SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat / tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil

6. Jabatan Struktural : -

Fungsional : -

7. Pangkat / Golongan ruang :

8. Pada Instansi : Universitas Sebelas Maret

9. Masa Kerja Golongan : tahun, bulan, masa kerja tambahan tahun, bulan

Masa kerja seluruhnya : tahun bulan

10. Digaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok

TMT :

11. Alamat/Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut saya bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - sebulan

b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp - sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal No.

Nama Suami/Istri/Anak Kelahiran(umur)

Perkawinan Pekerjaan Keterangan

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Surakarta, Mengetahui, Yang menerangkan,

( ) ( )

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMINo. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri / Suami ke Penghasilan / Bulan1. Dyah Putri Malang 27 Juli 1979 - - 20 Januari 2004 I -

A. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGANMempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gajiAnak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar gaji

No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status AnakDari Istri / Suami Ke

Jenis KelaminDapat / Tidak

Tunjangan

Sudah / BelumMasih / Tidak

Kuliah

Putusan Pengadilan (khusus aa)Kawin Bekerja

1. Ananda Putri Probolinggo 20 Mei 2005 AK I L Dapat Belum Belum Tidak -