Konsep dasar HDJuli 31, 2010

KONSEP DASAR HEMODIALISA DALAM KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:Tim HD RSU R.SOETRASNO REMBANG th 2009

INSTALASI HEMODIALISARSU dr R.SOETRASNO REMBANGJalan pahlawan no.16 Telp (0295)691444 REMBANG

Konsep dasar hemodialisa dalam keperawatan

A. Pengelolaan Ruang DialisisDi AS, setiap tahun terdapat sekitar 20 juta orang dewasa menderita gagal ginjal yang menjalani dialisis. Di Indonesia diperkirakan setiap satu juta penduduk, 20 orang mengalami Gagal GINJAL per tahun yang memerlukan tindakan dyalisis. Untuk itu akhir-akhir ini banyak unit-unit dyalisis dibuka di beberapa RS.Sebelum mendirikan suatu unit Dyalisis harus sudah mempertimbangkan beberapa aspek, antara lain;1. Aspek medis tehnis2. Aspek sosial3. Aspek ekonomi / keuangan

1. Aspek Medis TeknisYang termasuk dalam aspek ini yaitu:a. DokterDi dalam suatu unit dialysis mutlak diperlukan seorang dokter yang bertugas selama dialysis berlangsung. Dokter tersebut harus mengerti teknik-teknik dialisis dan dapat mengatasi setiap keadaan / komplikasi yang terjadi. Selain itu, diperlukan seorang Nephrolog sebagai konsultan / penanggung jawab.

b. PerawatDibutuhkan perawat yang sudah terididik di dalam menjalankan peralatan-peralatan dialisis, mengerti prinsip-prinsip perawatan pasien penyakit ginjal dan cara-cara mengatasi keadaan darurat pasien.

c. GedungGedung yang disediakan untuk unit dialisis adalah gedung yang khusus didesain untuk peralatan-peralatan dialisis sehingga dapat berjalan secara optimal. Beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu: Air Condition / sirkulasi yang baik Listrik dan pengaman-pengamanya Saluran air yang sudah dilakukan water treatment (a.l. Filtrasi) Saluran-saluran pembuangan cairan yang keluar dari pasien dan mensin Penerangan yang cukup

Letak gedung sebaiknya berdampingan dengan ICU. Sehingga setiap keadaan Emergency yang sudah tidak dapat diatasi di unit dialisis dapat segera dikirim ke ICU.

Gedung disebut ideal bila memenuhi / mempunyai perlengkapan standar sebagai berikut : Central O2 Central suction Central Air

Selain itu mempunyai : Ruang isolasi (untuk pasien HbsAG+) Ruang dokter dengan kapasitas yang dibutuhkan Kamar dokter, kamar perawat. Gudang, kamar mandi / WC Ruang tunggu dan ruang ganti pakaianLuas gedung disesuaikan dengan jumlah unit dialisa yang akan dimiliki.

d. PeralatanPeralatan-peralatan lain yang diperlukan antara lain: Tensimeter dinding / tensimonitor Timbangan badan / timbangan di bed Suction pump Bed side monitoring DC Shock (defibrilator) Infussion pump

Dan peralatan-peralatan lainya yang digunakan dispossable (single use) seperti hollow fiber, blood line, cairan-cairan, dll.

2. Aspek sosialRumah sakit dengan fungsinya sebagai tempat pelayanan masyarakat harus tidak melupakan fungsi sosialnya, tetapi inipun berarti bila sosial itu harus gratis. Rumah sakit dapat berbuat sosial apabila telah mampu. Sedangkan untuk mampu berbuat sosial ada banyak jalan antara lain: Menggali dana dari masyarakat / sumbangan Dari pemerintah / sumbangan luar negeri Dari pengelolaan yang baik.

Semua jalan tersebut di atas terutama penting bagi unit dialisis, karena umumnya pasien-pasien dialisis menghabiskan biaya yang besar, sehingga mungkin unit dialisa perlu mencarikan jalan untuk menolong pasien-pasien tersebut.

3. Aspek KeuanganRumah sakit yang ingin mendirikan unit dialisis haruslah mampu memperhitungkan secara cermat dana yang akan digunakan dan pengelolaan keuangan berkaitan dengan tarif dan juga policy untuk pasien-pasien tidak mampu.Penentuan tarif haruslah selalu didasarkan pada prinsip tidak mencari untung, tetapi juga tidak merugi. Karena dana yang dipergunakan untuk investasi adalah cukup besar.Rumah sakit apabila sudah menentukan harus mempunyai unit dialisis, harus dibuat suatu anggaran yang terperinci, sehingga dana yang dibutuhkan untuk mendirikan unit dialisa dapat dipasitkan, dan yang penting lagi adalah biaya operasional.

B. Sejarah Hemodialisis

Untuk mengetahui secara tepat posisi kita saat ini, mari kita melihat kembali apa yang sudah terjadi sebelumnya. Pengertian paling awal mengenai hemodialisis didasarkan pada penemuan Graham, seorang ahli kimia bangsa Scotlandia pada abad ke 19 tentang hukum yang mengatur perpindahan / pergerakan suatu zat terlarut dalam suatu larutan.Peristiwa difusi zat terlarut dari suatu larutan berkonsentrasi tinggi ke larutan berkonsentrasi lebih rendah merupakan dasar dari subtitusi fungsi ginjal pada masa sekarang.Graham juga mempelajari apa yang terjadi bila suatu membran yang sangat tipis ditempatkan di antara 2 larutan yang berbeda konsentrasinya, ternyata membran tersebut memungkinkan partikel-partikel yang sangat kecil dari larutan yang berkonsentrasi tinggi untu melewatinya. Sedangkan partikel-partikel yang lebih besar ukuranya tidak dapat melewatinya. Membran semipermeable ini merupakan bagian yang terpenting dari dializer.Aftificial kidney (ginjal buatan) pertama kali digunakan untuk mengerjakan HD pada hewan percobaan, dibuat pertama kali oleh Abel dkk dari Universitas Baltimore AS. Pada tahun 1913, mereka membuat tabung dari bahan kolodion, yang kemudian diujicobakan untuk mendialisis binatang percobaan tersebut.Persoalan yang mereka hadapi adalah bagaimana mencegah darah anjing percobaan tersebut tidak membeku selama proses dialisis. Untuk itu mereka mencoba menggunakan ekstrak lintah yang disiapkan dalam keadaan segar tiap mengoperasikan mesin. Ternyata anjing percobaan tersebut mati karena hipersensitivitas terhadap hirudin yang terdapat pada lintah tersebut.Penggunaan dialisis pada manusia pertama kali diperkenalkan oleh Nicholas & Lim pada tahun 1926 waktu Perang Dunia II di Belanda. Tahun 1942 – 1943 William Kolf membuat mesin dialisis yang berupa drum berputar-putar (rotating drum) dalam air dialysat untuk pengobatan GGA. Ukuran mesin dan ginjal buatan yang dibuat cukup besar tidak seperti sekarang. Kolf kemudian mengembangkan dialyzer kecil yang sekali pakai pada tahun 1956, dan dipakai di indonesia sampai tahun 1985.Keuntungan penggunaan HD untuk menangani pasien GG baru disadari sekitar tahun 1960. Penggunaan temporary dialysa untu menangani pasien GGA sudah banyak dilakukan di senter-senter dialisis di dunia.Persoalan yang dihadapi adalah bagaimana cara mengalirkan darah keluar dari tubuh pasien, dialirkan ke mesin, kemudian dimasukkan lagi ke tubuh pasien secara berulang-ulang. Pada waktu itu canula pembuluh darah yang ada hanya bertahan sebentar, dan akan rusak karena proses dialisis. Sehingga HD pada waktu itu hanya bisa dilakukan dalam waktu beberapa hari, bahkan beberapa minggu. Pada waktu tahun 1959 Scribner, Guinton dkk mengenalkan canula baru terbuat dari silicon yang dapat bertahan beberapa bulan bahkan tahun. Baru pada tahun 1965 dikembangkan fistula arteriovenous internal internal oleh Brescvia dan Cimino.Dializer yang dapat dipakai secara terus menerus sudah dibuat dalam waktu 2 sampai 3 tahun dan seorang pasien sudah berhasil menggunakan secara teratur.Shaldon adalah orang pertama yang melaksanakan home dialisis, ginjal Hollow Fiber dibuat dan diujicobakan pada tahun 1967 , dan tahun 1974 sudah muncul dializer dengan luas permukaan yang besar.Perkembangan dializer sangat pesat dengan pemakaian sellulosa. Yang dimodifikasi, membran sintetik yang mempunyai klirens dan filtrasi besar. Pada tahun 1989 hormon erytroprotein rekombinan mulai dipakai, sehingga saat ini dimulai era kualitas hidup optimal bagi pasien gagal ginjal.

C. Prinsip Hemodialisis

Dialisis berkesinambungan merupakan terapi pengganti (replacement treatment) pada pasien CRF stadium terminal. Dialysis digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk-produk sampah dari dalam tubuh saat ginjal tidak dapat melakukanya lagi. Prinsip hemodialisis adalah menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat yang dipisahkan oleh suatu membrane (selaput tipis) yang disebut membrane semi permeable. Membrane hanya dapat dilalui oleh air dan zat tertentu (zat sampah) dengan BM kecil sampai sedang.

Ada 3 prinsip dasar dalam HD yang bekerja pada saat yang sama yaitu:1. Proses DifusiMerupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang disebabkan karena adanya perbedaan konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan dialisat. Perpindahan molekul terjadi dari zat yang berkonsentrasi tinggi ke yang berkonsentrasi lebih rendah. Pada HD pergerakan molekul / zat ini melalui suatu membrane semi permeable yang membatasi kompartemen darah dan kompartemen dialisat.Proses difusi dipengaruhi oleh: Perbedaan konsentrasi Berat molekul (makin kecil BM suatu zat, makin cepat zat itu keluar) QB (Blood Pump) Luas permukaan membrane Temperatur cairan Proses konvektik Tahanan / resistensi membrane Besar dan banyaknya pori pada membrane Ketebalan / permeabilitas dari membran

Factor-faktor di atas menentukan klirens dialiserKlirens suatu dializer adalah kemampuan dializer untuk mengeluarkan zat-zat yaitu jumlah atau banyaknya darah yang dapat dibersihkan dari suatu zat secara komplit oleh suatu dializer yang dinyatakan dalam ml/mnt.

Klirens (K) =K : klirens soluteQb : kecepatan aliran darah (ml/mnt)Cbi : Konsentrasi darah arteri (masuk ke dalam dializer)Cbo : konsentrasi darah vena (keluar dari dializer)Qf : Laju ultrafiltrasi (ml/mnt)

Laju aliran dialisat + 2 – 2,5 x Qb.

2. Proses UltrafiltrasiBerpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi permeable akibat perbedaan tekanan hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen dialisat.Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat. Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam kompartemen darah (positive pressure) dan tekanan negative dalam kompartemen dialisat (negative pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure) dalam mmHg.

Perpindahan & kecepatan berpindahnya dipengaruhi oleh: TMP Luas permukaan membrane

Koefisien Ultra Filtrasi (KUF) Qd & Qb Perbedaan tekanan osmotic

TMP =Pbi : Tekanan di blood inletPdi : Tekanan di dialisat inletPbo : Tekanan di blood outletPdo : Tekanan di dialisat outlet

KUF (koefisien ultra filtrasi) dalam ml/jam /mmHg merupakan karakteristik dari dializer yang menyatakan kemampuan atau koefisien untuk mengeluarkan air dan luas permukaan dializer.

3. Proses OsmosisBerpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan osmotic (osmolalitas) darah dan dialisat.Proses osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialysis.

Komponen Utama pada HemodialisisHD terdiri dari 3 komponen dasar yaitu :1. Sirkulasi darah2. Sirkulasi dialisat3. Dializer

1. Sirkulasi DarahBagian yang termasuk dalam sirkulasi darah adalah mulai dari jarum / kanula arteri (inlet), arteri blood line (ABL), kompartemen darah pada dializer, venus blood line (VBL), sampai jarum / kanula vena (outlet).Sirkulasi darah ada 2 : Di dalam tubuh pasien (sirkulasi sistemik) Di luar tubuh pasien (sirkulasi ekstrakorporeal)

Dimana kedua sirkulasi tersebut berhubungan langsung melalui akses vascular.

2. Sirkulasi DialisatDialisat adalah cairan yang digunakan untuk prosedur HD. Berada dalam kompartemen dialisat berseberangan dengan kompartemen darah yang dipisahkan oleh selaput semi permeable dalam dializer.Ada 2 dialisat :a. Dialisat pekat (concentrate)Ialah dialisat yang tersedia dalam kemasan gallon, merupakan cairan pekat yang belum dicampur atau diencerkan dengan air. Dialisat pekat ada yang berisi Acetate (acid) pada port A dan ada yang berisi Bicarbonat (port B).b. AirJumlah air yang dibutuhkan untuk 1 kali HD + 150 liter selama 5 jam HD. Kualitas air yang dibutuhkan harus memenuhi standar untuk proses HD yang sudah diolah melalui pengolahan air (water treatment).

3. Membrane Semi permeableMembrane semi permeable adalah suatu selaput atau lapisan yang sangat tipis dan mempunyai lubang (pori) sub mikroskopis. Dimana partikel dengan BM kecil & sedang (small dan middle molekuler) dapat melewati pori membrane, sedangkan partikel dengan BM besar (large molekuler) tidak dapat melalui pori membrane tersebut.Dializer merupakan suatu tabung yang terdiri dari 2 ruangan (2 kompartemen) yang dipisahkan oleh selaput semi permeable. Darah mengalir di 1 sisi membrane dan dialisat pada membrane lainya.Di dalam dializer ini terjadi proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.Material membrane : Cellulose Subtitusi cellulose Cellulosynthetic Synthetic

Berbagai sifat dializer :1. Luas permukaan dializer2. Ukuran besar pori atau permeabilitas ketipisanya3. Koefisien ultrafiltrasi4. Volume dializer5. Kebocoran darah tidak boleh terjadi6. Dapat di re-use tanpa merubah kemampuan klirens dan ultrafiltrasinya.7. Harga

Pada mulanya HD dilakukan dengan menggunakan membrane yang mempunyai klirens dan ultrafiltrasi yang rendah yang memerlukan waktu sampai 6 jam untuk mendialisis pasien. Kemajuan biomaterial dializer memungkinkan dialysis lebih pendek lagi (4 jam) dalam 3 kali seminggu.

ASUHAN KEPERAWATANa. PengkajianPengkajian dilakukan melelui anamnesa, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.1. Biodata pasien dan penanggung jawab.2. Riwayat keperawatan :a. Keluhan utamab. Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit sekarang:– Riwanyat penyakit infeksi ginjal– Riwayat penyakit infiksi batu/obstruksi saluran kemih– Penggunaan obat-obatan– Penyakit indokrin/sistemik– Penyakit vaskuler– Penyakit jantung– Penambahan BBc. Riwayat penyakit keluarga

b. Pemeriksaan fisiko Aktivitas, istirahat, dan tidur: Lelah, lemah/malaise, gangguan pola tidur (insomnia), tonus otot menurun, R O M (Ringe of motion) berkurango Sirkulasi: Palpitasi, angina, (chest pain) hipertensi, distensi venao turgor kulit, stomatitis, perdarahan gusi.

o Neurosensor: sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot.o Nyeri/ kenyamanano Respiratori: napas pendek, tachepnea, pernapasan kusmaulo Keamanan: reaksi transfusi, petekie, pruritus, demam.o Seksual:penurunan libido, ammenorhoe, infertilitas

c. Pengkajian Psikososial– Integritas Egoo Faktor stress; finansial, hubungan / komunikasio Merasa tidak mampu, lemaho Denial, cemas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadiano Body image, mekanisme koping yang di gunakan pasian/keluarganya tidak efektif– Interaksi Sosialo Sulit menerima kondisinya; tidak mampu bekerja dan mempertahankan fungsi dan peran dalam keluarga.– Tingkat pengertian pasien tentang diagnosis, program pengobatan dan keperawatan.

d. Pemeriksaan penunjang– Laboratorium: LED, Hb, Ureum kreatinin, AGD, Natrium, Kalium, Calsium, Albumin, Gula darah, Trigliserida, Creatinin Clieren Test (CCT).– Radiologi: IVP, Foto trorak, foto polos abdomen, USG, Renogram– ECG

e. Diagnosa keperawatan

A. Diagnosa keperawatan : Cemas sehubungan dengan pemasangan akses darah pada vena femoralis setiap akan di lakukan HD.Kriteria :– Cemas berkurang saat proses HD– Ekspresi wajah pasien tenang pada saat proses di lakukan penusukkan

Intervensi :– Bina hubungan saling percaya– Beri penjelasan pada pasien sebelum di lakukan HD mengenai penusukan jarum– Usahakan dalam penusukan jangan sampai gagal pada setiap akan di lakukan HD.– Beri support dan libatkan keluarga dalam mensupport pasien

B. Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman ”nyeri” sehubungan dengan dampak adanya jarum punksi selama HD.Kriteria :1) Gangguan rasa nyaman terpenuhi2) Keluhan nyeri berkurang3) Ekspresi wajah tidak meringisIntervensi :1) Lakukakan punksi yang tepat dan hati-hati2) Berikan injeksi lidokain pada daerah yang akan di punksi3) Berikan kompres kassa alkohol di sekitar jarum punksi4) Ajarkan tehnik relaksasi :nafas dalam, mengalihkan perhatian

C. Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi terjadi perdarahan sehubungan dengan prosedur HD.Kriteria :1) Tidak terjadi perdarahan2) Mengurangi komplikasi anemi3) Keluhan pusing minimal4) Tanda-tanda vital dalam batas normalIntervensi :1) Lakukan penusukan punksi dengan benar2) Bila perdarahan berlanjut kurangi dosis heparin (pemberian heparin sesuai BB, sirkulasi 2500-5000 unit, bolus : 1500 unit, continus 500 unit/jam)3) Bila perdarahan terus-menerus kembalikan darah ke tubuh klien4) Tekan tempat punksi dengan kassa betadine sampai perdarahan berhenti dengan teknik septikD. Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi terjadi infeksi sehubungan dengan adanya luka pungsi saat pemasangan jarum AV fistula selama HD.Kriteria :1) Tidak terjadi infeksi post HD2) Keluhan pasien berkurang3) Tanda-tanda infeksi rubor (-), infeksi kalor (-), infeksi tumor (-), fungsi lesea (-)4) Tanda-tanda vital dalam batas normalIntervensi :1) Lakukan prosedur HD dengan tehnik :a. Desinfeksi daerah yang akan di punksi dengan betadin dan alkoholb. Tutup tempat punksi dengan kassa alkoholc. Tutup dengan kassa betadine pada bekas punksi post HD dan fiksasi dengan plester2) Observasi tanda-tanda vital post HD

E. Diagnosa Keperawatan: Resiko tinggi terjadi hipovelemik shock sehubungan dengan penarikan cairan (ultrafiltrasi) pada waktu HD terlalu banyak.

Kriteria hasil :1) Shock tidak terjadi2) Tanda-tanda vital dalam batas normal3) Akral teraba hangat, pandangan kunang-kunang, keringat dingin hilang.

Intervensi:1) Monitor tanda-tanda vital2) Ultrafiltrasi dan Qb diturunkan3) Drip NaCl sesuai kebutuhan4) Berikan oksigen 4-5 l/mnt5) Berikan minum teh manis dan hangat6) Kolaborasi dengan dokter7) Bila pasien sudah tenang UFR dan Qb dinaikkan pelan-pelan.

F. Diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan penumpukan cairan di paru-paru.Kriteria hasil:1) Pola nafas kembali normal setelah dilakukan HD selama 4jam2) Pasien tidak mengeluh sesak nafas

3) Tidak ada sianosis4) Tidak ada pernafasan cuping hidungIntervensi:1) Monitor respirasi dan nadi2) Berikan posisi semiflower3) Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif4) Program HD sesuai kebutuhan5) Kolaborasi pemberian oksigen6) Kolaborasi pemberian antibiotikG. Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman : gatal pada seluruh bagian tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan fungsi ginjal dalam sekresi (ureum)Kriteria :1) Rasa gatal berkurang setelah HD berlangsung2) Pasien terlihat tidak menggaruk-garuk badannyaIntervensi :1) Observasi daerah yang di rasakan gatal oleh pasien2) Informasikan bahwa gatal-gatal akibat ureum terlalu tinggi dan jelaskan akibatnya jika terus-menerus menggaruk-garuk3) Anjurkan pasien untuk mengoleskan minyak angin / balsam