) lebih rasional

6

ASKES’ MANAGED CARE

� Seleksi provider mengacu pada standar

credentialling

� Pelayanan dasar berbasis kedokteran

keluarga dengan melaksanakan konsep

gatekeeper � Upaya promotif & preventif;

� Sistem pelayanan berjenjang dengan pola

rujukan dan rujuk balik (referral system)

� Daftar dan plafon harga obat

� Sistem pembayaran provider: kapitasi &

pola tarif paket RS, INA CBG’s

� Utilization review

� Dewan Pertimbangan Medik

Managed Care & Mutu Pelayanan

Askes

ProviderPasien

Evaluasi dan

Monitoring pelayanan

secara Prospektif,

Konkuren &

Retrospektif

Pelayanan sesuai

standar (Evidence

Based Medicine)

Pengelolaan Premi

dan Penanganan

Keluhan

Managed Care di RSManaged Care di RS

• Selected Provider (Credentialling / Recredentialling )

• Referral System• Provider Payment System (Capitation, Package tariff, Perdiem)

• Utilization Review• Seleksi Obat � Drug’s Formulary (DPHO)

• Hospital Visit• Dewan Pertimbangan Medik (DPM)

Fungsi Unggulan yang dilakukan di Askes Center..!

Membangun Jaringan Pelayanan

ASKES

Membangun Jaringan Pelayanan

ASKES

• Pemetaan wilayah geografis

• Sinergi dengan Kementerian Kesehatan

• Seleksi Provider (credentialing & recredentialing)

• PKS dengan provider

• Profiling provider

• Pelayanan satu atap (ASKES CENTER)

SELEKSI PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK)

(Kredentialing / Rekredentialing)

Wujud komitmen Askes untukmenyediakan provider unggul bagi peserta

Menjamin :1. Aksesibilitas Pelayanan Kesehatan bagi Peserta2. Menjaga Kualitas Pelayanan Kesehatan3. Mengendalikan Biaya Pelayanan Kesehatan

Pemilihan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) / Provideryang tepat mempengaruhi kualitas pelayanan :� Efektif� Efisien

SELEKSI PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

(PPK)

(kredentialing / rekredentialing)

� Jumlah & Distribusi Domisili Peserta� Kebutuhan Peserta� Kemampuan Perusahaan

� SDM

� Ketersediaan PPK

Dasar Penunjukan :

Dasar Seleksi PPK

• Kriteria Administrasi• Memiliki lisensi dari Depkes & Pemerintah daerah setempat.• Memilikii ijin usaha sebagai Rumah Sakit.• AMDAL

• Kriteria Sarana dan Fasilitas• Memiliki sarana dan fasilitas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.• Memiliki tenaga medis dan administratif sesuai ketentuan yang berlaku dan

kebutuhan peserta ASKES.• Lokasi yang mudah dijangkau.

• Kriteria Kualitas• Memiliki sertifikasi mutu terakreditasi atau sertifikasi mutu lain.

Health Insurance Specialist

Seleksi PPK Tingkat Pertama

• Kriteria Administrasi� Mempunyai izin praktek sesuai ketentuan yang berlaku

� Kesediaan kerjasama dengan sistem Managed Care

� Surat permohonan/lamaran dari dokter

• Kriteria Sarana dan Fasilitas• Ruang praktek sesuai ketentuan minimal dari IDI atau PDKI • Peralatan Praktek (Medis dan Administratif) sesuai ketentuan minimal• Lokasi mudah dijangkau dengan kendaraan umum• Memiliki perangkat rekam medis yang baik• Bersedia menyediakan komputer dan jaringan internet untuk implementasi

aplikasi Dokter Keluarga online serta mengentry kunjungan peserta ke dalam aplikasi tersebut setiap bulan

• Kriteria SDM• Dokter berpraktek sesuai dengan komitmen pada PT Askes (Persero) setempat dan

menginformasikannya kepada Peserta• Ada tenaga para medis dan atau tenaga administrasi• Diutamakan yang memiliki Sertifikat Dokter Keluarga• Mengendalikan rasio rujukan sampai dengan tingkat terkendali


Mekanisme Penunjukan PPK Tingkat Pertama

1. Menetapkan jumlah dan lokasi praktek Dokter Keluarga yang dibutuhkan

2. Inventarisasi praktek dokter yang ada di wilayah kerja3. Analisis kemampuan internal manajemen PT Askes (Persero)4. Analisis terhadap data dokter praktek dalam wilayah5. Penawaran kepada dokter yang memenuhi kriteria seleksi awal

(RFA/Request for Application)6. Analisis surat penawaran dari dokter praktek7. Negosiasi dan penandatanganan kesepakatan / Perjanjian

Kerjasama, misalnya : - Waktu praktek dan lingkup pelayanan, besaran kapitasi dan cara

pembayaran, kesanggupan menyediakan dokter pengganti, pencatatan : rekam medis dan pelaporan.


Seleksi PPK Tingkat Lanjutan

• Kriteria Administrasi� Memiliki lisensi dari Depkes & Pemerintah daerah setempat.� Memilikii ijin usaha sebagai Rumah Sakit.

• Kriteria Sarana dan Tenaga� Memiliki sarana dan fasilitas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.� Memiliki tenaga medis dan administratif sesuai ketentuan yang berlaku dan

kebutuhan peserta ASKES.� Lokasi yang mudah dijangkau.

• Kriteria Kualitas� Memiliki sertifikasi mutu terakreditasi atau sertifikasi mutu lain.


Mekanisme Seleksi PPK Tingkat Lanjutan (RUMAH SAKIT)

Penetapan Jaringan Pelayanan Kesehatan (Provider Network)


1. Pemetaan Distribusi Domisili Peserta2. Kondisi RS Pemerintah yang menjadi PPK3. Ketersediaan Sumber Daya Manusia4. Ketersediaan RS dalam satu wilayah5. Negosiasi dan Kontrak PT Askes (Persero) dan Rumah

Sakit

Mekanisme Seleksi PPK Tingkat Lanjutan (RS)

Yang dituangkan dalam Kontrak / PKS :


� Jenis pelayanan yang dapat diberikan RS dan waktu pelayanan

� Jenis pelayanan yang tidak ditanggung

� Prosedur /mekanisme pemberian pelayanan

� Tarif pelayanan kesehatan (sesuai kesepakatan) dan mekanisme

pembayaran

� Proses jaga mutu & kendali utilisasi

� Tanggungjawab finansial para pihak

� Sistem administrasi dan Informasi

� Kesanggupan RS untuk mempertahankan sertifikat mutu yang sudah

diperoleh RS

� Hak dan kewajiban

� Lampiran penjelasan tentang jenis pelayanan (paket)

� Kertas kerja negosiasi tarif

� Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi

� Pendapat Dewan Pertimbangan Medik dapat digunakan sebagai

pertimbangan dalam penyelesaian masalah medis

Seleksi PPK Tingkat Lanjutan (Apotek)

• Kriteria Administrasi� Mempunyai ijin apotek yang berlaku serta persyaratan ijin lainnya sesuai

Peraturan Perundangan yang berlaku.� Mempunyai SIUP dan NPWP.� Telah beroperasi minimal 2 tahun.� Mampu menyediakan obat DPHO secara lengkap� Ikut mengendalikan keabsahan pelayanan sesuai ketentuan PT Askes� Bersedia mematuhi ketentuan yang telah disepakati bersama dan

ketentuan lain yang berlaku di PT Askes

• Kriteria Sarana� Mampu dan bersedia menyiapkan sarana dan melaksanakan sistem

komputerisasi obat yang programnya disusun oleh PT Askes (Persero)� Mempunyai ruang tunggu yang nyaman dan ruang / loket untuk

memperoleh informasi bagi peserta Askes� Memiliki peralatan sesuai standar apotek� Lokasi apotek dekat dengan RS PPK (mudah dijangkau)


Seleksi PPK Tingkat Lanjutan (Apotek)

• Kriteria SDM� Memiliki 1 orang Apoteker sebagai penanggungjawab� Minimal memiliki 2 orang Asisten Apoteker� Memiliki 4 orang pegawai� Mampu memberikan penjelasan kepada peserta tentang cara pakai dan

jumlah obat yang diberikan� Senantiasa ramah dan cepat melayani peserta� Mendahulukan pelayanan terhadap peserta manula

• Kriteria lain� Waktu menunggu tidak terlalu lama (30 menit untuk obat jadi dan 6o menit

untuk obat racikan)� Lamanya waktu buka Apotek minimal 14 jam untuk obat RJTL dan 24 jam

untuk resep obat Rawat Inap


Mekanisme Seleksi Apotek

1. Analisis kemampuan Apotek / Instalasi Farmasi RS melayani obat

2. Pemetaan apotek PPK PT Askes yang berada di wilayah tersebut

3. Kemampuan apotek PPK Pt Askes yang sudah ada dalam menyediakan obat sesuai kebutuhan peserta Askes

4. Distribusi jumlah dan domisili peserta

5. Kesepakatan PT Askes dengan Apotek


Seleksi PPK Tingkat Lanjutan (Optik)

• Kriteria Administrasio Mempunyai ijin optik yang berlaku serta persyaratan ijin lainnya sesuai

Peraturan Perundangan yang berlaku.o Mempunyai SIUP dan NPWP.o Telah beroperasi minimal 5 (lima) tahun.

• Kriteria Sarana dan Tenagao Mempunyai ruang tunggu yang nyaman.o Mempunyai ruang/loket untuk memperoleh informasi bagi peserta ASKES.o Lokasi optik dekat dengan RS PPK (mudah dijangkau).o Mempunyai etalase untuk kacamata standar, sesuai dengan nilai ganti

kacamata oleh PT Askes.

• Kriteria Kualitaso Memiliki 3 (tiga) orang pegawai.o Memiliki 1 (satu) orang Asisten Optician.


Seleksi Unit Dialisis

Kriteria sesuai PERNEFRI

Persyaratan Sarana :� Minimal mempunyai 2 mesin HD dengan 1 mesin cadangan.� Alat pengolah air (standar air dialisis sesuai dengan AAMI).� Mempunyai peralatan medik/obat untuk back up tindakan resusitasi.

Staf/Tenaga :� Setiap unit mempunyai minimal 1 dokter pelaksana, 1 dokter

penanggung jawab & 1 supervisor/pengawas unit.� Kebutuhan staf perawatan disesuaikan dengan sifat pelayanan dan

banyak penderita yang dilayani.



Kualifikasi staf dialisis :

� Dokter pelaksana adalah dokter umum yang sudah dilatih sekurang-kurangnya 3 bulan di pusat pendidikan yang diakui oleh PERNEFRI.

� Dokter penanggung jawab adalah dokter spesialis penyakit dalam plus, yang telah dididik sekurang – kurangnya 3 bulan di pusat pendidikan yang diakui oleh PERNEFRI.

� Supervisor/pengawas unit adalah seorang dokter Spesialis Penyakit Dalam yang sudah Konsultan Penyakit Ginjal – Hipertensi (Internis –Nefrologis) yang diakui oleh PERNEFRI.



Kualifikasi staf dialisis :

�Perawat mahir dialisis adalah seorang perawat yang telah menempuh pendidikan khusus dialisis dan perawatan ginjal intensif sekurang –kurangnya 4 bulan dan telah berpengalaman bekerja diunit HD.

�Perawat biasa adalah perawat tamatan SPK/Akademi perawatan yang sudah dilatih merawat, melakukan dialisis dengan pengawasan perawat mahir.

Kriteria tambahan :�Surat pernyataan sanggup melakukan re-use 7 kali.

�Surat pernyataan bersedia dibayar sesuai tarif yang ditetapkan oleh PT

Askes tanpa tambahan iur biaya dari peserta Askes.


LANGKAH

PENUNJUKAN

Telaah Kebutuhan

�� Ketersediaan PPK : Jumlah Peserta

�� Permohonan dari PPK

�� PPK tidak melanjutkan kerjasama

Monitoring dan

Evaluasi

Jalin Hubungan

Kemitraan

PerjanjianKerja Sama

� Sesuai Ketentuan

Seleksi

�� Sesuai Kriteria

�� Distribusi Peserta

HUBUNGAN DGN PROVIDER (PPK)

◙ Mitra strategis dalam melayani

peserta

• Forum komunikasi dan konsultasi

• Askes Center

• Pertemuan nasional Periodik

◙ Win-win relationship

• PKS

• Negosiasi Tarif Pelayanan

• Feedback utilisasi

• SPNM

◙ Insentif untuk peningkatan

mutu pelayanan

• Hibah ambulance dan fasilitas di Askes Centerserta bantuan alat dan ruangan di Rumah Sakit Pemerintah, TNI/POLRI

Jaringan Provider

• 849 Puskesmas

• 758 Dokter Keluarga

• 106 Dokter Gigi Keluarga

PPK I

• 57 RS Pemerintah (A:2;B:16;C:29;D:4: Khusus&Jiwa: 6)

• 6 RS TNI/POLRI

• 53 RS Swasta

• 12 Balai Kesh Mas

• 150 Apotek/IF RS

• 41 PMI

• 32 Laboratorium

• 114 Optik

PPK II

Pencapaian Universal Coverage

53,48%46,52%

Belum tercakup jaminan kesehatan

Sudah tercakup jaminan kesehatan

1. Fokus pengelolaan, perlukerjasama semua pihak: Pemerintah, Legislatif, BapelNas, Bapel Da, dan Ormaslainnya.

2. Konsolidasi kelembagaan

3. Pembenahan standarisasipelayanan

4. Penyusunan perangkatkebijakan

Kredensialing PPK-BPJS Kesehatan-Rev02 [Compatibility Mode]

Documents

Transcript of Kredensialing PPK-BPJS Kesehatan-Rev02 [Compatibility Mode]