LAPORAN TEKNIS

KORELASI ANTARA NILAI AgNOR DAN MIB-1 DENGAN RESPON RADIASI PADA KEMORADIOTERAPI KANKER SERVIKS

Iin Kurnia*., Budiningsih S**., Andri Anrijono***., Irwan Ramli****., Cholid Badri****.* Bidang Biomedika PTKMR-BATAN

**Departemen Patologi Anatomi RSCM/FKUI***Departemen Obstetrik Ginaekologi RSCM/FKUI

****Depertemen Radioterapi RSCM/FKUI

Abstract

KORELASI ANTARA NILAI AgNOR DAN MIB-1 DENGAN RESPON RADIASI PADA KEMORADIOTERAPI KANKER SERVIKS . Nucleolar organizer regions (NORs) merupakan “chromosomal loops” dari DNA yang berperan dalam sintesis ribosom dan dapat dilihat dengan pewarnaan AgNOR. Ukuran dan jumlah NOR (dalam bentuk AgNOR) mencerminkan akitivitas proliferasi pada sel kanker. Walaupun korelasi antara AgNORs dan marker proliferasi lainnya (MIB-1,PCNA,p53) masih diperdebatkan namun sebagian besar peneliti sepakat bahwa jumlah atau ukuran AgNOR berhubungan dengan proliferasi sel. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara AgNOR dan MIB-1 pada sebelum dan setelah irradiasi 10 Gy dengan respon radiasi secara histologis dan respon lengkap setelah pengobatan kanker serviks dengan kemoradioterapi. Empat puluh enam biopsi dari 23 pasien kanker serviks jenis karsinoma serviks epitel skuamosa dianalilis dengan pewarnaan AgNOR, MIB-1 sebelum dan setelah radiasi 10 Gy dan dilakukan pengamatan respon awal radiasi (10 Gy) secara histologi, dan respon komplet setelah kemoradioterapi. Diperoleh data korelasi positif antara AgNOR dan MIB-1 pada biopsi sebelum kemoradioterapi seperti terlihat pada Gambar 1 (t test p = 0.0002), setelah radiasi 9Gy seperti terlihat pada Gambar 2 dan 3, AgNOR menurun dari 4.93 menjadi 3.39 (t test p = < 0.0001), MIB-1 meningkat dari 25.55 menjadi 39.05 (t test = <0.0001). Tidak ditemukan korelasi positif antara AgNOR dan MIB-1 setalah radiasi 10 Gy dan juga tidak ditemukan korelasi positif antara AgNOR dan MIB-1 setelah radiasi 10 Gy dengan respon awal radiasi secara histologis. Tidak dicapai korelasi positif antara nilai AgNOR ( p=0.145) dan MIB-1 (p =0.0075) sebelum kemoradioterapi dengan respon komplet sel kanker setelah kemoradioterapi Dari data yang diperoleh dapat ditarik kesimpulan, nilai AgNOR /MIB-1 yang tinggi sebelum kemoradioterapi cenderung akan memberikan respon komplet lebih baik setelah selesai kemoradioterapi pada kanker serviks dan sebaliknya.

Keyword: AgNOR,MIB-1, kanker serviks epitel skuamosa, kemoradioterapi.

PTKMR - BATAN

LATAR BELAKANG

Nucleolar organizer region (NORS) merupakan loop kromosom yang berperan

pada sintesis ribosom dalam proses sintesis protein [1]. Protein yang berhubungan dengan

NOR ini dapat diikat dengan pewarnaan AgNOR dalam bentuk bentruk dot hitam dalam

inti sel. [2,3].

Pewarnaan AgNOR ini dengan mudah dapat dilakukan pada jaringan yang difiksasi

dengan formalin dan disimpan dalam bentuk blok parafin serta dengan cepat digunakan

untuk mengevaluasi morfologi dan kinetika sel dalam biopsi dengan ukuran yang kecil.

Pengamatan sejumlah parameter AgNOR (jumlah, ukuran dan distibusi) dapat digunakan

dalam patologi sel kanker baik untuk kepentingan diagnostik maupun prognostik. Jumlah,

ukuran dan distribusi AgNOR dalam nukleus dapat digunakan untuk memdeteksi dan

prognosis sejumlah neoplasia, seperti kandung kemih, karsinoma pharink, dan lesi pada

kulit [4]. Sedangkan jumlah dan distribusi AgNNOR juga dapat untuk diagnosis yang

membedakan antara sel jinak (benign) dan ganas (malignant) [5,8]dan juga untuk

prognosis kanker [9-15]. Walaupun korelasi antara AgNOR dan marker proliferasi lainnya

(MIB-1/Ki-67,PCNS,p53) masih diperdebatkan namun sebagian besar peneliti sepakat

bahwa jumlah atau ukuran AgNOR berhubungan dengan aktivitas proliferasi sel [16-17].

Kinetika pembelahan sel kanker telah diketahui mempengaruhi keberhasilan

radioterapi [18,20] Fenomena yang terjadi pada sel kanker pada saat radioterapi meliputi

proses repair, reassorment, reoksigenasi dan repopulasi serta recruitment [21].

MIB-1 (Ki-67) merupakan marker proliferasi berupa antigen yang dapat diamati

selama siklus sel kecuali GO dan awal fase G1 dalam siklus sel. Antigen ini berhubungan

dengan antigen inti protein DNA replikase kompleks yang hampir sama dengan DNA

topoisomerase II [25]. MIB-1 terkait dengan persentase sel kanker yang mengalami

pembelahan(growth factor). Sel kanker yang persentase mengalami pembelahannya tinggi

akan memberikan respon baik terhadap radioterapi dibanding sel kanker yang persentase

pertumbuhannya rendah dan persentase pembelahan sel kanker yang tinggi pada radiasi

9Gy dapat digunakan untuk factor prediksi pada pasien kanker serviks yang ditangani

dengan radioterapi [26].

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui antara nilai AgNOR dan MIB-1

sebelum dan setelah radiasi 9Gy dan hubungannya dengan respon radiasi lengkap pada

PTKMR - BATAN

pasien kanker serviks epitel skuamosa yang ditangani dengan kemoradioterapi (concurrent

chemoradiotherapy).

METODOLOGI

Jumlah pasien yang dapat dijadikan obyek penilitian ini adalah 23 pasien kanker

serviks jenis epitel skuamosa yang menerima pengobatan kemoradioterapi di Rumah sakit

Ciptomangunkusumo dari tahun 2005 – 2006). Umur pasien berkisar 39 – 65 tahun dengan

rearata 48.7 tahun median 48 tahun, stadium klinik 1b sampai 4a

Tabel 1. Karektreristik Pasien yang terlibat dalam penelitian

Protokol Kemoradioterapi.

Pasien ditangani dengan cara kombinasi radioterapi eksternal beam (EBRT) dengan

LINAC 4 – 10 MV atau Cobatl-60 dan kombinasi high-dose intracaviatay brachiterapy

(HDR-ICBT). Dosis 50 Gy diberikan dalam 25 fraksi (1 fraksi 2 Gy) pada daerah

PTKMR - BATAN

No Idpasien Sta-klinik Usia Jenis Histo Respon radiasi Buruk-baik AgNOR0Gy MIB-1 0Gy AgNOR 9Gy MIB-1 9Gy Respon Komplet1 MR 4a 42 K 0 1 5 31,42 3,17 37,38 22 MB 2a 45 NK 1 1 4,71 17,75 3,57 30 13 SA 3b 52 K 1 1 5,47 34,77 4,26 41,37 24 HE 3b 43 K 2A 2 4,78 22,16 3,55 35,61 15 PA 3a 45 K 1 1 3,64 23,62 3,19 38,57 26 RS 1b 57 NK 0 1 5,3 34,2 4,03 43 27 SW 3b 65 K 1 1 4,9 16,24 4,09 37,79 18 JA 3b 42 NK 2B 2 5,1 16,61 2,33 32,4 29 NM 2b 45 NK 2B 2 5,4 25,7 3,71 39,47 110 UR 3b 39 NK 2B 2 5,14 23,01 3,23 54,8 211 SN 2b 50 NK 2B 2 4,39 27,38 2,8 41,07 112 DA 3b 58 NK 1 1 3,6 16,24 2,25 37,79 213 TM 2a 57 K 2A 2 5,09 17,57 2,09 39,7 214 MA 2b 50 K 2A 2 4,49 29,03 2,87 39,68 115 HBU 3b 48 K 2A 2 3,26 17,13 2,93 34,14 216 NY 3b 55 K 0 1 5,4 30,58 4 ,1 39,81 217 IS 3b 45 NK 2A 2 7,26 32,73 5,19 35 218 NA 1b 46 K 0 1 4,23 19,78 3,34 38,58 119 EN 2b 46 NK 0 1 6,79 36,18 3,49 44,59 220 DM 2b 50 NK 2B 2 4,69 26,27 3,46 40 221 SMT 3b 48 NK 1 1 3,14 15,23 2,78 31,39 122 STN 2b 52 K 0 1 5,21 33,33 4,23 35 223 NW 2b 40 NK 1 1 6,46 40,88 3,38 51,06 2

isosenter. Kemudian diikuti dengan brakiterapi Microsellektron Ir 192 dan diikuti dengan

eksternal beam Radioterapi dalam 2 fraksi 850 cGy pada poin A.

Cisplatin diberikan dalam dosi 40 mg/m2/hari pada hari ke 1,8, 15,22, dan 29 yang

diberikan secara concurrent dengan radioterapi pemberian kemotererapi pada kondisi

pasien (kreatinin < 140 µ/L) granulosit > 1.5x109/L dan platelet di atas 100 x 109/L dan

pasien diberikan trasnfusi darah untuk　untuk memeliharan kadar hemoglobin 110 gr/L

[27,28].

Pewarnaan AgNOR.

Pewarnaan AgNOR dilakukan sesuai dengan Ploton [29]. Jaringan dipotong dengan

ketebalan 4 μm, diikuti dengan deparafinasi, rehidrasi dengan alkohol konsentrasi menurun

dan diikuti dengan air deionisasi selama 8 – 10 menit. Larutan AgNOR disiapkan dengan

melarutkan gelatin 2% dalam air deioninsasi pada temperatur 60 – 700C, ditambahkan

asam formiat hingga konsentrasi 1%. Larutan ini dicampur volume 1 : 2 dengan 50%

larutan perak nitrat dan disaring dengan millipore 0.22 μ, diteteskan pada slide dan

dibiarkan selama 40 – 45 menit di ruang gelap suhu ruang. Stelah dibilas dengan air

deiionisasi diinkubasi dalam thiosupfat 5% selama 10 menit, dehidrasi alkohol konsentrasi

menaik, penjernihan dengan xilol dan mounting (slide ditutup dengan cover glass).

Pewarnaan MIB-1.

Jaringan dipotong dengan ketebalan 4μm, deparafinasi, rehidrasi, air deionisasi dan

PBS 15 menit (3 x 5 menit), kemudian jaringan diinkubasi dalam DAKO Retrieval Buffer

pH 6 dalam microwave 4 0C selama 20 menit dan diikuti pendinginan suhu ruang 20 menit

dan dicuci dengan PBS 15 menit (3 x 5 menit), block peroxidase 10 menit, PBS 10 menit

dan inkubasi dengan MIB-1 (over night 4 0C), Labellled Polimer HRP 60 pada suhu ruang,

counter stain, dengan Hematoxilin Meyer, dehidrasi, penjernihan dan mounting (slide

ditutup dengan cover glass).

Penghitungan AgNOR dan MIB-1. AgNOR dihitung pada 100 nucleus dengan

mikroskop cahaya perbesaran 400X dengan minyak immersi menurut metoda Crocker.

Index MIB-1 dihitung berupa persentase MIB-1 pada sel kanker secara blind manner.

Minimum jumlah sel yang dihitung sekitar 1000 sel melalui foto mikroskop.

PTKMR - BATAN

Pengamatan Efek Radiasi Secara Histopatologi. Efek radiasi secara histopatologi

ditentukan pada jaringan yang diambil 　 dari biopsi setelah radiasi 9 Gy yang diwarnai

dengan pewarnaan Hematoksilin dengan menggunakan Sistem Grading Obushi Shimosato

[30] seperti yang tertera pada tabel 1.

Table 2. Efek radiasi jaringan kanker setelah radiasi

Grade Efek pada jaringan kanker

0 Tidak ada efek pada sel kanker

I Perubahan pada sel kanker tapi struktur jaringan kanker tidak terganggu

II Perubahan pada struktur jaringan kanker namun sel kanker yang hidup masih dapat diamati.A. Kerusakan sel kanker ringan, sel kanker hidup banyak terlihat.B. Kerusakan sel kanker lebih berat, sel kanker yang hidup terlihgat lebih sedikit.

III Perubahan jaringan kanker lebih nyata, sel kanker yang sudah mati terkumpul, dan sedikit sel kanker yang hidup masih terlihat

IV Tidak ditemukan seln tumor (local cure)Note 0-1 respon radiasi buruk, IIa-IIb respon radiasi baik

Respon lengkap

Setelah selesai kemoradioterapi dilakukan pengamamatan pada morfologis serviks

(pelvic control) berupa respon parsial atau respon komplet

Analisis Statistik

Korelasi antara AgNOR dan MIB-1 ditentukan dengan Wilxoxon Test, perbedaan

AgNOR dan MIB-1 sebelum dan setalah radiasi 9 Gy dengan Student t -test, sedangkaan

respon radiasi secara histologik dan respon komplet setelah selasai kemoradioterapi dengan

Fisher test.

PTKMR - BATAN

HASIL DAN DISKUSI

Sebelum Kemoradioterapi.

Gambar 1. Ekspresi AgNOR (a) dan MIB-1 (b) sebelum kemoradioterapi mempunyai korelasi positif pada preparat biopsi kanker serviks

AgNOR dan MIB-1. Ekspresi AgNOR dan MIB-1 pada sel kanker seperti terlihat

pada Gambar 1 di atas. AgNOR berupa dot hitam dalam nukleus (a) dan sel kanker yang

menunjukkan ekspresi positif MIB-1 (b). Korelasi positif p=0.0002 r=0.7016 dapat dilihat

pada Gambar 2. Ekspresi AgNOR dapat diamati pada sel kanker dari fase S sampai G2

sedangkan MIB-1 dapat diamati pada seluruh bagian siklus sel kecuali G0. Korelasi positif

ini sama dengan hasil yang ditemukan oleh Kidogawa et al dan Charpin et. al., (31,32)

yang menemukan korelasi positif antara AgNOR dan MIB-1 pada sel kanker payudara dan

Dong et. al., (33) yang menemukan korelasi positif pada cell line epidermoid carcinoma

pada serviks manusia.

T h e C o r r e l a t i o n m A g N O R 1 a n d M I B - 1 ( 1 )

3 4 5 6 7 8

4 5

4 0

3 5

3 0

2 5

2 0

1 5

A g N O R 0 G y

MIB

-1 0

Gy

Gambar 2. Korelasi positif antara AgNOR dan MIB-1 sebelum kemoradioterapi kanker serviks

PTKMR - BATAN

Setelah radiasi 9 Gy

Gambar 3. Ekspresi AgNOR sebelum (a) setelah Irradiasi 10Gy jumlahnya (b) pada preparat biopsi kanker serviks

M I B - 1 b e f o r e a n d a f t e r 9 G y I r r a d i a t i o n

5 5

5 0

4 5

4 0

3 5

3 0

2 5

2 0

1 5

M I B _ 1 _ 1 _ M I B _ 1 _ 2 _

A g N O R b e f o r e a n d a f t e r 9 G y

8

7

6

5

4

3

2

A g N O R 0 G y A g N O R 9 G y

m A g N O R 1 m A g N O R 2

Gambar 4. Penurunan rerata AgNOR (a)dan peningkatan indeks MIB-1 (b) setelah radiasi 10 Gy pada kanker serviks

Gambar 5. Ekspresi MIB-1 sebelum (a) dan meningkat setelah Irradiasi 10 Gy (b) pada preparat biopsi kanker serviks

Setelah radiasi 9 Gy rerata AgNOR menurun student t test p < 0.0001 dari 4.93

menjadi 3.39 dan indeks MIB-1 meningkat dari 25.55 menjadi 39.05 t test p < 0.0001.

(Gambar 4 a dan 4b) Setelah radiasi 9Gy granule/dot AgNOR akan lebih besar (3a dan 3b)

PTKMR - BATAN

sehingga reratanya menurun. Pada MIB-1 setelah radiasi 9Gy akan lebih banyak sel yang

akan positif MIB-1 dibanding sebelum kemoradioterapi. Penurunan rerata AgNOR setelah

radiasi 1 minggu karena sel cenderung pada posisi G2 akhir, blok G2 dan sebelum G1,

karena morfologis AgNOR cenderung mengumpul maka AgNOR akan lebih besar dan

reratanya akan berkurang dibanding AgNOR sebelum menerima radiasi. Hasil yang sama

dengan ditemukan Ielmini et al. (34) yang mengamati pada jaringan dari biopsi ekor tikus

setelah menerima radiasi dosis tunggal dimana rerata AgNOR menurun namun volumenya

meningkat sampai 5 hari setelah radiasi. Peningkatan indeks MIB-1 setelah radiasi 9 Gy

berarti jumlah sel yang memasuki (recruitment) fase G1dan S meningkat. Hasil ini sama

dengan hasil yang diperoleh Nakano et. al., (21) yang mengamati indeks MIB-1 pada

kanker serviks yang ditangani dengan radioterapi dan Kurnia et. al., (35) pada kanker

serviks yang ditangani dengan radioterapi dan kemoradioterapi.

AgNOR, MIB-1 dan Respon Histologi Kanker Serviks

Nilai AgNOR , MIB-1 dan respon radiasi sel kanker setelah radiasi 10Gy dapat

dilihat pada Tabel 3 berikut.

Table 3. Rerata AgNOR dan index MIB-1 dan respon radiasi secara histopathologik pada kanker serviks epitel skuamosa setelah radiasi 10 Gy

Respon radiasi AgNOR/MIB-1 P　value

AgNORRespon burukRespon baik

3.5292 3.2160

0.319 ns

MIB-1Respon burukRespon baik

38.948539.1870

0.923 ns

Tidak ditemukan perbedaan secara statistik antara nilai rerata AgNOR maupun

index MIB-1 pada respon histopatologik radiasi yang berbeda. Respon radiasi secara

histopatologis dan AgNOR/MIB-1 merupakan pengamatan yang berbeda,. Respons radiasi

secara histopatologi mengamati perubahan morfologis akibat efek radiasi meliputi sel

hidup atau tidak, nucleolus dan susunan jaringan, sedangkan disisi lain AgNOR/MIB-1

lebih fokus pada sel hidup.

PTKMR - BATAN

Setelah selesai kemoradioterapi

Nilai AgNOR , index MIB-1, dan respon radiasi lengkap Adanya kecendrungan

korelasi positif antara index MIB-1 (p= 0.0075) dan rerata AgNOR (p=0.145) sebelum

radiasi dengan respon radiasi lengkap pada kanker serviks yang menerima

kemoradioterapi, seperti yang terlihat pada tabel 4 berikut.

Tabel 4. Rerata AgNOR,MIB-1 sebelum kemoradioterapi dan respon komplet setelah kemoradioterapi

Rerata AgNOR/MIB-1 Respon Parsial Respon Komplet P value

AgNOR 4.5050 5.1607 0.145 ns

MIB-1 21.6588 27.6360 0.0775 ns

RINGKASAN DAN KESIMPULAN

Dari data dapat diringkaskan bahwa nilai AgNOR mempunyai korelasi positif

dengan indeks MIB-1, setelah radiasi 9Gy nilai rerata AgNOR turun dan indeks MIB-1

meningkat. Tidak ditemukan korelasi antara nilai AgNOR dan MIB-1 dengan respon

radiasi secara histologis setelah radiasi 10 Gy.

Nilai AgNOR /MIB-1 yang tinggi sebelum kemoradioterapi cenderung akan

memberikan respon komplet lebih baik setelah selesai kemoradioterapi pada kanker serviks

dan sebaliknya. Selanjutnya dapat ditarik kesimpulan bahwa seperti MIB-1, marker

proliferasi AgNOR dapat digunakan untuk memprediksi respon komplet sel kanker serviks

setelah menerima radioterapi/kemoradioterapi.

REFERENSI

1. GALL JG, PARDUE ML. Molecular hybridization of radioactive DNA to the DNA of cytological preparation. Proc. Natl Acad. Sci. 1969;64:600-604.

2. DERENZINI M, PLOTON D. Interphase nucleolar organizer regions in cancer cell. Int. Rev. Exp. Pathol.1991;32:150-192

3. DERENZINI M, PESSION A, TRERE D. The quantity of nucleolar silver-stained protein is related to proliferating activity in cancer cell. Lab Invest.1990;63:137-140.

4. PICH A., CHIUSA L, MARGARIA E. Role of the argyrophilic nucleolar organizer regions in tumor detection and prognosis.Cancer Detect. Prev.1995; 19: 282–291

PTKMR - BATAN

5. DERENZINI M, ROMAGNOLI T, MINGAZZINI P, MARIZONNI V. Interphasic nucleolar organizer region distribution as a diagnostic parameter to differentiate benign from malignant epithelial tumors of human intestine. Virchows Arch [B] 1988;54:334–340.

6. DERENZINI M, NARDI F, FARABEGOLI F, OTTINETTI A, RONCAROLI F, BUSSOLATI G. Distribution of silver-stained interphase nucleolar organizer regions as a parameter to distinguish neoplastic from non neoplasticreactive cells in human effusions. Acta Cytol 1989;33:491–498.

7. DERENZINI M, TRERE` D, MAMBELLI V, MILLIS R, EUSEBI V, CANCELLIERI A. Diagnostic value of silver-stained interphasic nucleolar organizer regions in breast tumors. Ultrastruct Pathol 1990;14:233–245

8. FONSECA I, SOARES J. Adenoid cystic carcinoma: a study of nucleolar organizer regions (AgNORs) counts and their relation to prognosis. J Pathol 1993;169:255.258.

9. GIMENEZ-MAS J, GALLEGO-CALVO P, SANZ-MONCASI P, RIOS-MITCHELL J, VALERO I, SANZ-ANQUELA M, BURRIEL J, BAVAI A. AgNOR evaluation by image processing methods. Staining modifications and results in 126 invasive ductal breast carcinomas. Anal Quant Cytol Histol 1995;18: 9–18.

10. OFNER D, TO¨TSCH M, SANDBICHLER P, MARGREITER R, MIKUZ G, SCHMID KW. Silver stained nucleolar organizer regions (Ag-NORs) as a predictor of prognosis in colonic cancer. J Pathol 1990;162:43–49.

11. OFNER D, SCHMID KW. Clinical significance of nucleolar organizer region associated proteins in tumour pathology (Meeting report). Virchow Arch 1995;427:340.

12. OFNER D, BIER B, HEINRICHS S, BERGHORN M, DU¨NSER M, HAGEMANN HA,LANGER D, BOCKER W, SCHMID KW. Demonstration of silver-stained nucleolar organizer region associated proteins (AgNORs) after wet autoclave pretreatment in breast carcinoma: correlation to tumour stage and long-term survival. Breast Cancer Res Treat 1996;39:165–176.

13. PIFFKO J, BANKFALVI A, O¨ FNER D, BRYNE M, RASCH D, JOOS U, BOCKER W,SCHMID KW. Prognostic value of histobiological factors (malignancy grading and AgNOR content) assessed at the invasive tumour front of oral squamous cell carcinomas. Br J Cancer 1997;75:1543–1546.

14. PIFFKO J, BANKFALVI A, OFNER D, RASH D, JOOS U, SCHMID KW. Standardized demonstration of silver-stained nucleolar organizer regions: associated proteins in archival oral squamous cell carcinomas and adjacent non-neoplastic mucosa. Mod Pathol 1997;10:98 –104

15. SUTO T, SUGAI T, NAKAMURA S, FUNATO O, NITTA H, SASAKI R, KANNO S, SAITO K. Assessment of the expression of p53, MIB-1 (Ki-67 antigen), and argyrophilic nucleolar organizer regions in carcinoma of the extrahepatic bile duct. Cancer 1998;82:86 –95.

16. TRERE` D, PESSION A, DERENZINI M. The silver stained proteins of interphasic nucleolar organizer regions as a parameter of cell duplication rate. Exp Cell Res 1989;184:131–137.

PTKMR - BATAN

17. TRERE` D, FARABEGOLI F, CANCELLIERI A, CECCARELLI C, EUSEBI V, DERENZINI M. AgNOR area in interphase nuclei of human tumours correlates with the proliferative activity evaluated by bromodeoxyuridine labelling and KI-67 immunostaining. J Pathol 1991;165:53–59.

18. WEST CML, DAVIDSON SE, HENDRY JH, HUNTER RD. Prediction of cervical carcinoma response to radiotherapy. Lancet 1991;338:818.

19. BEGG AG, HOFLAND I, VAN GLABEKKE M, BARTLELINK H, HORIOT JC. Predictive value of potential doubling time for radiotherapy of head and neck tumor patients: results from the EORTC Cooperative Trial 22851. Semin Radiat Oncol 1992; 2:22–5.

20. WITHERS WR. Biologic basis of radiation therapy. In: Perez CA, Brady LW, editors. Principles and practice of radiation oncology. New York, NY: JB Lippincott, 1987:67–98.

21. NAKANO T, OKA K. Transition of Ki-67 index of uterine cervical tumors during radiation therapy. Cancer 1991;68:517–23.

22. NAKANO T, OKA K. Differential values of Ki-67 index and mitotic index of proliferating cell population: an assessment of cell cycle and prognosis in radiation therapy for cervical cancer. Cancer 1993;72:2401–8.

23. OKA K, NAKANO T, HOSHI T. Transient increases of growth fraction during fractionated radiotherapy for cervical carcinoma: Ki-67 and PC10 immunostaining. Cancer 1993;72: 2621–7.

24. OKA K, NAKANO T, HOSHI T. Analysis of response to radiation therapy of patients with cervical adenocarcinoma compared with squamous cell carcinoma. Cancer 1996;77:2280–5.

25. GERDES J, SCHWAB U, LEMKE H, STEIN H. Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation. Int J Cancer 1983; 31:13–20.

26. OKA K, SUZUKI Y, NAKANO T, High Growth Fraction at 9 Grays of radiotherapy isassociated with a good prognosis for patients with cervical squamous cell carcinoma.Cancer 2000;89:1526–31.

27. R. Pearcey, M. Brundage, P. Drouin, J. Jeffrey, D. Johnston, H. Lukka, G. MacLean, L. Souhami, G. Stuart, D. Tu.Phase III Trial Comparing Radical Radiotherapy With and Without Cisplatin Chemotherapy in Patients With Advanced Squamous Cell Cancer of the Cervix. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, Issue 4 (February), 2002: 966-972.

28. Annonimous. Standard Prosedur, Pelayanan radioterapi dan pesawat radiasi instalasi-KMSF radioterapi. Instalasi-KSMF Radioterapi RSUPN DR. Ciptomagkunkusumo, Jakarta

29. PLOTON D, MENAGER M, JEANNESSON P, HIMBER G, PIGEON F, ADNETT JJ. Improvement in the staining and in the visualization of the argyrophilic proteins of the nucleolar organizer region at the optical level. Histochem J 1986; 18 :5–14

30. SHIMOSATO Y, OBOSHI S, BABA K. Histological evaluation of effect of radiotherapy and chemotherapy for carcinoma. Jap J Clin Oncol 1971;1:19-35.

PTKMR - BATAN

31. KIDOGAWA, H, NANASHIMA A,.YANO, H,MATSUMOTO, M. YASUTAKE, T. NAGAYASU T. ClinicalSignificance, doublestaning MIB-1 and AgNORs in primary breast carcinoma. Anticancer Res.2005 Nov-Dec;25 (6B):3957-62.

32. CHARPIN C, BONNIER P, PIANNA L. Correlation of nucleolar organizer regions and nuclear morphometry assessed with automatic image analysis in breast cancer with aneuploidy,Ki- 67 immunostaining, histologic grade and lymph node involvement. Pathol Res Pract 1992 ; 188: 1009-1017.

33. DONG. AT, SHUQING L, DAN H. MOORE II, AND SUSAN M. EDGERTON.Comparison of Mitotic Index, In Vitro Bromodeoxyuridine Labeling, and MIB-1 Assays to Quantitate Proliferation in Breast Cancer, J. Clin. Oncol., Feb 1999; 17: 470.

34. IELMINI, MV, HEBER E, SCHWINT, EA, CABRINI RL, AND ITOIZ ME, AgNOR are sensitive markers of radiation lesions in squamous epithelia.J. Dent. Res., Mar 2000; 79: 850.

35. KURNIA I, OHNO T, KATO S, EZAWA H, NOGUCHI J, HIROHIKO T, Histopathological Radiation Effect and MIB-1 Expression in Cervical Cancer:Comparison of Early Response by Radiotherapy With or Without Cisplatin. Austral - Asian Journal of Cancer 2005 Vol. 4; No.4:201-204.

PTKMR - BATAN