klaim bpjs TERBARU
8
RAWAT JALAN RAWAT INAP Tgl. Diajukan Diterima Tgl. Klaim Bulan No. Reg. Nama PPK / Pengaju : ………………….. No. Kartu BPJS Kesehatan : ……………….. Nama Peserta : ………………….. Alamat : ……………….. Kolektif : Nama penderita : ………………….. ……………….. RSU A C D RS Khusus Umur : ………………….. Telepon / HP : ……………….. PTUD RS Swasta RS TNI/Polri Diagnose : ………………….. Apotik Optik Perorangan Lab Kesh No Kode Pelayanan Jenis Pelayanan / Jenis Biaya DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK) DIAJUKAN (DIDI OLEH BPJS KESEHATAN) Kode Akun KETERANGAN Kasus Hari Rawat Jumlah Biaya (Rp) Kasus Hari Rawat *) Jumlah Biaya Resep Kali Tindakan Resep Kali Tindakan R/ (Rp) 1. RAWAT INAP 13 40 4.800.000 2. PERSALINAN NORMAL 2 2 1.200.000 3. PELAYANAN PNC 9 9 225.000 4. PELAYANAN KB SUNTIK 17 17 255.000 5. PELAYANAN KB IMPLANT 1 1 100.000 JUMLAH TOTAL 6.580.000 Keterangan : ……….., ………………. *) Pilih Salah Satu PENGAJUAN KLAIM SELESAI TGL……………………………… PENELITIAN KLAIM (………………………………………..) Npp. ……………….
-
Upload
madityas-bin-swasana -
Category
Documents
-
view
286 -
download
12
description
conoh klaim bpjs
Transcript of klaim bpjs TERBARU
RAWAT JALAN RAWAT INAP Tgl. Diajukan Diterima Tgl. Klaim Bulan No. Reg.
Nama PPK / Pengaju : ………………….. No. Kartu BPJS Kesehatan : ………………..Nama Peserta : ………………….. Alamat : ……………….. Kolektif :Nama penderita : ………………….. ……………….. RSU A C D RS KhususUmur : ………………….. Telepon / HP : ……………….. PTUD RS Swasta RS TNI/Polri Diagnose : ………………….. Apotik Optik Perorangan Lab Kesh
No Kode Pelayanan Jenis Pelayanan / Jenis Biaya
DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK) DIAJUKAN (DIDI OLEH BPJS KESEHATAN)
Kode Akun
KETERANGANKasus Hari Rawat Jumlah
Biaya (Rp)Kasus Hari Rawat
*)Jumlah Biaya
ResepKali Tindakan
ResepKali Tindakan
R/ (Rp)1. RAWAT INAP 13 40 4.800.000
2. PERSALINAN NORMAL 2 2 1.200.000
3. PELAYANAN PNC 9 9 225.000
4. PELAYANAN KB SUNTIK 17 17 255.000
5. PELAYANAN KB IMPLANT
1 1 100.000
JUMLAH TOTAL 6.580.000
Keterangan : ……….., ……………….*) Pilih Salah Satu
(………………………………..) PENGAJU KLAIM
PENGAJUAN KLAIM SELESAI TGL……………………………… PENELITIAN KLAIM
(………………………………………..) Npp. ……………….
Catatan : Pengaju Klaim MENGETAHUI : ……………………………………
(……………………………………….)
Nomor : 012/KRI-A/II/2015Lampiran : -Perihal : Klaim JKN dan JAMKESMAS Klinik Arafah
Kepada Yth.Bapak / Ibu Kepala BPJS Kesehatan Cabang Metro c.q BPJS Kes. Lampung Tengahdi-Gunung Sugih
Dengan hormat,
Bersama ini diajukan klaim pengantian dana pelayanan ANC/Persalinan/PNC/KB/Rawat Inap kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan yang telah dilakukan di Klinik Arafah dengan rincian sebagai berikut :
a. Persalinan Normal = Rp. 1.200.000b. Jumlah total kunjungan PNC = Rp. 225.000c. Jumlah total pelayanan KB = Rp. -
- Suntik KB = Rp. 255.000- Implan = Rp. 100.000- IUD = Rp. -- Pil KB = Rp. -
d. Total kunjungan rawat inap = Rp. 4.800.000
Rp. 6.580.000
Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no. Rekening 1140005114395 KCP Bank Mandiri Pringsewu atas nama Agus Indrianto Pimpinan Klinik Arafah Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah .
Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Sukosari, ………………………………… 2015Pimpinan Klinik arafah
Dr. Madityas Trisaptodi WSIP : 441.7/1245/D.2/XII/2014
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINANKLINIK RAWAT INAP ARAFAH KECAMATAN KALIREJO KABUPATEN LAMPUNG TENGAHBULAN …………………………… TAHUN 2015
No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telp/Hp Tanggal pelayanan GPA (Gravid, Partus, Abortus)
Jenis persalinan Jumlah tagihan
No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telp/Hp Tanggal pelayanan GPA (Gravid, Partus, Abortus)
Jenis persalinan Jumlah tagihan
No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telp/Hp Tanggal pelayanan GPA (Gravid, Partus, Abortus)
Jenis persalinan Jumlah tagihan
Total Tagihan
Sukosari, ……………………………… 2015Mengetahui
Pimpinan Klinik Arafah
Dr. Madityas Trisaptodi WSIP : 441.7/1245/D.2/XII/2014
