2. Tes jarum Miller Tes ini dilakukan jika kavitas sudah perforasi pulpa.Jika kavitas belum perforasi maka dilakukan tes thermal dingin dan panas terlebih dahulu. Tes ini dilakuakan dengan memasukkan jarum miller ke dalam kavitas dan diteruskan ke saluran akar sampai timbul rasa sakit. Bila tidak terasa sakit, lanjutkan sampai panjang rata-rata gigi menurut Ingle, kemudian hentikan. Bila ujung jarum miller belum menyampai apikal gigi namun sudah terasa sakit berarti gigi masih vital, namun jika ujung jarummiller sudah mencapai apikal gigi tidak terasa sakit berarti gigi sudah non vital.

2.3 Penegakan Diagnosis

1. Keluhan Utama

Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang dirasakan pasien dalam bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat dating mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dengan bahasa apa adanya menurut pasien. (Walton & Torabinejad, 1997 : 72)

Yang ditanyakan: Tujuan penderita datang, lokasi yang dikeluhkan, kapan pertama kali timbul rasa sakit, bagaimana bentuk rasa sakitnya, intensitas nyerinya (spontan-terus menerus), apa penyebab rasa sakitnya (spontan, rangsangan, trauma), daerah yang terlibat vila rasa sakit timbul(local/setempat, menjalar), tanyakan bila ada pembengkakan, usaha yang dilakukan untuk meredakan rasa sakit

2. Riwayat Kesehatan UmumSuatu riwayat kesehatan umum yang lengkap bagi pasien terdiri atas data demografis rutin, riwayat

medis, riwayat dental, keluhan utama, dan sakit yang sekarang diderita.a. Riwayat Medis

Karena suatu riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis lengkap, pertanyaan medis janganlah terlalu luas. Keadaan umum dan riwayat sistemik penderita ditulis dengan cara menggali informasi berupa gejala yang pernah dialami penderita bila penderita belum mengetahui penyakitnya.terutama penyakit yang mempunyai manifestasi di RM.

Jika ditemukan adanya penyakit fisik atau psikologis yang parah atau penyakit yang masih diragukan yang mungkin mengganggu diagnosis dan perawatan kita, lakukanlah pemeriksaan lebih lanjut dan konsultasikan dengan profesi kesehatan lainnya.

Suatu riwayat medis yang lengkap dan teliti tidak hanya membantu penegakkan diagnosis, tapi juga menyediakan informasi mengenai kerentanan dan reaksi pasien terhadap infeksi, hal mengenai pendarahan, obat-obatan yang telah diberikan dan status emosionalnya

b. Riwayat Dental

Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan sedang diderita. Informasi ini menyediakan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Infromasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan.

perawatan yang pernah dilakukan, tanyakan ke pasien jenis perawatan sebelumnya dalam bidang kedokteran gigi. Bila penderita tidak mengetahui jenis perawatannya, tanyakan tindakan apa saja yang telah dilakukan oleh operator dahulu untuk mengungkap jenis perawatannya

c. AlergiAlergi yang ditanyakan adalah alergi bahan kedokteran gigi dan obat yang terkait dengan

penggunaan bahan dan obat dalam perawatan di bidang KG yang akan dilakukan, utamanya dengan perawatan bidang konservasi, bila penderita tidak mengetahui nama bahan dan obatnya,ditanyakn ciri”dari bahan atau obat tersebut

3. Pemeriksaan SubyektifSejumlah infromasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat medis, dan riwayat dental

serta keluhan utama didapatkan dari pemeriksaan subyektif. Banyak pasien yang menunjukkan tingkatan nyeri yang jelas dan merasa tertekan. Pertanyaan yang diajukan adalah mengenai lokasi, asal nyeri, karakter dan keparahan nyeri yang dialami. Kemudian pertanyaan lanjutan mengenai spontanitas dan durasi nyeri, serta stimulus yang merangsang atau meredakan nyeri.

Rasa nyeri yang ditanyakan akibat rangsangan : dingin, panas, manis, asam, tajam, linu, cekot-cekot, berulang, kemeng, lamanya terasa berapa detik/menit/jam, mengunyah/tekanan, spontan(setempat/menjalar)

4. Pemeriksaan Obyektifa. Pemeriksaan ekstraoral

Penampilan umum, tonus otot, asimetri fasial, pembengkakan kelenjar limfe(sumbandibula,submental)(ada pembesaran atau tidak, pembesaran kemungkinan karena penyebaran infeksi pada kelenjar limfe tsb), perubahan warna, jaringan parut ekstraoral, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal atau fasial yang membesar, merupakan indokator status fisik pasien. Pemeriksaan ekstraoral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi rongga mulut.

b. Pemeriksaan intraoralBibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum, dan otot-otot serta semua keabnormalan diperiksa. Periksa

pula mukosa alveolar dan gingival-cekatnya untuk memeriksa apakah ada perubahan warna, terinflamasi mengalami ulserasi.

Gigi geligi diperiksa untuk mengetahui adanya perubahan warna, fraktur(patahnya jaringan keras gigi akibat trauma mekanis), abrasi (ausnya jaringan keras gigi akibat gesekan dengan benda yang bersifat abrasive(menggosok gigi)), atrisi (ausnya jaringan keras gigi akibat proses pengunyahan), erosi, karies, restorasi yang luas, atau abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adanya penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah dilakukan sebelumnya.

Pemeriksaan karies : karies superficialis, karies media, karies profunda, karies profunda perforasi. Ditanyakan penyebab karies karena trauma atau alat kedokteran gigi.

c. Tes klinis Tes klinis meliputi tes dengan menggunakan kaca mulut dan sonde serta tes periodontium selain tes

pulpa dan jaringan periapeks. Hasil satu tes harus dikonfirmasikan dengan tes tambahan yang lain. Penting untuk diingat bahwa tes-tes ini bukan tes untuk gigi melainkan tes mengenain respons pasien terhadap berbagai stimuli. Pasien mungkin tidak memahami arti stimuli atau salah menginterpretasikannya. Oleh karena itu, hasil tes obyektif dan subyektif dan tanda yang ditemukan tidak konsisten sehingga kadang –kadang membingungkan. (Walton & Torabinejad, 1997 : 77-78)

5. Tes Periapeksa. Perkusi

Perkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Respons positif yang jelas menandakan adanya inflamasi periodontium. Karena perubahan inflamasi dalam ligament periodontium tidak selalu berasal dari pulpa dan dapat diinduksi oleh penyakit periodontium, hasilnya harus dikonfirmasikan dengan tes yang lain. Cara melakukan perkusi dengan mengetukan permukaan gigi dengan menggunakan handle alat yang dipegang paralel atau tegak lurus terhadap mahkota pada permukaan insisal atau oklusal mahkota. Pengetukan dimulai dari gigi sebelahnya,gigi yang bersangkutan kemudian gigi sebelah yang lain. Bila gigi yang dikeluhkan diketuk terasa sakit beri tanda +, bila tidak tanda ob. Tekanan

Tekana bertujuan untuk mengetahui adanya keradangan pada jaringan periapikal. Caranya : melakukan penekanan pada permukaan gigi (bisa dari bukal, lingal, mesial dital, oklusal) dengan menggunakan handle alat. Pengetukan dimulai dari gigi sebelahnya,gigi yang bersangkutan kemudian gigi sebelah yang lain. Bila gigi yang dikeluhkan diketuk terasa sakit beri tanda +, bila tidak tanda oc. Palpasi

Seperti halnya perkusi, palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi meluas kearah periapeks. Respon positif menandakan adanya inflamasi periradikuler. Palpasi dilakukan dengan menekan mukosa di atas apeks dengan cukup kuat.

Melakukan perabaan pada gingiva yang bengkak dimulai dari tepi ke tepi dengan menggunakan ujung jari telunjuk dan jari tengah.hal ini untuk mengetahui adanya fluktuasi pembengkakand. Kegoyangan gigi

Pegang gigi yang bersangkutan dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari atau dengan pinset, gerakan gigi kea rah bukolingual/ mesiodital.di peroleh hasil: derajat 1(mobilitas ringan lebih dari normal, derajat 2 ( mobilitas sedang lebih dari normal), derajat 3( mobilitas parah dalam arah fasiolingual, dikombinasikan dengan pemindahan/pergerakan vertical)

e. Pemeriksaan PolipDari hasil pemeriksaan karies, apabila diketahui adanya perforasi, perlu diperiksa polip pulps(adanya masa jaringan lunak dalam kavitas yang kemungkinan berasal dari jar pulpa gigi) dan polip jaringan ikat (massa jar lunak dalam kavitas yang kemungkinan berasal dari jar ikat dibawah bifurkasi gigi). Dari hasil pemeriksaan karies apabila diketahui karies melibatkan servikal gigi, perlu diperiksa polip gingiva (massa jar lunak yg berasal dari gingiva).

Untuk mengetahui dengan benar asal jar polip ditegakkan dengan ronsen foto, apabila terdapat perforasi pulpa, polip berasal dari jar pulpa disebut polip pulpa.apabila terdapat perforasi bifurkasi, polip berasal dar jar ikat, untuk memastikan asal polip perlu dilakukan tes vitalitas trlbh dahulu

f. Tes kevitalan pulpaTes dingin menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada cotton palate. Respon nyeri tajam

dan sebentar akan timbul baik pada pulpa normal, pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah mengalami peradangan irreversible. Sebaliknya jika pulpa nekrosis tidak akan memberikan respon.

Tes panas menggunakan gutta percha yang dipanaskan dan diaplikasikan pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri tajam dan sebentar menandakan pulpa vital atau peradangan reversible. Respon hebat dan tidak cepat hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak ada respon menandakan pulpanya nekrosis.

Pengetesan pulpa secara elektrik diaplikasikan pada permukaan fasial untuk menentukan ada tidaknya saraf sensoris dan vital tidaknya pulpa. Tes ini masih belum sempurna dan mungkun menghasilkan respons positif dan negative palsu. Metamorphosis kalsium dapat menghasilkan respons negative palsu. (Walton & Torabinejad, 1997 : 79-81) Uji termalTes ini meliputi aplikasi dingin dan panas pada gigi, untuk menentukansensitivitas terhadap perubahan termal. Meskipun keduanya merupakan tessensitivitas, tetapi tidak sama dan digunakan untuk alasan diagnosis yang berbeda. Suatu respon terhadap dingin menunjukkan pulpa vital, tanpamemperhatikan apakah pulpa itu normal atau abnormal. Suatu respon abnormalterhadap panas biasanya menunjukkan adanya gangguan pulpa atau periapikalyang memerlukan perawatan endodontik.Tes panas. Tes panas dapat dilakukan dengan cara yang berbeda-beda yangmenghasilkan derajat temperatur yang berbeda. Daerah yang akan dites diisolasidan dikeringkan, kemudian udara hangat dikenakan pada permukaan gigi yangterbuka dan respon pasien dicatat. Bila diperlukan temperatur yang lebih tinggiuntuk mendapatkan suatu respon, harus digunakan air panas, burnisher panas,guta-percha panas atau kompoun panas atau sembarang instrument yang dapatmenghantarkan temperatur yang terkontrol pada gigi. Bila menggunakan benda padat, seperti guta-perca panas, panas tersebut dikenakan pada bagian sepertigaoklusobukal mahkota terbuka. Bila tidak timbul respon, bahan dapat dipindahkanke bagian sentral mahkota atau lebih dekat dengan serviks gigi. Bila timbul suaturespon, benda panas harus segera

diambil. Harus dijaga untuk tidak menggunakan panas yang berlebihan atau memperpanjang aplikasi panas pada gigi.Tes dingin. Aplikasi dingin dapat dilakukan dengan berbagai cara yang berbeda.Suatu cucuran udara dingin dapat dikenakan langsung pada mahkota gigi yangsebelumnya dikeringkan dan juga pada tepi gusi. Bila tidak timbul respon, gigidapat diisolasi dengan isolasi karet dan disemprot dengan etil klorida yang begitucepat menguap sehingga mengabsorpsi panas dan dengan demikian mendinginkangigi. Suatu cara yang lebih umum adalah meletakkan kapas yang dibasahi denganetil klorida pada gig yang dites. Meskipun temperaturnya tidak sedingin seperti bila digunakan semprotan etil klorida, umumnya cukup dingin untuk mendapatkan suatu respon yang absah.

Uji listrik pulpaMengetes pulpa dengan listrik lebih cermat daripada beberapa tes yang digunakanuntuk menentukan vitalitas pulpa. Meskipun vitalitas pulpa tergantung padasirkulasi darah intrapulpa, tidak pernah ditemukan tes klinis yang praktis untuk menguji sirkulasi. Tester listrik bila digunakan untuk menguji vitalitas pulpa,malahan menggunakan stimulasi saraf. Tujuannya adalah untuk merangsangrespon pulpa dengan mengenakan arus listrik yang makin meningkat pada gigi.Suatu respon positif merupakan suatu indikasi vitalitas dan membantu dalammenentukan normalitas atau abnormalitas pulpa tersebut. Tidak adanya responterhadap stimulus listrik dapat merupakan indikasi adanya nekrosis pulpa. Uji anestesiTes ini terbatas bagi pasien yang sedang merasa sakit pada waktu dites, bila tesyang biasanya digunakan gagal untuk memungkinkan seseorang mengidentifikasigigi. Tujuannya adalah untuk menganestesi gigi tunggal berturut-turut sampairasa sakitnya hilang dan terbatas pada gigi tertentu.Caranya sebagai berikut : menggunakan injeksi infiltrasi atau intraligamen,lakukan injeksi pada gigi yang paling belakang pada daerah yang dicurigaisebagai penyebab rasa sakit. Bila rasa sakitnya tetap ada setelah gigi dianestesi penuh, lakukan anestesi gigi disebelah mesialnya, dan lanjutkan melakukandemikian sampai sakitnya hilang. bila sumber rasa sakit tidak dapat ditentukan, baik pada gigi rahang atas dan rahang bawah, harus diberikan suatu injeksialveolar inferior (blok mandibular). Hilangnya rasa sakit tentu saja menunjukkanketerlibatan gigi mandibular, dan lokalisasi gigi yang khusus dilakukan denganinjeksi intraligamen, bila anestesi sudah habis efeknya. Tes ini jelas merupakansuatu usaha terakhir dan mempunyai suatu keuntungan dibandingkan ³teskavitas´ karena selama tes kavitas dapat terjadi kerusakan iatrogenic.9) Uji kavitasTes ini memungkinkan seseorang menentukan vitalitas pulpa. Tes ini dilakukan bila cara diagnosis lain gagal. Tes kavitas dilakukan dengan cara mengebur melalui pertemuan email dentin gigi tanpa anestesi. Pengeburan harus dilakukan

6. Pemeriksaan RadiografisTujuan : memberikan gambaran radiografik 2 imensi dari suatu struktur tiga dimensi untuk menujang

dalam mengeakkan diagnose, memberikan/menunjukkan perbedaan kepadatan suatu objek, gambaran radiolusen dan radioopaq.

Pemeriksaan radigraf memungkinkan evaluasi masalh yang disebabkan oleh gigi(misalnya lesi karies, kerusakan restorasi, dan perawatan saluran akar)tampilan ruang pupa dan periradikuler yang abnormal, gigi malposisi,pola umum tulan dan adanya penyakit periodontium, keadaan saluran akar, keadaan jaringan periapikal

radiografi biasanya diperlukan satu atau alasan-alasan berikut :1.Untuk mendiagnosis karies gigi pada permukaan gigi yang tidak bisa dilihat pada pemeriksaan klinis.

2.Untuk mendeteksi kelainan pada perkembangan gigi.3.Untuk menemukan gangguan khusus, misalnya kondisi jaringan periapikalyang berhubungan dengan gigi-gigi nonvital atau yang mengalami traumaa. Periapeks

Lesi periradikuler yang disebabkan oleh pulpa biasanya memiliki empat karakteristik yaitu (1) hilangnya lamina dura di daerah apeks, (2) radiolusensi tetap terlihat di apeks bagaimanapun sudut pengambilannya, (3) radiolusensi menyerupai suatu hanging drop; dan (4) biasanya nekrosisnya pulpa telah jelas. Lesi radiolusen yang terbentuk sempurna disebabkan oleh hasil dari suatu pulpa yang nekrosis. Suatu radiolusensi yang cukup besar di daerah periapeks dengan gigi yang pulpanya vital adalah bukan berasal dari lesi endodonsi melainkan struktur normal atau penyakit nonendodonsi. Perubahan juga bisa berupa radioopak. Condensing osteitis adalah reaksi yang jelas terhadap pulpa atau inflamasi periradikuler dan mengakibatkan peningkatan dalam tulang medulla.b. Pulpa

Hanya sedikit keadaan patologis khusus yang berkaitan dengan pulpitis ireversibel terlihat secara radiografis. Suatu pulpa yang terinflamasi dengan aktivitas dentinoklast dapat memperlihatkan pembesaran ruang pulpa yang berubah abnormal dan merupakan tanda patologis dari resorpsi interna.kalsifikasi yang menyebar luas dalam kamar pulpa menunjukkan adanya iritasi dengan derajat rendah yang sudah berjalan lama (tidak harus suatu pulpitis ireversibel.) (Walton & Torabinejad, 1997 : 83-85)

7. Tes Khususa. Pembuangan karies

Pada beberpa keadaan, yang perlu dilakukan untuk menentukan diagnosis yang tepat adalah penentuan kedalaman penetrasi karies. Keadaan yang sering dijumpai adalah adanya karies dalam yang terlihat secara radiografis, tidak ada riwayat penyakit, dan pulpa yang memberikan respons terhadap ter-tes klinis. Semua temuan lain tidak begitu relevan. Tes definitive finalnya adalah pembuangan karies seluruhnya untuk melihat keadaan pulpanya.

Penetrasi karies ke dalam pulpa menandakan adanya pulpitis irebersible. Karies yang belum berpenetrasi ke dalam pulpa biasanya menunjukkan suatu pulpitis reversible (walaupun ada sejumlah pulpa yang mengalami inflamasi irreversible tanpa ada daerah yang terbuka). Gigi kemudian direstorasi secara nirtrauma. b. Anastesi selektif

Anastesi selektif paling bermanfaat untuk mengidentifikasi lengkung mana yang menjadi sumbernyeri. Tes ini berlawanan dengan tes kavitas yang dilaksanakan pada gigi tanpa nyeri maupun gigi yang disertai gejala. Tes ini bermanfaat pada gigi yang sedang nyeri terutama jika pasien tidak dapat menentukan gigi mana yang sakit, bahkan tidak dapat pula menentukan lengkung giginya. Jika dicurigai gigi yang sakit ada di daerah mandibula, anastesi blok mandibula akan mengkonformasikan paling sedikit region sakitnya apabila nyeri tersebut hilag setelah dianastesi.c. Transluminasi

Tes ini membantu mengidentifikasi fraktur mahkota vertical karena segmen fraktur dari mahkota tidak mentransmisikan cahaya secara sama. Transluminasi menghasilkan bayangan gelap dan abu-abu di daerah fraktur. (Walton & Torabinejad, 1997 : 85-87)

PULPITIS HIPERPLASTIK KRONIS polip pulpa. DefinisiPulpitis hiperplastik kronis atau polip pulpa adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies luas yang kadang-kadang tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.

Hiperplastik pulpitis kronis adalah suatu kondisi jaringan pulpa vital yang mengalami radang kronis sebagai respon pertahanan jaringan pulpa terhadap infeksi bakteri. Respon pertahanan jaringan pulpa membentuk jaringan granulasi. Kondisi yang memungkinkan pembentukan jaringan granulasi hanya pada pulpa muda yang terinfeksi dengan kavitas yang besar. Pada pulpa muda vaskularisasi yang masih baik (jumlah dan kualitas yang baik) memungkinkan terbentuknya jaringan granulasi saat terjadi invasi bakteri pada jaringan pulpa. Namun tidak menutup kemungkinan pada pasien muda dengan kavitas besar tidak terjadi polip pulpa dikarenakan kualitas vaskularisasi pada jaringan pulpa tersebut tidak sebaik pasien dengan kondisi polip pulpa.

HistopatologiSecara histopatologis, permukaan polip pulpa ditutup epithelium skuamasi yang bertingkat-tingkat. Polip 

pulpa gigi sulung lebih mungkin tertutup  oleh  epithelium skuamasi yang bertingkat-tingkat/berstrata daripada polip pulpa gigi permanen. Epithelium semacam itu dapat berasal dari gingival atau dari sel epithelial mukosa atau lidah yang baru saja mengalami deskuamasi.

Jaringan didalam kamar pulpa sering berubah menjadi granulasi, yang menonjol dari pulpa masuk ke dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan penghubung vaskuler, muda dan berisi neutrofil PMF, limfosit, dan sel-sel plasma. Jaringan pulpa mengalami inflamasi kronis. Serabut saraf dapat ditemukan pada lapisan epithelial

Sebab-sebab-  Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebabnya.-  Untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka, pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis.-  Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan infeksi bacterial sering mengadakan stimulus.

Gejala-gejalaPulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala, kecualiselama mastikasi, bila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa tidak menyenangkan

DiagnosisGangguan ini umumnya hanya terlihat pada gigi anak-anak dan orang muda. Penampilan jaringan polipoid secara klinis adalah khas :  suatu massa pulpa yang kemerah-merahan dan seperti daging mengisi sebagian besar kamar pulpa atau kavitas 

atau bahkan meluas melewati perbatasan gigi.  Jaringan polipoid kurang sensitif daripada jaringan normal daripada jaringan pulpa normal dan lebih 

sensitif daripada jaringan gingival.  Pemotongan jaringan ini tidak menyebabkan rasa sakit.  Jaringan ini mudah berdarah karena suatu anyaman pembuluh darah yang subur.  Jika jaringan pulpa hiperplastik meluas melewati kavitas atau gigi, maka akan terlihat seolah-olah jaringan gusi 

tumbuh di dalam kavitas. Karakteristik polip pulpa yaitu sukar berdarah, tenderness dan dengan kondisi gigi yang masih vital atau nekrosis 

parsial. Seringkali polip pulpa dibedakan dengan polip gingiva. Pada kondisi polip gingiva terjadi dikarenakan iritasi akibat gesekan dengan tepi permukaan gigi yang tajam dan dengan ketinggian hampir sama atau dibawah crest gingiva, sehingga memungkinkan terbentukmya polip gingiva. Polip gingiva sendiri memiliki karakteristik mudah berdarah namun tidak sakit jika ditekan.

Radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas besar yang terbuka dengan pembukaan kamar pulpa. Gigi bereaksi lemah atau sama sekali tidak terhadap tes termal, kecuali jika digunakan dingin yang ekstriem, seperti etil klorida. Diperlukan lebih banyak arus daripada gigi normal untuk mendapatkan suatu reaksi dengan menggunakan tester pulpa listrik.

Penatalaksanaan polip pulpa adalah dengan cara melakukan perawatan saluran akar seperti halnya pada diagnosis pulpitis, hanya saja didahului dengan pengangkatan jaringan polip. Pengangkatan jaringan polip dilakukan dengan cara:1. Anastesi jaringan polip2. Oleskan larutan povidone iodine diatas permukaan polip3. Angkat polip menggunakan eskavator yg tajam mulai dari tepi polip hingga seluruh polip terangkat seluruhnya (pada saat polip terangkat akan terjadi perdarahan dari dalam saluran akar)4. Irigasi saluran akar dengan larutan NaOCl 2,5% untuk membersihkan sisa-sisa jaringan polip serta jaringan darah5. Segera lakukan ekstirpasi (pembersihan jaringan pulpa) dengan menggunakan panjang kerja estimasi terlebih dahulu6. Ketika perdarahan sudah dapat terkontrol, lanjutkan dengan pemeriksaan panjang kerja sebenarnya, kemudian tahapan sama dengan perawatan pulpitis

Pertimbangan dalam perawatan endodonti · gigi yang tidak dapat dilakukan restorasi akhir dengan baik · jaringan periodontal pendukung gigi tinggal sedikit · gigi yang tidak terletak dalam lengkung gigi (tidak dapat oklusi dengan baik) · gigi dengan fraktur akar vertikal · gigi dengan saluran akar yang tidak dapat dijajaki secara konvensional

PULPEKTOMI (Ekstirpasi Pulpa)Pulpektomi adalah tindakan pengambilan seluruh jaringan pulpa dari seluruh akar dan korona gigi. Pulpektomi merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang bersifat irreversible atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas. Meskipun perawatan ini memakan waktu yang lama dan lebih sukar daripada pulp capping atau pulpotomi namun lebih disukai karena hasil perawatannya dapat diprediksi dengan baik. Jika seluruh jaringan pulpa dan kotoran diangkat serta saluran akar diisi dengan baik akan diperoleh hasil perawatan yang baik pulaIndikasi:

1. Gigi dengan infeksi yang melewati ruang kamar pulpa, baik pada gigi vital, nekrosis sebagian maupun gigi sudah nonvital.

2. Saluran akar dapat dimasuki instrument.3. nan jaringan periapeks dalam gambaran radiografis kurang dari sepertiga apikal.4. Ruang pulpa kering5. endarahan berlebihan pada pemotongan pulpa (pulpotomi) tidak berhasil6. Sakit spontan tanpa stimulasiKeterlibatan tulang interradikular tanpa kehilangan tulang penyangga7. Tanda-tanda/gejala terus menerus setelah perawatan pulpotomiPembengkakan bagian bukal

Kontra Indikasi1. Keterlibatan periapikal atau mobilitas ekstensif2. Resorbsi akar ekstensif atau > 1/2 akar3. Resorbsi internal meluas menyebabkan perforasi bifurkasi4. Kesehatan buruk dan harapan hidup pendek5. Ancaman keterlibatan gigi tetap yang sedang berkembang karena infeksi6. Tingkah laku pasien yang tidak dapat dikendalikan dan di rumah sakit tidak mungkin dilakukan

Pulpektomi VitalPulpektomi vital sering dilakukan pada gigi anterior dengan karies yang sudah meluas kearah pulpa, atau gigi yang mengalami fraktur.Langkah-langkah perawatan pulpektomi vital satu kali kunjungan :

1. Pembuatan foto Rontgen.Untuk mengetahui panjang dan jumlah saluran akar serta keadaan jaringan sekitar gigi yang akan dirawat.

2. Pemberian anestesi lokal untuk menghilangkan rasa sakit pada saat perawatan.3. Daerah operasi diisolasi dengan rubber dam untuk menghindari kontaminasi bakteri dan saliva.

4. Jaringan karies dibuang dengan bor fisur steril. Atap kamar pulpa dibuang dengan menggunakan bor bundar steril kemudian diperluas dengan bor fisur steril.

5. Jaringan pulpa di kamar pulpa dibuang dengan menggunakan ekskavatar atau bor bundar kecepatan rendah.6. Perdarahan yang terjadi setelah pembuangan jaringan pulpa dikendalikan dengan menekankan cotton

pellet steril yang telah dibasahi larutan saline atau akuades selama 3 sampai dengan 5 menit.7. Kamar pulpa dibersihkan dari sisa-sisa jaringan pulpa yang telah terlepas kemudian diirigasi dan dikeringkan 

dengan cotton pellet steril. Jaringan pulpa di saluran akar dikeluarkan dengan menggunakan jarum ekstirpasi dan headstrom file.

8. Saluran akar diirigasi dengan akuades steril untuk menghilangkan kotoran dan darah kemudian dikeringkan dengan menggunakan paper point steril yang telah dibasahi dengan formokresol kemudian diaplikasikan ke dalam saluran akar selama 5 menit.

9. Saluran akar diisi dengan pasta mulai dari apeks hingga batas koronal dengan ,menggunakan jarum lentulo.10. Lakukan lagi foto rontgen untuk melihat ketepatan pengisian .11. kamar pulpa ditutup dengan semen, misalnya dengan semen seng oksida eugenol atau seng fosfat.12. Selanjutnya gigi di restorasi dengan restorasi permanen.

B. Pulpektomi DevitalPulpektomi devital sering dilakukan pada gigi posterior yang telah mengalami pulpitis atau dapat juga pada gigi anterior pada pasien yang tidak tahan terhadap anestesi. Pemilihan kasus untuk perawatan secara pulpektomi devital ini harus benar-benar dipertimbangkan dengan melihat indikasi dan kontaindikasinya. Perawatan ini sekarang sudah jarang dilakukan pada gigi tetap, biasanya langsung dilakukan perawatan pulpektomi vital walaupun pada gigi posterior. Pulpektomi devital masih sering dilakukan hanya pada gigi sulung, dengan mempergunakan bahan devitalisasi paraformaldehid, seperti Toxavit, dan lain-lain. Bahan dengan komposisi As2O3 sama sekali tidak digunakan lagi.

OnlayOnlay merupakan rekonstruksi gigi yang lebih luas meliputi satu atau lebih tonjol gigi/ cusp. Apabila morfologi oklusal telah mengalami perubahan karena restorasi sebelumnya, karies, atau penggunaan fisik, maka inlay dengan dua permukaan tidak akan adekuat lagi. Hal ini memerlukan suatu restorasi yang meliputi seluruh daerah oklusal. Dan dalam keadaan ini, onlay MOD merupakan jenis restorasi yang tepat. ( Baum, Lloyd dkk. 1997 : 544)Indikasi :1.    Pengganti restorasi amalgam yang rusak.2.    Kalau restorasi dibutuhkan sebagai penghubung tonjol bukal dan lingual.3.    Restorasi karies interproksimal gigi posterior.4.    Restorasi gigi posterior yang menerima tekanan oklusal yang kuat.

Adalah mungkin bagi amalgam atau inlay untuk mengurangi kerentanan gigi terhadap fraktur tonjol. Aset utama dari restorasi yang meliputi permukaan oklusal adalah merestorasi kekuatan gigi dengan menghubungkan tonjol-tonjol sebagai unit tunggal. (Baum, Lloyd dkk. 1997 : 544)

Indikasi yang populer bagi onlay adalah menggantikan restorasi amalgam yang rusak. Juga berguna untuk merestorasi lesi karies yang mengenai kedua permukaan proksimal. Ciri-ciri utama dari restorasi ini adalah mempertahankan sebagian besar jaringan gigi yang berhubungan dengan gingival dan hal ini merupakan suatu pertimbangan periodontal yang sangat membantu. (Baum, Lloyd dkk. 1997 : 544)

KELEBIHAN ONLAY1. Menutupi seluruh permukaan oklusal sehingga dapa memperbaiki oklusi (anaomisdari gigi) dan melindungi cups,2. Tekan kunyah pada onlay diteruskan rata ke jaringan gigi,3. Tekanan pada onlay lebih menyatuINDIKASI1. Abrasi gigi posterior yag luas2. kerusakan gigi posterior yang besar teapi email dan dentin bagian bukal dan lingualmasih sehat3. Telah dirawat endodontik 4. Memperbaiki fungsi oklusi5. Kemungkinan terjadinya frakur cups karena kurang jaringan sehat pendukungnya6. Lebar ishmus telah melebihi sepertiga jarak antar cups. KONTRA INDIKASI1. Dinding bukal dan lingual sudah rusak 2. Mahkota klinis pendek KELEBIHAN UPLAY dibandingkan dengan MOD inlay Pada uplay:Ø Menutup seluruh bpermukaan okusal sehingga dapat memperbaiki oklusi (anatomis danfungsi)Ø Dengan adanya logam yang menutupi permukaan oklusal, maka 

cups akan terlindungØ Tekanan kunyah pada uplay dapat diteruskan dengan lebih baik Ø Tekana pada uplay condong untuk lebih menyatukan cups dibandinglan dengan MODinlay.

Faktor Patologis (Prognosis)Keberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi di periapikal mempengaruhi tingkat keberhasilan perawatan saluran akar. Beberapa penelitian menunjukan bahwa tidak mungkin menentukan secara klinis besarnya jaringan vital yang tersisa dalam saluran akar dan derajat keterlibatan jaringan peripikal. Faktor patologi yang dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar adalah :2. Keadaan patologis periapikal

Adanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini belum dapat dibuktikan karena secara radiografis belum dapat dibedakan dengan jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan.

3. Keadaan periodontalKerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi.

4. Resorpsi internal dan eksternalKesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada kemampuan menghentikan perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah menyebabkan perforasi. Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis.

Faktor PenderitaFaktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah sebagai berikut :

1. Motivasi PenderitaPasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk diekstraksi.

2. Usia PenderitaUsia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya.

3. Keadaan kesehatan umumPasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah normal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis.

Faktor Perawatan