7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

1/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

SURAT KETERANGAN DOMISILINOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ALI AMRAN

Jabatan : Plj.Kepala Desa Sigulang

Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADE PURNAMA SARI SINAGA

Tempat/Tanggal Lahir : Padangsidimpua, 31-10-1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Alamat : Jl.Cendrawasih , No : 36 Sopo Indah , Sigulang

Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara

Nama tersebut diatas adalah benar berdomisi di Desa Sigulang Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara danselama ia berdomisi di Desa tersebut benar orang baik.

Demikian surat keterangan domisi ini perbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .

Sigulang , 10 , Februari , 2014Plj.Kepala Desa Sigulang

ALI AMRAN

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

2/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING

A M I R S A L I M

NIP : 19720812 1993031 005SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR: / / 2014

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMIR SALIM Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MUSLIM LUBIS Umur : 55 TahunJenis Kelamin : Laki-LakiAgama : IslamPekerjaan : Petani / PekebunAlamat : LK. I Kelurahan Pijorkoling

Adalah benar-benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara KotaPadangsidimpuan dan telah meninggal dunia pada:

Hari : SENINTanggal : 16 Desember 2013Pukul : 11.00 WIBDi : Rantobi, Mandailing NatalAkibat : Kecelakaan

Dikebumikan pada:

Hari : SELASATanggal : 17 Desember 2013Di : Tempat Pemakaman Umum (TPU) Kelurahan Pijorkoling

Nama tersebut di atas adalah benar Ayah Kandung dari:

Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985Jenis Kelamin : Laki-LakiAgama : IslamPekerjaan : Petani / PekebunAlamat : LK. I Kelurahan PijorkolingHubungan Keluarga : Anak dari Almarhum

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

3/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

Demikian Surat Kuasa ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pijorkoling , 07 Januari 2013

KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING

A M I R S A L I M NIP : 19720812 1993031 005

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

4/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

SURAT KETERANGAN PENGGANTI AKTA KELAHIRAN NOMOR: / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMIR SALIM Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : PAHRUDDIN Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 11 November 1983Jenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Petani / PekebunAgama : IslamAlamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling

2. Nama : GUSRENITA Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 16 Agustus 1994Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PelajarAgama : IslamAlamat : LK. I Kelurahan Pijorkoling

3. Nama : HOTMARTUA Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 16 September 2002Jenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : PelajarAgama : IslamAlamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling

4. Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985Jenis Kelamin : Laki-LakiAgama : IslamPekerjaan : Petani / PekebunAlamat : LK. I Kelurahan Pijorkoling

Adalah benar-benar penduduk dan lahir di Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara KotaPadangsidimpuan. Adapun surat keterangan ini dibuat untuk menggantikan Akta Kelahiran atas nama-namatersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan Pengganti Akta Kelahiran ini diperbuat dengan sebenarnya untukdipergunakan seperlunya.

Pijorkoling , 07 Januari 2013

KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING

A M I R S A L I M NIP : 19720812 1993031 005

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

5/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

6/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMIR SALIM

Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : PAHRUDDIN

Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 11 November 1983

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Agama : Islam

Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling

Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara

dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pijorkoling , 07 Januari 2013

KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING

A M I R S A L I M NIP : 19720812 1993031 005

3x4

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

7/10

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

8/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMIR SALIM

Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HOTMARTUA

Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 16 September 2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling

Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara

dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pijorkoling , 07 Januari 2013

KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING

A M I R S A L I M NIP : 19720812 1993031 005

3x4

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

9/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMIR SALIM

Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH

Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Agama : Islam

Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling

Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara

dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pijorkoling , 07 Januari 2013

KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING

A M I R S A L I M NIP: 19720812 1993031 005

3x4

7/22/2019 Kop Surat Desa Pijorkoling

10/10

PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARAJln. H.T.RIZAL NURDIN

DESA SIGULANG Kode Pos. 22733

SURAT KETERANGAN PENGURUSAN KTP Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMIR SALIM

Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling

dengan ini menerangkan bahwa:

NIK : 1077050506850004

Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH

Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Agama : IslamAlamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling

Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara

dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan. Adapun surat keterangan ini dibuat untuk

kelengkapan berkas pengurusan Jasa Raharja.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pijorkoling , 07 Januari 2013

KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING

A M I R S A L I M NIP: 19720812 1993031 005

3x4