Kombinasi Antara Terapi Rhein Terhadap Perbaikan Fungsi Dan Struktur Sendi Dan Biochemical...
Click here to load reader
-
Upload
zainulfahmi -
Category
Documents
-
view
225 -
download
3
description
Transcript of Kombinasi Antara Terapi Rhein Terhadap Perbaikan Fungsi Dan Struktur Sendi Dan Biochemical...
KOMBINASI ANTARA TERAPI RHEIN TERHADAP
PERBAIKAN FUNGSI DAN STRUKTUR SENDI DAN
BIOCHEMICAL MODIFICATION SEBAGAI INDIKATOR
PROGRESIFITAS OSTEOARTRITIS
Essai ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat mengikuti
Lomba Essai Ilmiah Scripta Research Festival (SRF) 2013
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
Oleh:
RIFA IMAROH
2010730092
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2013
KOMBINASI ANTARA TERAPI RHEIN TERHADAP PERBAIKAN
FUNGSI DAN STRUKTUR SENDI DAN BIOCHEMICAL MODIFICATION
SEBAGAI INDIKATOR PROGRESIFITAS OSTEOARTRITIS
Sekilas tentang Osteoartritis
Menrut American College of Rheumatology (ACR), Osteoartritis
merupakan kumpulan kondisi yang berpengaruh pada sendi dengan tanda dan
gejala berhubungan dengan rusaknya integritas kartilago artrikuler.1 OA
merupakan salah satu penyakit sendi sinovial terbanyak yang ditemukan di
masyarakat, baik di Indonesia, maupun belahan dunia lainnya.2 Osteoartritis
terutama mengenai usia pertengahan dan lanjut, OA menjadi masalah kesehatan
penting di masyarakat seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup. WHO
memperkirakan 10% dari penduduk berusia lebih dari 60 tahun terserang penyakit
ini.3 Di Indonesia, OA juga merupakan jenis reumatik yang paling banyak
ditemukan. Prevalensi OA di Indonesia cukup tinggi yaitu 5% pada usia kurang
dari 40 tahun, 30% pada usia 40-60 tahun, 65% pada usia lebih dari 61 tahun.
Dampak ekonomi, psikologi, dan sosial dari OA sangat besar, tidak hanya untuk
penderita, tetapi juga keluarga dan lingkungan. Diperkirakan biaya nasional untuk
semua artritis sebesar 1% dari GNP (Gross National Product).4 Di Australia biaya
medik yang dikeluarkan adalah sebesar AUS$ 2.700/orang/tahun. 5
Sendi penyangga berat tubuh seperti panggul dan lutut merupakan sendi
yang paling sering terkena OA.6 Nyeri sendi, disertai pembengkakan sendi hingga
efusi, berkurangnya lingkup gerak sendi, dan kekakuan sendi merupakan
manifestasi penyakit ini.7 Gangguan biokimia dan mekanis akan menyebabkan
gangguan keseimbangan sintesis dan kerusakan tulang rawan. Inflamasi akan
memperberat kerusakan yang terjadi, dalam proses inflamasi tersebut terlibat
berbagai mediator. Respon inflamasi memicu rangkaian enzimatik yang berakhir
dengan kerusakan rawan sendi sebagai target kerusakan pada patogenesis OA.8
2
Mengenal Patofisiologi Osteoartritis
Saat ini telah diketahui bahwa kerusakan rawan sendi dipengaruhi faktor
inflamasi dan memperlihatkan adanya peran berbagai sitokin seperti IL-1
(Interleukin-1) yang mempengaruhi kerusakan rawan sendi pada OA. Interleukin-
1 tersebut dikeluarkan oleh kondrosit dan mengakibatkan kerusakan matriks
rawan sendi atau oleh sel lain dalam struktur sendi seperti sinoviosit, makrofag
dan fibroblast. Selanjutnya keberadaan IL-1 akan menyebabkan kondrosit
mensintesa berbagai enzim perusak matriks ekstra seluler (ECM) seperti matrix
metalloproteinase (MMPs) dan nitric oxide (NO). Efek biologik IL-1 berpengaruh
juga pada berbagai aktivator enzimatik, seperti plasminogen aktivator yang
berdampak pada kerusakan ECM lebih lanjut. Keunikan patogenesis OA adalah
percepatan proses degenerasi yang lebih besar dibandingkan proses anaboliknya.
Perlambatan sintesis faktor anabolik seperti kolagen tipe II dan agrecan
menyebabkan ketidakseimbangan ECM. 9
Kerusakan rawan sendi akan menyebabkan manifestasi klinis nyeri,
disabilitas, yaitu hambatan gerakan sendi, kaku pagi hari, krepitasi, pembesaran
sendi (deformitas), dan perubahan gaya berjalan¸ sinovitis, serta degradasi tulang
subkondral. Adanya sinovitis ditandai dengan tingginya kadar asam hialuronat
serum. Semakin parah OA, level asam hialuronat serum semakin tinggi.
Degradasi tulang sub kondral menunjukkan penurunan ketebalan rawan sendi
yang ditunjukkan dengan peningkatan kadar Urinary C-terminal telopeptides
crosslinked of type II collagen (CTX-II) urin. Berdasarkan patofisiologi tersebut,
maka membutuhkan sebuah terapi untuk mengatasi OA yang dapat memperbaiki
secara fungsional dan struktural.
Permasalahan Terapi Osteoartritis Saat Ini
Penatalaksanaan OA sampai saat ini lebih banyak ditujukan untuk
mengatasi rasa nyeri, inflamasi dan perbaikan fungsi sendi (symptoms
modification). Sementara itu, perbaikan secara struktur (structure modification)
lebih sulit dicapai. Bila mengacu pada perubahan paradigma patogenesis OA,
penanganan OA harus melibatkan faktor biomekanik dan biologik yang
3
mengakibatkan rusaknya rawan sendi dikarenakan ketidakseimbangan sintesis dan
degradasi rawan sendi.10 Berbagai modalitas penatalaksanaan OA berdasarkan
rekomendasi dari European League Against Rheumatism (EULAR) dan American
College of Rheumatology (ACR) dapat dikelompokkan dalam tiga kelompok
besar, yaitu modalitas non farmakologik, modalitas farmakologik (analgetik, Obat
Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), injeksi steroid intraartikular, berbagai
rubefacients, symptomatic slow-acting drugs OA-SYSADOA), dan tindakan
pembedahan (debridement hingga joint replacement) 11
Obat yang sering diberikan untuk tujuan mengatasi rasa nyeri adalah
kelompok OAINS. Jenis OAINS yang biasa digunakan antara lain natrium
diklofenac, piroxicam, meloxicam, coxib, dan sebagainya. Limitasi pemakaian
OAINS tidak terlepas dari kendala efek samping terhadap sistem gastrointestinal,
kardiovaskular, dan dampak buruk terhadap rawan sendi. Disamping itu, OAINS
tidak mampu mengubah perjalanan alamiah penyakit OA.12 Injeksi steroid
intraartikular seperti triamsinolone hexacetonide atau methyl prednisolone hanya
diberikan jika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan inflamasi yang
kurang responsif terhadap pemberian OAINS, tidak dapat mentolerir OAINS atau
ada komorbiditas yang merupakan kontraindikasi terhadap pemberian OAINS.
Pemberian obat topikal untuk mengatasi nyeri OA berupa krim rubefacients, krim
capsaicin dan krim OAINS.
Disease Modifying Osteoarthritis Drugs (DMOADs) merupakan bagian
dari modalitas farmakologik dalam penatalaksanaan OA antara lain glukosamin
sulfat, kondroitin sulfat, kombinasi glukosamin-kondroitin sulfat dan diacerein.
Berdasarkan patofisiologi OA yang memperlihatkan faktor inflamasi dan adanya
peran sitokin IL-1, sehingga inhibisi produksi IL-1 merupakan landasan baru
dalam penatalaksanaan OA.
Solusi Terkini: Efek Ganda Rhein terhadap Perbaikan Fungsi dan Struktur
Sendi dalam Mengatasi Osteoartritis
Diacerein adalah salah satu DMOADs yang baru merupakan derivat
anthraquinone semi sintetik yang diekstraksi dari beberapa tanaman. Rhein
4
adalah metabolit aktif dari diacerein. Rhein menghambat sintesis IL-1 dan
menunjukkan efek modifikasi simptomatik dan struktural pada OA sendi tangan
dan lutut. Interleukin-1 memainkan peranan penting dalam patofisiologi OA dan
kerusakan kartilago. Rhein juga meningkatkan pelepasan sintesis nitric oxide,
meningkatkan pelepasan prostaglandin E2, IL-6, IL-8 pada kondrosit OA yang
meningkatkan kerusakan sendi. Penghambatan IL-1 oleh rhein mencegah semua
proses patologis yang menyebabkan OA. rhein juga menghambat ekspresi enzim
perusak kartilago yang dirangsang IL-1, meningkatkan ekspresi TGF β-1 dan TGF
β-2 sehingga meningkatkan sintesis matriks dan siklus kondrosit atrikuler, karena
itu, dapat berperan dalam memodifikasi OA. Rhein juga menghambat produksi
superoksida, aktifitas kemotaksis, dan fagositik neutrofil sebagai akibat migrasi
dan fagositosis makrofag. Berbeda dengan OAINS, Rhein tidak menghambat
sintesis prostaglandin sehingga tidak menimbulkan efek samping terhadap saluran
cerna. Rhein juga berperan dalam pencegahan hilangnya hidroksiprolin dan
proteoglikan pada kartilago sendi, suatu efek yang tidak didapatkan pada OAINS
atau COX-2 inhibitor. 13
Rhein memiliki efek modifikasi struktural yang moderat terhadap
hilangnya rawan sendi. Efek pemberian rhein pada penderita OA menunjukkan
penurunan progresifitas penyempitan celah sendi dan penurunan jumlah tindakan
operatif pada penderita yang mendapat rhein, dimana jumlah pasien OA yang
menjalani total hip replacement lebih sedikit yaitu 14,5%.
Rhein ditoleransi dengan baik, efek samping terutama adalah diare. Rhein
tidak menyebabkan perdarahan saluran cerna, toksisitas ginjal, liver, dan
hematologi, serta tidak menyebabkan alergi. Rhein secara farmakologik memiliki
efek ganda, yaitu perbaikan fungsi sendi (symptoms modifying propertis) melalui
penghambatan IL-1 sehingga dapat menghilangkan rasa nyeri, mengurangi
disabilitas berupa kaku pagi hari, krepitasi, hambatan gerak, dan perubahan gaya
berjalan. Rhein juga memiliki efek perbaikan struktur sendi (Structure Modifying
propertis) yang ditunjukkan dengan penurunan progresifitas penyempitan celah
sendi pada penderita OA.
5
Saat ini terdapat kesulitan di dalam menilai hasil pengobatan OA secara
objektif karena pemeriksaan pengukuran volume rawan sendi dengan memakai
MRI hanya dapat melihat ketebalan kartilago dan lesi yang terjadi di kartilago,
tanpa bisa menilai progresifitas yang sedang terjadi.14 Penilaian lebar celah sendi
menggunakan radiologik foto polos terkendala dengan adanya magnifikasi dan
keterbatasan pada skala pengukuran karena progresifitas penyakit OA demikian
lambat, maka penilaian terhadap hasil pengobatan perlu dilakukan selama
bertahun-tahun. Oleh karena itu, dibutuhkan suatu alternatif pemeriksaan untuk
menilai progresifitas penatalakasanaan OA agar terapi yang dijalankan efektif dan
komprehensif.
Harapan Baru: Biochemical Modification Sebagai Indikator Progresifitas
Osteoartritis
Kesulitan yang dialami ketika menilai perbaikan struktural hasil
pengobatan OA melalui pemeriksaan radiologi menjadi sebuah tantangan untuk
memunculkan sebuah harapan baru. Saat ini, untuk melakukan penilaian
perubahan progresifitas dengan pemeriksaan laboratorium, yaitu dengan petanda
biokimia mungkin akan memberikan harapan baru untuk penyakit OA.
Biochemical Modification adalah perbaikan secara biokimia melalui
petanda biokimia. Petanda biokimia dapat berfungsi sebagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi proses biologik yang normal, proses patologik atau
respon farmakologik terhadap tindakan pengobatan. Petanda biokimia diharapkan
dapat dipakai untuk mendiagnosa osteoartritis pada tahap awal hilangnya rawan,
mengidentifikasi penderita yang progesifitasnya meningkat, memonitor efektifitas
pengobatan, dan menjadi pilihan untuk pengembangan pengobatan osteoartritis
masa mendatang.
Satu penelitian yang pernah dilakukan untuk menilai hubungan antara
petanda biokimia tulang rawan, remodeling sinovial dan progresifitas struktur OA
pada lutut dengan membandingkan asam hialuronat serum, dan Urinary C-
terminal telopeptides crosslinked of type II collagen (CTX-II) diukur pada
baseline dan setelah 3 bulan. Terdapat peningkatan kadar CTX-II urin setelah 3
6
bulan berkorelasi secara bermakna dengan penurunan ketebalan rawan pada tibia
medial dan tibia lateral setelah 1 tahun. Analisis regresi multipel juga
menunjukkan tingginya level asam hialuronat serum dibandingkan dengan
baseline sebagai predileksi keparahan OA.
Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa asam hialuronat serum atau
perubahan CTX-II urin dapat menentukan pasien yang mempunyai risiko besar
untuk terjadinya progresifitas OA.15 Diketahui bahwa asam hialuronat serum
merupakan petanda biokimia yang unik. Kadarnya tujuh kali lebih tinggi
dibandingkan dengan nilai normal pada pasien artritis reumatoid dan dua kali
lebih tinggi pada pasien osteoartritis. Asam hialuronat serum mencerminkan
keterlibatan sinovial dan inflamasi yang terjadi pada sendi.16
Asam hialuronat serum sudah dapat dipakai sebagai petanda biokimia
untuk osteoartritis. Asam hialuronat serum berkorelasi dengan gambaran
radiologis pada pasien osteoarthritis. CTX-II urin merupakan prediktor yang
paling baik untuk menilai progresifitas penyakit artritis. Petanda biokimia tersebut
lebih baik dibandingkan dengan marker tradisional termasuk radiologis.17
Pengukuran asam hialuronat serum dan CTX II urin dapat menjadi
indikator petanda biokimia dalam menilai progresifitas pengobatan OA. Oleh
karena itu, biochemical modification dapat dikombinasikan dengan terapi
farmakologik Rhein untuk mengatasi OA agar penatalaksanaan penyakit OA dapat
dilakukan secara efektif dan komprehensif sehingga dapat menjadikan manusia
khusunya penderita OA lebih produktif.
Simpulan
OA lutut merupakan salah satu penyakit reumatik yang paling sering
ditemukan dan sering menimbulkan gangguan serta disabilitas. Etiopatogenesis
osteoartritis belum sepenuhnya diketahui dan tidak ada satupun etiologi tunggal
yang dapat menjelaskan proses kerusakan rawan sendi. Banyak pengobatan yang
dilakukan hanya dapat menunjukkan hasil yang bersifat simptomatik dengan
pengurangan rasa nyeri dan perbaikan fungsi sehari- hari. Rhein adalah salah satu
solusi terkini terapi farmakologik OA yang memiliki efek ganda yaitu, perbaikan
7
fungsi dengan mengurangi rasa nyeri serta disabilitas, dan perbaikan struktur
sendi dengan menunjukkan penurunan progresifitas penyempitan celah sendi pada
penderita OA yang diterapi dengan rhein. Teori yang terbaru pada OA,
menyebutkan bahwa penemuan berbagai jenis petanda biokimia. Biochemical
modification memberi harapan baru untuk dapat menilai hasil pengobatan secara
lebih ringkas dan sederhana. Disamping itu, petanda biokimia dapat dipakai untuk
menilai progresifitas OA. So, Menualah dengan sukses: hambatan fisik minimal,
mampu mengatasi masalah, dan hidup produktif.
8
DAFTAR PUSTAKA
1 : Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of
arthritis and other rheumatic conditions in the United States, part II. Arthritis
Rheum. 2008;58(1):26-35.
2 : Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
Publishing
3 : WHO 2003
4 : American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis
Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis
of the hip and knee. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-1915.
5 : Wearing SC, Henning EM, Byrne NM, Steele JR, & Hills AP. (2006).
Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical
perspective. Obes Rev., 7(3), 239- 250, 1467-7881
6 : Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the
management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence
following systematic cumulative update of research published through
January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476-499
7 : Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the
treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev.
2006;2:CD005321.
8 : Martin, Gregoire, et.all. 2003. Rhein Inhibits Interleukin-1β-Induced
activation of MEK/ERK Pathway and DNA Binding of Nf-kB and AP-1 in
Condrocyte Culture in Hypoxia. inflammation, Vol 27. No. 4 August 2003.
9 : Keith, Michael. Updates on Intra-Articular Hyaluronic Acid Therapy for
Knee Osteoarthritis. Am J Orthop. 2012;41(4):E61-E63
10 : Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the
treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev.
9
2006;2:CD005321
11 : Brander VA, Gomberawalla A, Chambers M, et al. Efficacy and safety of
hylan G-F 20 for symptomatic glenohumeral osteoarthritis: a prospective pilot
study. PM R. 2010;2(4):259-267.
12 : Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, et al. Corticosteroid compared with
hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee. J
Bone Joint Surg. 2003;85A:1197-1203.
13 : Albert C, Brocq O, Gerard D, et al. Septic knee arthritis after intro-articular
hyaluronate injection: two case reports. Joint Bone Spine. 2006;73:205-207.
14 : Goldberg VM, Goldberg L. Intra-articular hyaluronans: the treatment of knee
pain in osteoarthritis. J Pain Res. 2010:3;51-56.
15 : Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, et al. Single, intra-articular treatment with
6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the
knee: a randomized, multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Ann
Rheum Dis. 2010;69:113-119.
16 : Ozturk C, Atamaz F, Hepguler S, et al. The safety and efficacy of intraar-
ticular hyaluronan with/without corticosteroid in knee osteoarthritis: 1-year,
single-blind, randomized study. Rheumatol Int. 2006;26:314-319.
17 : Lee SC, Rha DW, Chang WH. Rapid analgesic onset of intra-articular
hyaluronic acid with ketorolac in osteoarthritis of the knee. J Back
Musculoskelet Rehabil. 2011;24(1):31-38.
10
11