REFERATILMU BEDAHKOMPLIKASI FRAKTURCompartment Syndrome, Deep Vein Thrombosis,danFat Embolism Syndrome

BAB IPENDAHULUAN

Dalam suatu kejadian fraktur dapat terjadi berbagai komplikasi baik yang dikarenakan cedera itu sendiri maupun yang terjadi secara iatrogenik. Referat ini akan membahas beberapa komplikasi yang sifatnya iatrogenik.

Komplikasi yang bersifat iatrogenik adalah yang disebabkan oleh manajemen dari fraktur tersebut. Komplikasi ini kebanyakan dapat dicegah dan berhubungan dengan tiga faktor utama, yaitu: tekanan lokal yang berlebihan, traksi yang berlebihan, dan infeksi.(1)

Klasifikasi dari Komplikasi karena Manajemen Fraktur(1)1. Komplikasi kulitEfek tato dari abrasiLesi tekanan (luka tekanan)Bed sores (ulkus dekubitus)Cast sores (ulkus bebat)2. Komplikasi vaskulerLesi traksi dan tekananVolkmann’s ischemia (Compartment syndrome)Gangren dan gas gangreneThrombosis vena dan emboli pulmonal3. Komplikasi neurologisLesi traksi dan tekanan4. Komplikasi sendiInfeksi (septic arthritis) yang memberi komplikasi pada operasi terbuka pada fraktur tertutup5. Komplikasi tulangInfeksi (osteomyelitis) yang memberi komplikasi pada operasi terbuka pada fraktur tertutup

Adanya berbagai macam komplikasi ini menuntut kita untuk lebih mengetahui tentang penyakit itu sendiri, cara mendiagnosa, penanganannya, prognosa, komplikasi, dan pencegahan yang dapat kita lakukan untuk kasus-kasus tersebut

BAB II

PEMBAHASAN•Compartment Syndrome (Volkmann’s Ischaemia)Definisi

Menurut Salter, Compartment syndrome adalah peningkatan tekanan dari suatu edema progresif di dalam kompartemen osteofasial yang kaku pada lengan bawah maupun tungkai bawah (di antara lutut dan pergelangan kaki) yang secara anatomis menggangu sirkulasi otot-otot dan saraf-saraf intrakompartemen sehingga dapat menyebabkan kerusakkan jaringan intrakompartemen.(1)

Menurut Michael S. Bednar et al, compartment syndrome adalah kondisi yang terjadi karena peningkatan tekanan di dalam ruang anatomi yang sempit, yang secara akut menggangu sirkulasi dan yang kemudian dapat menggangu fungsi jaringan di dalam ruang tersebut.(2)

Menurut Stephen Wallace dan 1, compartment syndrome adalah syndrome yang ditandai dengan gejala 7P yaitupain (nyeri), paresthesi, pallor (pucat), puffiness (kulit yang tegang), pulselessness (hilangnya pulsasi), paralisis, dan poikilotermis (dingin).(1,3)

Menurut Andrew L. chen, diagnosis compartment syndrome dapat ditegakkan jika pada pemeriksaan ditemukan tekanan intrakompartemen yang meningkat di atas 45 mmHg atau selisihnya dengan tekanan diastolik kurang dari 30 mmHg.(4)

Dapat disimpulkan bahwa compartment syndrome adalah sindrom yang disebabkan oleh peningkatan tekanan dari suatu edema progresif di dalam kompartemen osteofasial yang kaku pada lengan bawah maupun tungkai bawah (di antara lutut dan pergelangan kaki) yang secara anatomis menggangu sirkulasi otot-otot dan saraf-saraf intrakompartemen sehingga dapat menyebabkan kerusakan jaringan di dalam kompartemen tersebut dan pada pemeriksaan ditemukan tekanan intrakompartemen yang meningkat di atas 45 mmHg atau selisihnya dari tekanan diastolik kurang dari 30 mmHg serta ditandai dengan tanda dan gejala berupa 7P yaitupain (nyeri), paresthesi, pallor (pucat), puffiness (kulit yang tegang), pulselessness (hilangnya pulsasi), paralisis, dan poikilotermis (dingin).

InsidenCompartment syndrome paling sering melibatkan kompartemen

flexor dari lengan bawah dan kompartemen tibia anterior dari tungkai bawah (meskipun dapat terjadi pada kompartemen osteofsial manapun).(1)

Insiden compartment syndrome tergantung pada traumanya. Pada fraktur humerus atau fraktur lengan bawah, insiden dari compartment syndrome dilaporkan berkisar antara 0,6-2%. Pasien dengan kombinasi ipsilateral fraktur humerus dan lengan bawah memiliki insiden sebesar

30%. Secara keseluruhan, prevalensi compartment syndrome meningkat pada kasus yang berhubungan dengan kerusakan vascular. Abouezzi et al melaporkan fasiotomi dilakukan pada 29,5% kasus arterial injuries, 15,2% kasus venous injuries, dan 31,6% pada kasus dengan kombinasi keduanya; kasus-kasus tersebut tidak melibatkan tindakan memperbaiki vena ataupun ligasi. Feliciano et al melaporkan secara keseluruhan, 19% pasien dengan kerusakan vaskuler memerlukan fasiotomi.(6)

DeLee dan Stiehl menemukan bahwa 6% dari pasien dengan open fraktur tibia berkembang menjadi compartment syndrome sedangkan pada closed fraktur tibia hanya 1,2%.(7)

Insidens compartment syndrome yang sesungguhnya mungkin lebih besar dari yan dilaporkan karena sindrom tersebut tidak terdeteksi pada pasien yang keadaanya sangat buruk. Prevalensinya juga lebih besar pada pasien dengan keusakkan vascular. Feliciano et al melaporkan secara keseluruhan, 19% pasien dengan kerusakan vaskuler memerlukan fasiotomi, namun pada pasien tanpa fasiotomi diperkirkan angka kejadiannya sekitar 30%. Insiden yang sesungguhnya mungkin tidak akan diketahui karena banyak ahli bedah melakukan profilaksis fasiotomi ketika melakukan perbaikkan vaskuler pada pasien risiko tinggi.(7)

Di Amerika, prevalensi sesungguhnya dari compartment syndrome belum diketahui; namun sebuah penelitian menemukan angka kejadian anteriorchronic exertional compartment syndrome (CECS) sebesar 14% pada individual yang mengeluhkan nyeri tungkai bawah. Laki-laki dan perempuan presentasinya adalah sama dan biasanya bilateral meskipun dapat juga unilateral. Chronic exertional compartment syndrome (CECS) biasanya terjadi pada atlet yang sehat dan lebih muda dari 40 tahun. Atlet dengan CECS yang meningkatkan latihannya dengan hebat dapat meningkatkan risiko terjadinya eksaserbasi akut, demikian pula pada orang yang tidak aktif yang kemudian memulai latihan yang serius.(8)

Secara internasional, prevalensi compartment syndrome belum diketahui.(8)

Etiologi(1,2,4,9)1.Penyebab tersering dari compartment syndromes adalah adalah fraktur(tersering pada fraktur supra kondiler humeri dengan kerusakan arteribrakhialis pada anak-anak dan fraktur pada sepertiga proksimal tibia).(1)2.bebat eksternal/pemasangan gips yang terlalu kompresif.(9)3.traksi longitudinal yang berlebihan pada penatalaksanaan fraktur femur padaanak.(1)4.soft tissue crush injuries(2)5.cedera arterial dengan perdarahan lokal atau bengkak postiskemik.(2)6.Koma karena obat yang menyebabkan tekanan pada arteri besar karena

berbaring di atas permukaan keras dengan posisi yang tidak nyaman dalamwaktu yang lama.(1,2)7.luka bakar.(2)8.olah raga(4)

Patofisiologi(1,3,4,5,9,10)Patofisiologi dari compartment syndrome terdiri dari dua

kemungkinanmekanisme, yaitu: berkurangnya ukuran kompartemen dan/atau bertambahnya isi dari kompartemen tersebut. Kedua mekanisme tersebut sering terjadi bersamaan, ini adalah suatu keadaan yang menyulitkan untuk mencari mekanisme awal atau etiologi yang sebenanya. Edema jaringan yang parah atau hematom yang berkembang dapat menyebabkan bertambahnya isi kompartemen yang dapat menyebabkan atau memberi kontribusi pada compartment syndrome.

Tidak seperti balon, fasia tidak dapat mengembang, sehingga pembengkakan pada sebuah kompartemen akan meningkatkan tekanan dalam kompartemen tersebut.

Ketika tekanan di dalam kompartemen melebihi tekanan darah di kapiler, pembuluh kapiler akan kolaps. Hal ini menghambat aliran darah ke otot dan sel saraf. Tanpa suplai oksigen dan nutrisi, sel-sel saraf dan otot akan mengalami iskemia dan mulai mati dalam waktu beberapa jam. Iskemia jaringan akan menyebabkan edema jaringan. Edema jaringan di dalam kompertemen semakin meningkatkan tekanan intrakompartemen yang menggangu aliran balik vena dan limfatik pada daerah yang cedera. Jika tekanan terus meningkat dalam suatu lingkaran setan yang semakin menguat maka perfusi arteriol dapat terganggu sehingga menyebabkan iskemia jaringan yang lebih parah.

Tekanan jaringan rata-rata normal adalah mendekati 0 mmHg pada keadaan tanpa kontraksi otot. Jika tekanan menjadi lebih dari 30 mmHg atau lebih, pembuluh darah kecil akan tertekan yang menyebabkan menurunnya aliran nutrisi sehingga. Untuk kepentingan tertentu dapat pula dihitung perbedaan tekanan kompartemen dengan tekanan darah diastolik; jika selisih tekanan diastolik dan tekanan kompartemen kurang dari 30 mmHg hal ini dianggap gawat darurat.

Compartment syndromes dapat berupa akut maupun kronis. Acutecompartment syndrome adalah suatu kegawatdaruratan medis. Tanpapenatalaksanaan, hal ini dapat berakhir dengan kelumpuhan, hilangnya tungkai, bahkan kematian. Chronic compartment syndrome bukanlah kegawatdaruratan medis.

Acute compartment syndrome memerlukan waktu beberapa jam untuk berkembang. Saraf perifer dapat bertahan dalam kompartemen

hanya 2 sampai 4 jam setelah iskemia terjadi, tetapi mereka mempunyai kemampuan untuk regenerasi. Otot dapat bertahan sampai 6 jam setelah iskemia terjadi tetapi tidak dapat regenerasi. Nantinya, otot-otot yang nekrosis akan digantikan oleh jaringan scar fibrosa padat yang secara bertahap memendak dan menhasilkan kontraktur kompartemental atau Volkmann’s ischaemic contracture. Jika tekanan tidak segera dihilangkan dengan cepat, ini dapat menyebabkan kecacatan permanent atau kematian.

Chronic compartment syndrome ditandai dengan nyeri dan bengkak yang disebabkan oleh olah raga. Hal dapat merupakan masalah besar bagi seorang atlet. Ini akan membaik jika orang tersebut beristirahat. Hal ini biasanya terjadi di daerah tungkai bawah. Biasanya diikuti oleh mati rasa atau kesulitan dalam menggerakkkan kaki. Gejala akan hilang dengan cepat jika aktivitas dihentikan. Tekanan kompartemen akan tetap tinggi sampai beberapa saat.

Seperti yang tampak pada gambar di atas, lingkaran setan juga terjadi pada tipe kronik seperti pada tipe akut.

Signs and Symptoms(2,3)Pada compartment syndrome didapatkan 6 P yaitu: pain,

paresthesia, pallor (pucat), paralysis, pulselessness, puffiness; terkadang 7 P untuk poikilotermia (dingin) ditambahkan. Diantara ini semua hanya dua yang pertamalah yangreliable untuk tahap akhir dari compartment syndrome.O Pain (nyeri) sering dilaporkan dan hampir selalu ada. Biasanya digambarkan sebagai nyeri yang berat, dalam, terus-menerus, dan tidak terlokalisir, serta kadang digambarakan lebih parah dari cedera yang ada. Nyeri ini diperparah dengan meregangkan otot di dalam kompartemen dan dapat tidak hilang dengan analgesik bahkan morfin. Penggunaan analgesia kuat yang tidak beralasan dapat menyebabkanmasking pada iskemia kompartemental.O Paresthesia pada saraf kulit dari kompartemen yang terpengaruh adalahtanda tipikal yang lain.O Paralysis tungkai biasanya merupakan penemuan yang lambat.O Pulselessness: catatan bahwa hilangya pulsasi jarang terjadi pada pasien, hal ini disebabkan tekanan pada kompartemen syndrome jarang melebihi tekanan arteri.O Puffines: Kulit yang tegang, bengkak dan mengkilat

Pemeriksaan Penunjang(2,4,9)Tes dilakukan dengan tujuan mengukur tekanan di dalam

kompartemen. Metode Whiteside dan system kateter Stic adalah metode terbaik untuk mengukur tekanan intrakompartemen. Kateter Stic adalah

alatpor table yang memungkinkan untuk mengukur tekanan kompartemen secara terus menerus. Semua kompartemen pada ekstremitas yang terlibat harus diukur tekanannya.

Pada kateter Stic, tindakan yang dilakukan adalah memasukkan kateter melalui celah kecil pada kulit ke dalam kompartemen otot. Sebelumnya kateter dihubungkan dengan transduser tekanan dan akhirnya tekanan intra kompartemen dapat diukur.

Pada metode Whiteside, tindakan yang dilakukan adalah memasukkan jarum yang telah dihubungkan dengan alat pengukur tekanan ke dalam kompartemen otot. Alat pengukur tekanan yang digunakan adalah modifikasi dari manometer merkuri yang dihubungkan dengan pipa (selang) dan stopcock tiga arah.

Jika tekanan lebih dari 45 mmHg atau selisih kurang dari 30 mmHg dari diastole, maka diagnosis telah didapatkan. Pada kecurigaan chronic compartment syndrome tes ini dilakukan setelah aktivitas yang menyebabkan sakit.

Diagnosis(5,9)Gejala terpenting pada pasien yang sadar dan koheren adalah nyeri

yang proporsinya tidak sesuai dengan beratnya trauma. Nyeri pada regangan pasif juga merupakan gejala yang mengarah pada compartment syndrome. Paresthesi berkenaan dengan saraf yang melintang pada kompartemen yang bermasalah merupakan tanda lanjutan dari compartment syndrome. Palpasi dapat menunjukkan ekstremitas yang tegang dan keras. Pallor dan pulselessness adalah tanda yang jarang jika tidak disertai cedera vaskuler. Paralysis dan kelemahan motorik adalah tanda yang amat lanjut yang mengarah padacompartmentsyndrome.

Jika diagnosis compartment syndrome belum dapat ditegakkan atau jika data objektif diperlukan, maka tekanan kompartemen harus diukur. Cara ini paling berguna jika diagnosis belum dapat disimpulkan dari gejala klinis, pada pasien politrauma, dan pasien dengan cedera kepala.

Untuk mendiagnosis chronic compartment syndrome, dokter harus menyingkirkan kondisi lain juga dapat menyebabkan nyeri di tungkai bawah, yaitu stress fraktur pada tibia dan tendonitis. Selain itu dokter juga harus mengukur tekanan intramuscular sebelum olah raga, 1 menit setelah olah raga, dan 5 menit setelah olah raga. Jika tekanan tetap tinggi maka diagnosis chronic compartmentsyndrome dapat ditegakkan.

Manajemen(3,5,9)Jika dugaan acute compartment syndrome didapatkan, maka

tindakan yangharus dilakukan adalah:1. Singkirkan semua pembalut atau bebat yang ada pada ekstremitas yangterganggu.2. Elevasikan tungkai setinggi jantung.3.Fasiotomi dilakukan jika diagnosis compartment syndrome telahditegakkan. Meskipun batasan pasti tekanan untuk dilakukannya fasiotomi berbeda-beda diantara banyak penulis, fasiotomi harus segera dilakukan ketika tekanan kompartemen lebih besar dari 30 mmHg atau selisihnya kurang dari 30 mmHg dari diastolik.Pada tindakan fasiotomi dilakukan dekompresi dengan operasi fasiotomi komplit sepanjang kompartemen. Fasia harus dibiarkan terbuka; kulit juga harus dibiarkan terbuka, untuk minimal 7 hari, setelah itu penutupan dapat dilakukan. Operasi untuk menstabilisasi fraktur yang berhubungan merupakan bagian penting dari manajemen compartment syndrome.4. Gunakan aspirin atau ibuprofen untuk mengurangi inflamasi

Chronic compartment syndrome dapat dirawat secara konservatif maupun operatif. Tindakan konservatif dapat berupa istirahat, mengelevasikan tungkai, mengompres dengan es, menambah bantalan sepatu, melepas semua bebat karena dapat memperburuk keadaan, beberapa laporan mengatakan akupungtur dapat mengurangi gejalanya, dan gunakan aspirin atau ibuprofen untuk mengurangi inflamasinya.

Pada kasus dimana gejala bersifat menetap maka harus dilakukan tindakan operatif, subkutaneus fasiotomi atau open fasiektomi. Tanpa penanganan,chronic compartment syndrome dapat berkembang menjadi acute compartment syndrome.

Terapi oksigen hiperbarik telah terbukti sangat membantu pada terapicrush injury, compartment syndrome, dan trauma akut iskemik dengan meningkatkan kecepatan penyembuhan luka dan mengurangi operasi yang berulang

Prognosis(4)Jika diagnosis compartment syndrome telah dibuat dan tindakan

operasi telah dilakukan, maka prognosis dari pemulihan otot dan saraf di dalam kompartemen adalah sangat baik. Bagaimanapun, prognosis secara umum ditentukan dari cedera yang menyebabkan sindrom tersebut.

Jika diagnosis terlambat dilakukan maka dapat terjadi kerusakan saraf permanen dan hilangnnya fungsi otot. Hal ini biasa terjadi pada pasien yang tidak sadar atau ditidurkan secara mendalam dengan obat dan tidak dapat mengeluh. Kerusakan saraf permanen dapat terjadi setelah 12 – 24 jam kompresi.

Komplikasi(1,3)Kegagalan untuk mengurangi tekanan dapat berakibat nekrosis

pada jaringan di dalam kompartemen, karena perfusi kapiler akan menurun dan menyebabkan hipoksia jaringan. Jika tidak tertangani, acute compartment syndrome dapat mengarah pada keadaan yang lebih parah termasuk rhabdomyolisis dan kegagalan ginjal.

Selain itu, kematian sel-sel otot dapat menyebabkan terjadinyaVolkmann’s ischemic contracture. Volkmann’s ischemic contracture adalah kontraktur yang disebabkan karena sel-sel otot yang mati digantikan oleh sel-sel fibrous yang padat sehingga memendek.

Preventif(4)Sampai saat ini mungkin tidak ada jalan untuk mencegah

terjadinya compartment syndrome, waspada terhadap kejadian ini dan diagnosis serta penanganan yang cepat akan membantu untuk mencegah berbagai komplikasi. Orang-orang dengan balutan perlu waspada terhadap risiko dari pembengkakan dan perlu pergi ke dokter atau unit gawat darurat jika mereka merasakan nyeri yang semakin parah pada daerah balutan meskipun kaki telah dielevasi dan diberi pengobatan nyeri.

Anatomi Kompartemen Tungkai Bawah(21)Tungkai bawah memiliki 4 kompartemen, yaitu:1. Kompartemen AnteriorDengan batas: Anterior:fasia krurisLateral:septum intermuskular anteriorMedial:bagian lateral dari os. TibiaPosterior:membrane interosea2. Kompartemen Lateral:Dengan batas: Anterior:septum intermuskular anteriorLateral:fasia krurisMedial:bagian lateral dari os. FibulaPosterior:septum intermuskular posterior3. Kompartemen Deep Posterior:Dengan batas: Anterior:membrane interoseaLateral:bagian medial dari os. FibulaMedial:bagian posterior dari os. TibiaPosterior:septum intermuskular transversalKompartemen Superficial Posterior :Dengan batas: Anterior:septum intermuskular transversaldan posteriorLateral:fasia kruris

Medial:fasia kruris Posterior:fasia kruris