KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA

WILAYAH VI Jl . Pawiyatan Luhur 1/1 Bendan D h u w u r Semarang 50233

Telp. 0 2 4 - 8 3 1 7 2 8 1 , 8311521, Fax. : 024 - 8311273 Website : http//www.kopertis6.or.id e - m a i l : kopert is6@kopert is6.or. id

Nomor

Lampiran

Perihal

2</Y /K6/KL/2014

1 (satu) lembar

Seleksi Calon Reviewer

2 4 FEB 20J4

Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta Di Lingkungan Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah

Sehubungan dengan surat dari Direktur Utama Sekretariat Jenderal Lembaga Pengelola Dana Pendidikan Kementerian Keuangan Republik Indonesia tanggal 15 Januari 2014 Nomor : S-050/LPDP/2014 perihal Calon Reviewer Program Pendanaan Riset Pembangunan Indonesia Lembaga Pengelola dana Pendidikan (LPDP), dengan hormat kami informasikan bahwa dalam rangka melaksanakan penilaian proposal pendanaan Riset Pembangunan Indonesia (RPI) Direktur Sekretariat Jenderal Lembaga Pengelola Dana Pendidikan Kementerian Keuangan Republik Indonesia akan mengadakan seleksi calon reviewer proposal pendanaan.

Berkaitan dengan hal tersebut, Lembaga Pengelola Dana Pendidikan Kemenkeu mengundang para pakar dari Institusi Saudara untuk mengikuti seleksi calon reviewer tersebut dengan bidang keahlian sebagaimana terlampir.

Bagi para pakar yang berminat dapat Saudara usulkan untuk mengikuti seleksi tersebut, dengan melampirkan formulir isian sesuai format terlampir dan disampaikan melalui alamat emai; lpdp.riset@depkeu.go.id paling lambat tanggal 28 Februari 2014.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih

GEDUNG A A. MARAMIS II LANTAIII JL LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 1. KOTAK POS 1139 JAKARTA 10710 TELEPON (021) 3808392 FAKSIMILE (021) 3846474 LAMAN www Ipdo d e o k e u o o i d

KEMENTERIAN KEUANGAN R E P U B L I K INDONESIA S E K R E T A R I A T J E N D E R A L

LEMBAGA P E N G E L O L A DANA PENDIDIKAN

Nomor Sifat Lampiran Hal

S-OSO/LPDP/2014 Sangat Segera 2 (dua) Berkas Calon Reviewer Program Pendanaan Riset Pembangunan Indonesia Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

\<Z Januari 2014

Yth. Ketua Kopertis Wilayah VI Di Tempat

Program Pendanaan Riset Pembangunan Indonesia (RPI) adalah program pemberian bantuan dana riset dari Lembaga Pengelola Dana Pendidikan yang bersifat kompetitif. Dalam rangka melaksanakan penilaian proposal Pendanaan RPI yang bersih, terhindar dari benturan kepentingan, dan akuntabel, kami bermaksud melakukan seleksi calon reviewer pendanaan

Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini kami mengundang para pakar dari institusi Saudara untuk mengikuti seleksi calon reviewer Pendanaan RPI, dengan bidang keahlian sebagai berikut:

1. Pangan, bidang keahlian pertanian pangan, perikanan, peternakan, dan perkebunan. 2. Energi, bidang keahlian pemanfaatan energi, penghasil energi, pemanfaatan/ penghasil

energi terbarukan, konservasi dan efisiensi energi, serta mineral dan batu bara. 3. Kesehatan, bidang keahlian kedokteran, kefarmasian, keperawatan, dan gizi masyarakat. 4. Eco-Growth, bidang keahlian pembangunan berkelanjutan, keserasian dan

keseimbangan dalam proses pemberdayaan ekonomi berwawasan lingkungan. 5. Tata kelola, bidang keahlian tata kelola keuangan dan akuntansi, tata kelola organisasi,

tata kelola pendidikan, tata kelola sumber daya manusia, tata kelola akuntabilitas publik, serta tata kelola bidang pangan, energi, sumber daya mineral, dan kesehatan.

6. Sosial keagamaan, bidang keahlian penyelesaian masalah sosial keagamaan berbasis kearifan lokal serta perwujudan dan peningkatan harmonisasi sosial keagamaan dan masyarakat.

7. Budaya, bidang keahlian pengembangan dan pelestarian nilai, seni, bahasa, dan budaya Indonesia.

Calon reviewer pendanaan RPI minimal berkualifikasi pendidikan Doktor (S3). Sedangkan untuk penilaian meltputi kriteria: 1. Pengalaman kepemimpinan tingkat universitas/ lembaga nasional dan internasional; 2. Pengalaman sebagai reviewer RPI; 3. Pengalaman sebagai reviewer riset bidang lain; 4. Pengalaman sebagai periset dan kerja sama riset dengan instansi lain; dan 5. Produktivitas publikasi di jurnal terakreditasi dan/ atau pembicara tamu di forum seminar

nasional/ internasional.

RPI.

Para pakar yang berminat mengikuti seleksi dimaksud, dapat diusulkan pimpinan dengan melampirkan formulir isian sesuai format terlampir. Formulir isian dimaksud dapat disampaikan melalui alamat email lpdp.riset@depkeu.go.id selambat-lambatnya tanggal 28 Februari 2014.

Atas perhatian dan kerjasama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

setyo 7121989121001

Lampiran Surat Nomor : S- 0<T0 /LPDP/2014 Tanggal : |C Januari 2014

FORMULIR CALON REV IEWER R I S E T PEMBANGUNAN INDONESIA (RPI)

A. IDENTITAS DIRT

Nama Lengkap

Foto Terbaru (Ukuran 4x6)

Tempat/Tanggal Lahir

Foto Terbaru (Ukuran 4x6)

Jenis Kelamin

Foto Terbaru (Ukuran 4x6)

NIP/NIK

Foto Terbaru (Ukuran 4x6)

Golongan/ Eselon

Foto Terbaru (Ukuran 4x6)

J aba tan Struktural / Fungsional

Foto Terbaru (Ukuran 4x6) Bidang

Kepakaran / Keahlian Foto Terbaru (Ukuran 4x6)

Nomor KTP/NPWP Bank dan No.Rekening Atas Nama Rekening Alamat Ruraah AJamat Email Nomor HP Pendidikan Terakhir/Nama Perguruan Tinggi

B. INSTITUSI ASAL

Nama Instituai Nama Ketua/Pimpinan Alamat Nomor Tclepon Nomor Fax.

C. PENGALAMAN KEPEMIMP1NAN (LIMA TAHUN TERAKHIR)

Dari dan s.d. Tahun Posisi/Jabatan Institusi

D. PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER RISET (LIMA TAHUN TERAKHIR)

Tahun Fokus Bidang Review Institusi Pcnyelenggara Program

E. PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER BIDANG LAIN (LIMA TAHUN TERAKHIR)

Tahun Fokus Bidang Review Institusi Pcnyelenggara Program

F. PENGALAMAN SEBAGAI PERISET ATAU KKRJA SAMA RISET (LIMA TAB UN TERAKHIR)

Tahun Judul Riset/Kerja Sama Riset

Institusi Penyelenggara Program

G PRODUKTIVITAS PUBLIKASI/PATEN ATAU PENGALAMAN SEBAGAI PEMB1CARA TAMU (LIMA TAHUN TERAKHIR)

0 . 1 . PRODUKTIVITAS PUBLIKASI/PATEN Judul Publikasi/Naraa dan Nomor Paten Penerbit Publikasi/Paten

G.2 PENGALAMAN SEBAGAI PEMBICARA TAMU Judu l Acara Kegiatan Penyelenggaran Skala Kegiatan

Kegiatan (Nasional/ Internasional)

H MINAT REVIEW FOKUS BIDANG RISET (DAPAT DIPILIH LEBIH DARI SATU FOKUS)

1. Ketahanan Pangan • 5. Tata Kelola Q

2. Energi • 6. Sosial Keagamaan r j

3. Kesehatan • 7. Budaya r j

4. Ekonomi Berwawasan Lingkungan (Eco-Growth) • Tandai d ikotak dengan "X"

FERNYATAAN

1

2

Semua informasi yang disajikan di atas adalah benar;

Apabila saya ditetapkan dan/atau ditugaskan sebagai reviewer Riset Pembangunan

Indonesia, maka saya:

a. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam hal

pelaksanaan review proposal Program Pendanaan RPI;

b. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam seleksi (review) proposal Program Pendanaan RPI;

c. akan melaksanakan tugas seleksi (review) secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik dan tepat waktu serta sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan;

d. apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan ini , bersedia menerima sanksi

administratif, menerima sanksi pencantuman dalam media massa, digugat secara

perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Mengetahui,

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang menyatakan,

Ttd/Cap Ttd.

(Nama Lengkap Pimpinan Lembaga) (Nama Lengkap Feriset)