4/4/2015

1

Oleh :Marwansyah

Mengapa diperlukan ?

Karena MH memanfaatkan oksigen sebagai bahanbaku dalam pembentukan energi (respirasi sel)

SISTEM RESPIRASI

Fungsi dari Sistem Respirasi antara lain :

Memasukkan oksigen dan memindahkan karbondioksida

Untuk efisiensi fungsi : Struktur organ respirasi umumnya

Lembab

Tipis

Banyak pembuluh darah disekitarnya

Area permukaan luas

4/4/2015

2

S. RESPIRATORI + SIRKULATORI

Inhalasi atau Penghirupan

Ekshalasi

Fase ketika udara dari luar tubuhmenuju ke organ pernapasan. Ex.udara dari luar tubuh masuk ke dalamparu-paru.

Ketika karbondioksidadi paru-paru dikeluarkan ke luar tubuh.

S. RESPIRATORI + SIRKULATORI

Pertukaran oksigen dan karbondioksidaantara alveoli paru-paru menuju ataumeninggalkan pembuluh darah.

Respirasi Internal

Respirasi Eksternal

Pertukaran gas oksigen dengan karbondioksida antara pembuluh kapiler masukatau meninggalkan sel-sel jaringan

Oksigen yang masuk sel digunakanuntuk metabolisme sel pembentukanenergi (Respirasi sel) sisa produkkarbon dioksida.

4/4/2015

3

Organ pernafasan manusia

1. Hidung2. Tenggorokan / trakea3. Bronkus4. Bronkiolus5. Alveolus

Paru-paru

4/4/2015

4

4/4/2015

5

Rongga Hidung

Aliran udara yang berasal dari luartubuh akan masuk ke dalam paru-parumelalui rongga hidung.

Fungsi Rongga Hidung :

Filter (penyaring) partikel-partikelmencegah yang berpotensi menyebabkan penyakit.

Memberi kelembaban danmenghangatkan udara.

Tempat reseptor pembau (olfaktori).

4/4/2015

6

Saluran Pernapasan: faring, laring, trakea,bronki, dan bronkiolus

Bentuk pipa (saluran) , tersusun dari gabungan rawandan serabut-serabut elastin dan otot polos. sifat: kakutapi elastis

Fungsi :

Kontinyuitas udara yang keluar masuk

Supaya udara yang masuk bisa berlangsung terus menerus

4/4/2015

7

Fisioanatomi Saluran Pernapasan :

Semakin besar diameter saluran makasemakin kecil kandungan serabut hyalinnya.

Sel goblet beriringan dengan sel bersilia,mukus, yang menangkap partikel siliamendorongnya ke pharynx, kemudianditelan atau dibatukkan ke luar

Faring, terdapat tonsil, jaringan limfatikmengandung leukosit berperan imun danmencegah agar organisme tidak bergeraklebih lanjut

PEROKOK??? Silia rusak

Saat bernafas epiglottis posisi vertical,

Saat menelan refleks - epiglottisdan laring saling mendekat, sehinggamencegah makanan/ cairan masukke laring dan mengarahkan makananke esophagus.

Fisioanataomi: Trakhea, Bronkhi dan Bronkhiolus

Trachea tersusun atas cincin-cincin rawan berbentuk C,berjumlah sekitar 15-20 buah. , bagian C yang terbukadihubungkan oleh jaringan otot berkas

Struktur cincin rawan: menyebabkan trachea selalu dalam kondisi terbuka, sehingga udara yang dapat dengan mudah keluar atau masuk.

Kontraksi otot polos di bag. C untuk mengaturlumen trachea - mengatur aliran udara saatinspirasi dan ekspirasi

Jalur: Trakhea cabang 2 : bronchi bronkhioli, dilengkapi mukosabersilia. : pembersihan pada systempernapasan,menyapu mucus keatas (ke faring)

4/4/2015

8

Bagian Respirasi : Alveoli

Alveoli adalah percabangan Bronkhioli diameter sekitar 0,5 mmdengan ujung buntu membentuk kantung disebut alveolus.

Fungsi : membawa oksigen danmemindahkan karbondioksidake / dari system sirkulatori.

4/4/2015

9

Fisioanatomi alveolus:Tersisipi banyak makrofag, memindahkan materi asingdari dalam paru-paru yang belum tersaring di alatpernapasan sebelumnya

Alveoli berbentuk kantong sangat tipis,karena membrannya hanya terdiri darisatu lapisan sel

Susunan alveoli yang berlobus (memperluaspermukaan difusi)

Sekelilingnya terdapat kapiler-kapiler

Jarak antara dinding kapiler dengan dinding alveoli hanya berkisar 0,1-1,2 mikron

Konsentrasi oksigen yang berada di alveolilebih tinggi daripada yang berada di darahdalam pembuluh kapiler di sekitarnya

Konsentrasi karbondioksida di kapilerlebih tinggi dibandingkan yang ada didalam alveoli sehingga karbondioksidaakan berdifusi dari kapiler menuju alveoli.

ALVEOLI

Alveoli dapat digambarkan sebagai segerombol kantung udara berdinding tipis, yang dapat mengembang dan mengempis.

Dindingnya terdiri dari 1 lapis sel epitel alveol tipe I berbentuk gepeng, di antara sel epitel tersebut terdapat sel alveol tipe II (pnemosit granuler) yang mensekresi surfaktan.

Surfaktan (surfactant = surface-active substance) adl kompleks fosfolipoprotein yang membantu pengembangan jaringan paru.

18

4/4/2015

10

MEMBRAN ALVEOL – KAPILER

Pada tempat terjadinya difusi antara udara alveol dengan darah dalam kapiler paru, terdapat pembatas yang disebut membran alveol-kapiler / membran respirasi.

19

20

4/4/2015

11

Pernafasan terdiri dari 4 proses :

1. Ventilasi : Keluar masuknya udara karena adanya selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus

2. Distribusi : Pembagian udara ke cabang -cabang bronkhus

3. Transportasi dan Difusi

- Transport O2 dan CO2 dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel

- Difusi O2 dan CO2 antara darah dan alveoliPertukaran gas-gas antara alveoli dan kapiler dipengaruhi oleh tekanan parsial O2 & CO2 dalam atmosfer

4. Perfusi : Aliran darah yang membawa O2 ke jaringan

4/4/2015

12

DIFUSI

Proses difusi gas antara alveoli dan kapiler dibagi 3 fase :

1. Fase gasDi dalam alveoli, tjd difusi O2 dan CO2. Difusi O2 lebih cepat dibanding CO2 sebab BM O2 lebih rendah.

23

2. Fase membranUdara dalam alveoli dipisahkan dari darah dalam pembuluh kapiler paru oleh membran alveol-kapiler. Pada keadaan ttt, membran difusi dapat menebal sehingga kecepatan difusi berkurang, msl akibat :pertambahan jar fibrosa, penumpukan cairan (edema) atau eksudat .

24

4/4/2015

13

3. Fase cairan (darah)Setelah O2 berdifusi ke dalam cairan darah (plasma), O2 harus mencapai sel darah merah untuk berikatan dengan Hb. Kecepatan difusi pada fase ini bergantung daya larut dan berat molekul gas tersebut.

25

DIFUSI

Kecepatan difusi dipengaruhi :1. Suhu, makin tinggi suhu makin cepat difusi2. Beda tekanan/konsentrasi gas3. Tebal membran4. Berat molekul gas5. Daya larut gas dalam air

26

4/4/2015

14

DIFUSI GAS O2

Proses difusi di paru-paruTerjadi karena : * pO2 kapiler paru = 40 mmHg* pO2 alveoli = 104 mmHg* Permukaan membran luas dan tipis

Proses difusi di JaringanTerjadi karena :* pO2 arteri = 95 mmHg* pO2 interstitial = 40 mmHg

27

DIFUSI GAS CO2

Proses difusi di paru-paruTerjadi karena : * pCO2 kapiler paru = 45 mmHg* pCO2 alveoli = 40 mmHg

Proses difusi di JaringanTerjadi karena :* pCO2 kapiler jar = 40 mmHg* pCO2 vena = 45 mmHg

28

4/4/2015

15

Pertukaran O2 & CO2

Gambar 3 : Proses pertukaran oksigen dari alveolus ke dalam darah. Dan setelah berada di darah, oksigen dibawa ke sel-sel tubuh yang membutuhkan

29

30

4/4/2015

16

back

31

Perubahan Tekanan Parsial gas

4/4/2015

17

MEKANIKA PERNAPASAN

Seperti halnya air, udara mengalir dari daerahbertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah.

Bila tekanan di dalam alveoli sama dengan tekananatmosfer udara luar, tidak terjadi aliran udara.

Selama inspirasi, yaitu masuknya udara ke dalamparu, tekanan di alveol harus lebih rendahdibandingkan tekanan atmosfer.

Selama ekspirasi, yaitu keluarnya udara dari dalamparu, tekanan di alveol harus lebih tinggidibandingkan tekanan atmosfer.

33

VENTILASI

Paru dapat kembang kempis :1. Gerakan naik turun diafragma2. Elevasi dan depresi costa

• Otot pernafasan :

1. Otot inspirasi2. Otot ekspirasi

34

4/4/2015

18

VENTILASI-diafragma

DIAFRAGMA : bangunan yang membatasi rongga dada & rongga perut

Relaksasi diafragma cembung ke dada rongga dada menyempit : ekspirasi

Kontraksi diafragma cembung ke perut rongga dada membesar : inspirasiPernafasan dengan diafragma ini disebut pernafasan perut

back

35

VENTILASI-elevasi

Elevasi dan depresi costa untuk meningkatkan dan menurunkan diameter anterior dan posterior rongga dada

Elevasi costa rongga dada membesar : inspirasi

Depresi costa rongga dada mengecil : ekspirasi

Pernafasan ini disebut pernafasan thoracal

back

36

4/4/2015

19

OTOT INSPIRASI

1. m. sternocleidomastoideus2. m. serratus anterior3. m. skalenus4. m. interkostalis eksternus5. Diafragma

1,2,3,4 pernafasan thoracal5 pernafasan abdominal

backVENTILASI

37

4/4/2015

20

OTOT EKSPIRASI

1. m. interkostalis internus2. m. rectus abdominal3. m. transversus4. m. obliquus

1 pernafasan thoracal 2,3,4 pernafasan abdominal

39

40

4/4/2015

21

41

42

4/4/2015

22

43

KESEIMBANGAN ASAM BASA

Sistem buffer dalam darah :1. Ion bikarbonat (HCO3)

Kemampuan sistem respirasi mengatur besar CO2darah menjamin tersedianya konsentrasi bufferbikarbonat yang tinggi dalam darah.

2. Fosfat3. Proteinat (albumin dan globulin)

44

4/4/2015

23

45

Sistem Buffer BikarbonatRongga udara di dalam paru-paru

CO2 fase gas

CO2 (d)

H2CO3

H+ + HCO3-

H2OH2O

P

L

A

S

M

A pH rendah pH tinggi

pCO2 naik pCO2 turun

P

L

A

S

M

A

46

4/4/2015

24

Sistem Buffer Bikarbonat

47

Rongga udara di dalam paru-paru

CO2 fase gas

CO2 (d)

H2CO3

H+ + HCO3-

H2OH2O

P

L

A

S

M

ApH rendah pH tinggi

PCO2 naik

Produk naikHipoventilasi

PCO2 turun

Alkalosis respiratorik

Produk turunHiperventilasi

Asidosis respiratorik

Sistem Buffer Bikarbonat

48

Rongga udara di dalam paru-paru

CO2 fase gas

CO2 (d)

H2CO3

H+ + HCO3-

H2OH2O

P

L

A

S

M

ApH rendah pH tinggi

HCO3- turun HCO3

- naik

4/4/2015

25

1. Asidosis Respiratorik

Hipoventilasi retensi CO2 kadar H2CO3(Asam karbonat) naik

HCO3 tetap ratio < 20 : 1 pH < 7,4H2CO3 naik

Kompensasi: peningkatan reabsorbsi bikarbonat oleh ginjal.

Kasus : gangguan pernafasan seperti pneumonia, emfisema, asma, keracunan morfin.

49

2. Alkalosis Respiratorik

• Pengeluaran CO2 naik H2CO3 turun• HCO3 tetap ratio > 20:1 pH >7,4.H2CO3

turun• Kompensasi: reabsorpsi bikarbonat oleh ginjal

dikurangi ekskresi bikarbonat melalui urin ditingkatkan.

• Kasus : Depress SSP, hiperventilasi histeris, koma hepatikum.

50

4/4/2015

26

3. Asidosis Metabolik

• Penurunan kadar HCO3

• HCO3 turun ratio < 20:1 pH < 7,4. H2CO3tetap

• Kompensasi: pengeluaran CO2 melaluipernafasan ditingkatkan (hiperventilasi).

• Kasus : Diabetes melitus, renal failure, keracunan garam asam, diare.

51

4. Alkalosis Metabolik

• Peningkatan kadar HCO3 tdk diimbangi oleh penurunan H2CO3

• HCO3 naik ratio > 20:1 pH > 7,4. H2CO3 tetap

• Kompensasi: pengeluaran CO2 melalui pernafasan ditekan atau retensi CO2(hipoventilasi)

52

4/4/2015

27

Riwayat PasienKeluhan Utama Keluhan utama pada pasien dengan penyakit

pernapasan meliputi satu dari lima tandaatau gejala yaitu : nyeri dada, Dispnea, Batuk, Sputum, dan haemoptisis. Perlu dikajilebih rinci tiap gejala sehingga didapatkandata dasar yang komprehensif padaperencanaan keperawatan pasien

Kaji Tentang : Serangan dan lamanya (konstan, hilang timbul) Lokasi dan penyebaran Karakter dan beratnya (rasa dipukul, tertembak,

tajam) Faktor yang meringankan (obat-obatan,aktivitas) Kejadian yang berhubungan (trauma,makanan) Tanda dan gejala yang menyertai (batuk,

hemoptisis, dispnea, mual dan/muntah,diaforesis takikardi,demam )

4/4/2015

28

Kaji tentang : Serangan dan lamanya, (tiba- tiba atau

tersembunyi, akut atau kronik, konstan atauhilang timbul)

Faktor yang meringankan (posisi tubuh, aktivitas, obat – obatan )

Tanda dan gejala yang menyertai, ( batuk, mengi, nyeri dada, diaforesis )

Batuk dikaji tentang : Serangan dan lamanya Perubahan sekarang pada frekuensi atau tingkat

keluhan karakter (akut, kronik dan menetap, kering, parah, menyalak)

Nada Waktu (setiap hari, waktu per hari, musim ) Faktor yang meringankan (obat – obatan) Faktor yang memperburuk (merokok, terpapar

zat kimia ) Tanda dan gejala yang menyertai (sputum, nyeri

dada, dispnea )

4/4/2015

29

Kaji Tentang : Serangan dan lamanya Frekuwensi dan jumlah Karakter ( darah nyata, bercampur sedikit darah,

garis – garis darah ) Perbedaan dari Hematemisis.

Hemoptisis ( pengeluaran darah atau sputum bercampurdarah) : pH alkalin (basa), darah merah terang, berbusadan disertai dengan sputum.

Hematemisis (muntah darah) : pH asam, darah gelap danmungkin berisi partikel makanan.

Pemeriksaan nasofaring sebagai sumberkemungkinan perdarahan.

Tanyakan tentang penyakit pernapasan, operasi atau perawatan di rumah sakit sebelumnya

ASMA, PNEUMONIA, TUBERKULOSIS, PENYAKIT JAMUR, ALERGI, TRAUMA

4/4/2015

30

Apakah ada anggota keluarga yang pernah / sedang mengalami: KANKER PARU – PARU. EMFISEMA, ASMA, TUBERKULOISIS, ALERGI

Kaji tentang : Kebiasan merokok (dulu dan sekarang),

berapa bungkus perhari, beberapa kali, berapa tahun.

Penggunaan Alkohol

4/4/2015

31

INSPEKSIObservasi penampilan umum.Tingkat kesadaran Status mental :

Hasil pada orang dewasa : orientasi terhadap Orang, tempat dan waktu : respon tepat terhadap situasiVariasi pada lanjut usia : waspadai adanya peningkatan kegelisahan, ansietas, atau perubahan pada status mental

Diameter antero posterior (AP) dalam proporsiterhadap diameter lateral

Postur, posisi tulangbelakang, lengkung iga, dan simetri skapula

Hasil pada orang dewasa : rasio diameter AP torakterhadap lateral 1 : 2. Tulang belakang lurustanpa deviasi lateral, sudut kostal kurang dari90o, iga melengkungkurang dari 45o

4/4/2015

32

Funnel Chest (Dada Corong)

Variasi pada lanjut Usia :Pada atropi otot pernapasan, diameter AP klien berhubungan dengan diameter lateral dapat meningkat sampai rasio 1 :3 perhatikan adanya deformitas seperti Barrel chest , kiposis ( perubahan bentuk umum pada usia lanjut), dada berbentuk corong atau dada burung.

4/4/2015

33

Simetris ekspansi dada :Hasil pada dewasa : dinding dada harus

bergerak secara simetrisVariasi pada usia lanjut : ekspansi unilateral

pada inspirasi dapat mengindikasikan pleuritis, fibrosis pleural, atau atelektasis masif, penurunan, ekspansi pada satu sisi dapat : fraktur iga, emboli paru, efusi pleura atau nyeri

Gerakan dada : frekuensi, irama Kedalaman, panjangnya dan amplitudoHasil pada orang dewasa : Rasio inspirasi –

ekspirasi 1 :1, frekuwensi : 12 - 20 kali / menit, irama reguler, kadang – kadang napasdalam

Variasi Usia Lanjut : rasio 1 :3 karenaperubahan konfigurasi dada, usia lanjutdapat mengalami penurunan kedalamanpernapasan.

4/4/2015

34

Reaksi area interkostal dan penggunaan otot tambahan.Hasil pada orang dewasa : Tak ada tonjolan ,

retraksi atau gerakan aktif. Pernapasan kostal pada pria dan diafragmatik pada wanita

Variasi Lanjut Usia : retraksi selama inspirasi merupakan tahanan terhadap aliran udara, retraksi hebat tiba – tiba terjadi pada obstruksi terhadap aliran udara

Evaluasi kulit, bibir, dan membran mukosamengenai warna : Pada Dewasa : tergantung ras, kulit biasanya pink,

keputihan atau bayangan kecoklatan Pada Usia lanjut Usia : warna biru keabu – abuan

menunjukan adanya sianosisKaji kuku mengenai warnanya dan kuku tabuh: Pada dewasa : sudut normal kuku terhadap dasar

adalah 160o

pada Lanjut Usia : sudut luas pada PPOK, kankerparu, dan pada penurunan suplai oksigen

4/4/2015

35

Inspeksi trakea mengenai posisi Pada dewasa : trakea harus digaris tengahUsia Lanjut : deviasi lateral menunjukan

massa, pneumotoraks spontan, atau efusi pleural

4/4/2015

36

PALPASI ( pemeriksaan abnormalitas berdasarkan riwayat dan inspeksi)a)Palpasi leher terhadap: Deviasi trakea Massa leher Pembesaran kelenjar limfe Trakea harus ditengah tak teraba masa atau

nodul diviasi lateral pada tlg klavikula masa lebih tinggi pada leher. Perubahan letak trakea dan mediastinum pada sisi berlawanan efusi pleural atau pneumotoraks spontan, deviasi trakeal pada sisi ipsilateral (sisi yang sama atelektasis)

b) Palpasi massa otot dan tulang torak : bengkak, nyeri, massa, pulsasi, krepitasi

c) Kaji ekspansi dinding dada : perhatikan gerakan ibu jari dan semitrisitas tangan

Hasil pada dewasa : perbedaan ibu jari harus simetris dan harus terpisah dari 3-5 cm

Variasi pada lanjut usia : perbedaan asimetris menunjukan bahwa satu paru tidak ekspansi seperti yang lainnya ( dapat terjadi karena fraktur iga, fibrosis paru, atau pleuritis )

4/4/2015

37

d) Pengkajian secara sistematis terhadap taktilpremitus. Pada dewasa : taktil premitus sama secara

bilateral meningkat dekat bronkus besar. Pada lanjut usia : Vibrasi yang dapat diraba

intensitasnya menurun. (peningkatan premitusmeningkat pada Konsolodasi paru, massa paru, fibrosis paru yang disebabkan karena cairan ataupemadatan struktur ) penurunan fremitus, didugaterjadi : penebalan pleural, pneumotorak, atelektasis, atau empisema.

Perkusi secara sistematiks dada : Anterior Posterior Lateral

Perhatikan : intensitas, nada, kualitas, dan fibrasi yang keluar

Pada dewasa : Resonan, diatas area paru utama, Pekak diatas hati dan jantung, Suara datar diatas massa otot besar dan tulang.

Pada usia Lanjut : Pekak, bila udara digantikan oleh pus atau cairan, dan diatas paru yang hiperinflasi. Bunyi datar diatas jaringan padat atau masa cair

4/4/2015

38

Normalnya : sonor/resonan ( dug )Abnormal :

Hyperresonan menggendang ( dang ) : thorax berisi udara, kavitas

Kurang resonan “deg” : fibrosis, infiltrate, pleura menebal

Redup “bleg” : fibrosis berat, edema paru Pekak seperti bunyi pada paha : tumor

paru, fibrosis

Gunakan stetoskop untuk melakukan auskultasi Secara berturutan evaluasi bunyi napas untuk : Frekuwensi Kualitas Tipe Adanya bunyi tambahan

4/4/2015

39

Suara napasNormal : Trachea brobkhial suara di daerah trachea,

seperti meniup besi, inpirasi lebih keras dan pendek dari ekspirasi.

Bronkhovesikuler suara di daerah bronchus ( coste 3-4 di atas sternum ), inpirasi spt vesikuler, ekspirasi seperti trac-bronkhial.

Vesikuler suara di daerah paru, nada rendah inspirasi dan ekspirasi tidak terputus.

4/4/2015

40

Abnormal : Suara trac-bronkhial terdengar di daerah

bronchus dan paru ( missal ; pneumonie, fibrosis )

Suara bronkhovesikuler terdengar di daerah paru Suara vesikuler tidak terdengar. Missal : fibrosis,

effuse pleura, emfisema

Suara tambahan Normal : bersih, tidak ada suara tambahan Abnormal : Ronkhi suara tambahan pada bronchus

akibat timbunan lender atau secret pada bronchus.

Krepitasi / rales berasal daru bronchus, alveoli, kavitas paru yang berisi cairan ( seperti gesekan rambut / meniup dalam air )

Whezing suara seperti bunyi peluid, karena penyempitan bronchus dan alveoli.

4/4/2015

41

Eupnea ( wanita lebih tinggi dari pria )Takipnea BradipneaApneuHiperpneaCheyne-stokes Pernapasan ataxik ( pernapasan Biot’s) Pernapasan Kussmaul’sApneusisObstruksi pernapasan

PERTUKARAN GAS DARAH

SIMBOL NORMAL

Tekanan CO2Tekanan O2Kejenuhan O2BikarbonatKonsentrasi ion hydrogen

PaCo2PO2SaO2HCO3pH

30 – 45 mm Hg85 – 100 mm Hg97 %22-26 mEq/L7,35 – 7,45

4/4/2015

42

Eupnea : Irama halus dan ekspirasi lebih lama dari pada inspirasi

Hiperpnea : Peningkatan kedalaman pernafasan normal u/ naik frekuwensi & irama yang teratur

Apneusis : Fase inspirasi terengah – engah panjang di ikuti dg fase ekspirasi tak adekuat, pendek

Obstruksi Pernafasan : fase ekspirasi tak efektif, panjang dengan pernafasan dangkal, peningkatan pernafasan

4/4/2015

43

Respiratory RateTakipnea : Napas cepat dan dangkal, lebih

dari 24 x / menit Bradypnea : napas lambat kurang dari 10x/

menitApnea : Napas terhenti atai tidak bernapas

sama sekali

4/4/2015

44

Respiratory RhythmChyeyne Stroke : Pernapasan yg berulang –

ulang sangat dangkal , dan berhenti sama sekali beberapa detik kemudian dalam lagi

Kusmaul : Pernapasan cepat dan dalam dimana inspirasi di ikuti ekspirasi yagn sangat pendek dan tidak efesien

Biot’s : Pernapasan dangkal dan diikuti apnea yang tidak teratur

Respiratory QualityDyspnea : suatu kondisi adanya kesukaran

atau kesusahan dalam bernafasOrthupnea : kesukaran bernafas kecuali

dalam posisi duduk atau berdiri

Respiratory Volume :Hiperventilasi : Peningkatan jumlah paru –

paru di tandai dengan napas cepat dalamHipoventilasi : Penurunan jumlah udara

dalam paru ditandai dengan nafas dangkal

4/4/2015

45

DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH RESPIRASI