APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITASNama Pemohon : ...................................................................................................NIP/NIK : ...................................................................................................Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Ruang :........................................Extension No :.....................................Telepon : ......................................... HP : ............................................Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)Nomor Registrasi : ..............................................................................Nomor Ijazah : ..............................................................................Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................Tanggal Lulus : ..............................................................................Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak......................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik. Ya Tidak............................................................................................................................Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi Ya Tidak Dibekukan Ya Tidak Dicabut Ya Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................................................................................................................

3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasanYa Tidak.........................................................................................................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih)

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan BuktiPendukung

Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

TahunKegiatan

Bukti(Nomor

Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara Kegiatan

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)