DEFINISI

Kolesistitis adalah radang dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut

kanan atas, nyeri tekan dan demam.

Berdasarkan etiologinya, kolesistitis dapat dibagi menjadi:

1. Kolesistitis kalkulus, yaitu kolesistitis yang disebabkan batu kandung empedu yang

berada di duktus sistikus.

2. Kolesistitis akalkulus, yaitu kolesistits tanpa adanya batu empedu.

Berdasarkan onsetnya, kolesistitis dibagi menjadi kolesistitis akut dan kolesistitis

kronik. Pembagian ini juga berhubungan dengan gejala yang timbul pada kolesistitis akut

dan kronik. Pada kolesistitis akut, terjadi inflamasi akut pada kandung empedu dengan

gejala yang lebih nyata seperti nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam.

Sedangkan, kolesistitis kronik merupakan inflamasi pada kandung empedu yang timbul

secara perlahan-lahan dan sangat erat hubugannya dengan litiasis dan gejala yang

ditimbulkan sangat minimal dan tidak menonjol.

PATOGENESIS

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan

empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama

kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang

menyebabkan stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus kolesititis (10%)

timbul tanpa adanya batu empedu. Kolesistitis kalkulus akut disebabkan oleh obstruksi

duktus sistikus oleh batu empedu yang menyebabkan distensi kandung empedu.

Akibatnya aliran darah dan drainase limfatik menurun dan menyebabkan iskemia mukosa

dan nekrosis. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh seperti kepekatan cairan

empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding

kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.1,2

Faktor predisposisi terbentuknya batu empedu adalah perubahan susunan empedu,

stasis empedu, dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin

merupakan faktor terpenting pada pembentukan batu empedu. Sejumlah penelitian

menunjukkan bahwa hati penderita batu kolesterol mensekresi empedu yang sangat jenuh

dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu

dengan cara yang belum dimengerti sepenuhnya. Stasis empedu dapat mengakibatkan

supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut.

Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme sfingter Oddi atau keduanya dapat

menyebabkan stasis. Faktor hormonal terutama pada kehamilan dapat dikaitkan dengan

pengosongan kandung empedu yang lebih lambat. Infeksi bakteri dalam saluran empedu

dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan deskuamasi sel

dan pembentukan mukus. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih sering sebagai akibat

adanya batu empedu daripada menjadi penyebab terbentuknya batu empedu.4

Meskipun mekanisme terjadinya kolesistitis akalkulus belum jelas, beberapa teori

telah diajukan untuk menjelaskan mekanisme terjadinya penyakit ini. Penyebab utama

penyakit ini dipikirkan akibat stasis empedu dan peningkatan litogenisitas empedu.

Pasien-pasien dalam kondisi kritis lebih mungkin terkena kolesistitis karena

meningkatnya viskositas empedu akibat demam dan dehidrasi dan akibat tidak adanya

pemberian makan per oral dalam jangka waktu lama sehingga menghasilkan penurunan

atau tidak adanya rangsangan kolesistokinin untuk kontraksi kandung empedu. Selain itu,

kerusakan pada kandung empedu mungkin merupakan hasil dari tertahannya empedu

pekat, suatu senyawa yang sangat berbahaya. Pada pasien dengan puasa yang

berkepanjangan, kandung empedu tidak pernah mendapatkan stimulus dari kolesistokinin

yang berfungsi merangsang pengosongan kandung empedu, sehingga empedu pekat

tersebut tertahan di lumen. Iskemia dinding kandung empedu yang terjadi akibat

lambatnya aliran empedu pada demam, dehidrasi, atau gagal jantung juga berperan dalam

patogenesis kolesistitis akalkulus.

Penelitian yang dilakukan oleh Cullen et al memperlihatkan kemampuan endotoksin

dalam menyebabkan nekrosis, perdarahan, penimbunan fibrin yang luas, dan hilangnya

mukosa secara ekstensif, sesuai dengan iskemia akut yang menyertai. Endotoksin juga

menghilangkan respons kontraktilitas terhadap kolesistokinin (CCK) sehingga

menyebabkan stasis kandung empedu.

GEJALA

Tanda awal dari peradangan kandung empedu biasanya berupa nyeri di perut kanan

bagian atas.

Nyeri bertambah hebat bila penderita menarik nafas dalam dan sering menjalar ke

bahu kanan.

Biasanya terdapat mual dan muntah.

Nyeri tekan perut

Dalam beberapa jam, otot-otot perut sebelah kanan menjadi kaku.

Pada mulanya, timbul demam ringan, yang semakin lama cenderung meninggi.

Serangan nyeri berkurang dalam 2-3 hari dan kemudian menghilang dalam 1 minggu.

Gangguan pencernaan menahun

Nyeri perut yang tidak jelas (samar-samar)

Sendawa

DIAGNOSIS

Pasien kolesistitis akut memiliki riwayat nyeri hebat pada abdomen bagian atas yang

bertahan dalam beberapa jam hingga akhirnya mereka mencari pertolongan ke unit gawat

darurat lokal. Secara umum, pasien kolesistitis akut juga sering merasa mual dan muntah

serta pasien melaporkan adanya demam. Tanda-tanda iritasi peritoneal juga dapat muncul,

dan pada beberapa pasien menjalar hingga ke bahu kanan atau skapula. Kadang-kadang

nyeri bermula dari regio epigastrium dan kemudian terlokalisisr di kuadran kanan atas

(RUQ). Meskipun nyeri awal dideskripsikan sebagai nyeri kolik, nyeri ini kemudian akan

menetap pada semua kasus kolesistitis. Pada kolesistitis akalkulus, riwayat penyakit yang

didapatkan sangat terbatas. Seringkali, banyak pasien sangat kesakitan (kemungkinan

akibat ventilasi mekanik) dan tidak bisa menceritakan riwayat atau gejala yang muncul.

6,7

Pada pemeriksaan fisik, biasanya ditemukan nyeri tekan di kuadran kanan atas

abdomen, dan seringkali teraba massa atau teraba penuh. Palpasi kuadran kanan atas saat

inspirasi seringkali menyebabkan rasa tidak nyaman yang berat yang menyebabkan

pasien berhenti menghirup napas, hal ini disebut sebagai tanda Murphy positif. Terdapat

tanda-tanda peritonitis lokal dan demam. 6,7

Dari pemeriksaan laboratorium pada pasien akut kolesistitis, dapat ditemukan

leukositosis dan peningkatan kadar C-reactive protein (CRP). Pada 15% pasien,

ditemukan peningkatan ringan dari kadar aspartate aminotransferase (AST), alanine

aminotransferase (ALT), alkali fosfatase (AP) dan bilirubin jika batu tidak berada di

duktus biliaris.2,6,7

Pemeriksaan pencitraan untuk kolesistitis diantaranya adalah ultrasonografi (USG),

computed tomography scanning (CT-scan) dan skintigrafi saluran empedu. Pada USG,

dapat ditemukan adanya batu, penebalan dinding kandung empedu, adanya cairan di

perikolesistik, dan tanda Murphy positif saat kontak antara probe USG dengan abdomen

kuadran kanan atas. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%.1,7

Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi mampu memperlihatkan

adanya abses perikolesisitik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat dengan

pemeriksaan USG. Skintigrafi saluran empedu

8 mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 99m Tc6 Iminodiacetic acid mempunyai

kepekaan dan ketepatan yang lebih rendah daripada USG dan juga lebih rumit untuk

dikerjakan. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung

empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau skintigrafi sangat menyokong

kolesistitis akut.

erdasarkan

Tokyo Guidelines

(2007), kriteria diagnosis untuk kolesistitis adalah:

10

Gejala dan tanda lokal

o

Tanda Murphy

o

Nyeri atau nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen

o

Massa di kuadran kanan atas abdomen

Gejala dan tanda sistemik

o

Demam

o

Leukositosis

o

Peningkatan kadar CRP

Pemeriksaan pencitraan

o

Temuan yang sesuai pada pemeriksaan USG atau skintigrafi

10 Diagnosis kolesistitis jika 1 tanda lokal, disertai 1 tanda sistemik dan hasil USG atau

skintigrafi yang mendukung.

10

Komplikasi

Komplikasi yag dapat terjadi pada pasien kolesistitis:

Empiema, terjadi akibat proliferasi bakteri pada kandung empedu yang tersumbat. Pasien

dengan empiema mungkin menunjukkan reaksi toksin dan ditandai dengan lebih

tingginya demam dan leukositosis. Adanya empiema kadang harus mengubah metode

pembedahan dari secara laparoskopik menjadi kolesistektomi terbuka.

Ileus batu kandung empedu, jarang terjadi, namun dapat terjadi pada batu berukuran

besar yang keluar dari kandung empedu dan menyumbat di ileum terminal atau di

duodenum dan atau di pilorus.

Kolesistitis emfisematous, terjadi ± pada 1% kasus dan ditandai dengan adanya udara di

dinding kandung empedu akibat invasi organisme penghasil gas seperti

Escherichia coli, Clostridia perfringens,

dan

11

Klebsiella

sp. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes, lebih sering pada

laki-laki, dan pada kolesistitis akalkulus (28%). Karena tingginya insidensi terbentuknya

gangren dan perforasi, diperlukan kolesitektomi darurat. Perforasi dapat terjadi pada lebih

dari 15% pasien.

Komplikasi lain diantaranya sepsis dan pankreatitis.

3

2.6

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kolesistitis bergantung pada keparahan penyakitnya dan ada tidaknya

komplikasi. Kolesistitis tanpa komplikasi seringkali dapat diterapi rawat jalan, sedangkan

pada pasien dengan komplikasi membutuhkan tatalaksana pembedahan. Antibiotik dapat

diberikan untuk mengendalikan infeksi. Untuk kolesistitis akut, terapi awal yang

diberikan meliputi mengistirahatkan usus, diet rendah lemak, pemberian hidrasi secara

intravena, koreksi abnormalitas elektrolit, pemberian analgesik, dan antibiotik intravena.

Untuk kolesistitis akut yang ringan, cukup diberikan terapi antibiotik tunggal spektrum

luas. Pilihan terapi yang dapat diberikan:

3

Rekomendasi dari

Sanford guide

: piperasilin, ampisilin, meropenem. Pada kasus berat yang mengancam nyawa

direkomendasikan imipenem/cilastatin.

Regimen alternatif termasuk sefalosporin generasi ketiga ditambah dengan metronidazol.

Pasien yang muntah dapat diberikan antiemetik dan

nasogastric suction

.

Stimulasi kontraksi kandung empedu dengan pemberian kolesistokinin intravena.

3

Pasien kolesistitis tanpa komplikasi dapat diberikan terapi dengan rawat jalan dengan

syarat: 1.

Tidak demam dan tanda vital stabil 2.

Tidak ada tanda adanya obstruksi dari hasil pemeriksaan laboratorium. 3.

Tidak ada tanda obstruksi duktus biliaris dari USG.

12 4.

Tidak ada kelainan medis penyerta, usia tua, kehamilan atau kondisi imunokompromis. 5.

Analgesik yang diberikan harus adekuat. 6.

Pasien memiliki akses transpotasi dan mudah mendapatkan fasilitas medik. 7.

Pasien harus kembali lagi untuk

follow up

.

3

Terapi yang diberikan untuk pasien rawat jalan:

Antibiotik profilaksis, seperti levofloxacin dan metronidazol.

Antiemetik, seperti prometazin atau proklorperazin, untuk mengkontrol mual dan

mencegah gangguan cairan dan elektrolit.

Analgesik seperti asetaminofen/oxycodone.

3

Terapi pembedahan yang diberikan jika dibutuhkan adalah kolesistektomi.

Kolesistektomi laparoskopik adalah standar untuk terapi pembedahan kolesistitis.

Penelitian menunjukkan semakin cepat dilakukan kolesistektomi laparoskopik, waktu

perawatan di rumah sakit semakin berkurang.

13 Kontraindikasi untuk tindakan kolesistektomi laparoskopik meliputi:

Resiko tinggi untuk anestesi umum

Obesitas

Adanya tanda-tanda perforasi kandung empedu seperti abses, peritonitis, atau fistula

Batu empedu yang besar atau kemungkinan adanya keganasan.

Penyakit hati stadium akhir dengan hipertensi portal dan koagulopati yang berat.

3

Pada pasien dengan resiko tinggi untuk dilakukan pembedahan, drainase perkutaneus

dengan menempatkan selang (

tube

) drainase kolesistostomi transhepatik dengan bantuan ultrasonografi dan memasukkan

antibiotik ke kandung empedu melalui selang tersebut dapat menjadi suatu terapi yang

definitif. Hasil penelitian menunjukkan pasien kolesistitis akalkulus cukup diterapi

dengan drainase perkutaneus ini.

3

Selain itu, dapat juga dilakukan terapi dengan metode endoskopi. Metode endoskopi

dapat berfungsi untuk diagnosis dan terapi. Pemeriksaan

endoscopic retrograde cholangiopancreatography

dapat memperlihatkan anatomi kandung empedu secara jelas dan sekaligus terapi dengan

mengeluarkan batu dari duktus biliaris.

Endoscopic ultrasound-guided transmural cholecystostomy

adalah metode yang aman dan cukup baik dalam terapi pasien kolesistitis akut yang

memiliki resiko tinggi pembedahan. Pada penelitian tentang

endoscopic gallbladder drainage

yang dilakukan oleh Mutignani et al, pada 35 pasien kolesistitis akut, menunjukkan

keberhasilan terapi ini secara teknis pada 29 pasien dan secara klinis setelah 3 hari pada

24 pasien.

3

2.7

Prognosis

Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi

tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi

kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang

14 menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau

peritonitis umum secara cepat. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang

adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua (>75 tahun)

mempunyai prognosis yang jelek di samping kemungkinan banyak timbul komplikasi

pasca bedah.

1