FORMAT PROPOSAL KKN KEMITRAAN PERIODE 2020

Cover

Halaman Pengesahan

Ringkasan Proposal

Target Luaran

Rangkuman Rencana Anggaran

Susunan Organisasi Tim Pengusul KKN

1. Pendahuluan

a) Latar Belakang

b) Analisis Permasalahan Masyarakat Mitra KKN

c) Solusi dan Target Luaran

d) Rencana Strategis (Renstra) Program KKN

2. Metode Pelaksanaan Kegiatan KKN

3. Rencana Penggunaan Anggaran Kegiatan

4. Daftar Pustaka

Lampiran

Lampiran 1. Gambaran IPTEK/Teknologi Tepat Guna/Inovasi yang Akan Diterapkan di

Masyarakat

Lampiran 2. Denah Lokasi KKN dari UNS disertai diskripsi sarana transportasi ke lokasi

Lampiran 3. Surat Kesediaan Mitra Lokasi KKN

Lampiran 4. Surat Dukungan Sponsor/Mitra

Lampiran 5. Surat Dukungan Alumni/ IKA UNS

Lampiran 6. Surat Kesediaan Pindah ke KKN Reguler Jika Tidak Lolos KKN Kemitraan

Lampiran 7. Surat Keterangan Sehat dan Izin Orang Tua

Ketentuan Penulisan Proposal KKN Kemitraan UNS 2020

1. Proposal ditulis dalam format A4, huruf Times New Roman font 12, dengan jarak 1.5 spasi,

Jumlah halaman maksimal 10 halaman (Mulai pendahuluan sampai daftar pustaka).

2. Konten proposal mengikuti format yang telah ditetapkan oleh UPKKN LPPM UNS

3. Cover, mengikuti contoh dalam lampiran

4. Ringkasan Proposal

Berisi satu paragraf uraian yang mencakup latar belakang masalah, kelompok sasaran,

metode, serta dampak/luaran yang diharapkan dengan adanya program KKN.

5. Target Luaran.

Menyajikan hasil yang diharapkan dari program/kegiatan KKN

6. Rangkuman Rencana Anggaran

Menyajikan perencanaan penggunaan anggaran untuk kegiatan KKN.

7. Susunan Organisasi Tim Pengusul KKN

Menyajikan susunan anggota/tim KKN dan pembagian tugasnya.

5. Pendahuluan

a) Latar Belakang

Berisi paparan potret lokasi KKN, alasan mendasar mengangkat wilayah tersebut sebagai

lokasi KKN dan harapan adanya perbaikan/peningkatan pasca kegiatan KKN. Data

kuantitatif terkait mitra dan kondisi yang terukur sangat disarankan (Misal: jumlah

penduduk miskin disebutkan jumlahnya, produktifitas UMKM rendah seberapa rendah).

b) Analisis Permasalahan Masyarakat Mitra KKN

Berisi paparan data kuantitatif dan kualitatif mengenai permasalahan yang dihadapi

masyarakat mitra.

c) Solusi dan Target Luaran

Berisi gambaran solusi atas permasalahan yang dihadapi masyarakat mitra. Luaran

kegiatan KKN berupa peningkatan ke arah kondisi yang diharapkan.

d) Renstra Program KKN

Bagi usulan KKN kemitraan yang melanjutkan KKN kemitraan sebelumnya, bagian ini

berisi paparan kegiatan yang telah dilakukan oleh KKN periode sebelumnya, rencana

KKN yang diusulkan pada tahun diusulkan, serta kemungkinan keberlanjutan KKN

kemitraan untuk generasi selanjutnya. Jika periode sebelumnya sudah dilaksanakan KKN

kemitraan lebih dari 1 kali maka perlu dijelaskan kegiatan/hasil masing-masing KKN pada

setiap periodenya. Jika KKN kemitraan baru akan diusulkan maka dibuat perencanaan

untuk kegiatan KKN periode-periode selanjutnya. Renstra dituliskan dalam bentuk uraian

dan tabel. Berikut contoh tabel renstra program KKN.

No Periode KKN Fokus Program Hasil1. Juli-Agustus 2018 Pembentukan Pokdarwis 1. Terbentuk pokdarwis 20 pengurus

2. Pelatihan manajemen kelompok2 Juli-Agustus 2019 Pengembangan wisata 1. Penambahan spot selfie

2. Pelatihan pelayanan wisata3 Juli-Agustus 2020 Pengembangan jejaring

pokdarwis1. Training publikasi 2. MoU dengan BUMDES, Dinas

Pariwisata4 Juli-Agustus 2021 Optimalisasi kunjungan

wisatawan1. Pengembangan sentra oleh-oleh2. Pengembangan media sosial dll

6. Metode Pelaksanaan Kegiatan KKN

Berisi pendekatan pemberdayaan masyarakat melalui program-program utama KKN serta

program pendukung lainnya. Program pendukung harus berkaitan secara langsung maupun

tidak langsung dengan program utama.

7. Rencana Penggunaan Anggaran Kegiatan.

Berisi rencana penggunaan keuangan untuk pelaksanaan kegiatan KKN.

8. Daftar Pustaka

Lampiran

Lampiran 1. Gambaran IPTEK/Inovasi yang Akan Diterapkan di Masyarakat

Lampiran 2. Denah Lokasi KKN dari UNS disertai diskripsi sarana transportasi ke lokasi

Lampiran 3. Surat Kesediaan Mitra Lokasi KKN

Lampiran 4. Surat Dukungan Mitra/Sponsor

Lampiran 5. Surat Dukungan Alumni/ IKA UNS

Lampiran 6. Surat Kesediaan Pindah ke KKN Reguler jika Tidak Lolos KKN Kemitraan

Lampiran 7. Surat Keterangan Sehat dan Izin Orang Tua

Format Cover Proposal KKN kemitraan

PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA (KKN) KEMITRAAN

PERIODE JULI-AGUSTUS 2020

LOGO UNS (PROPORSIONAL)

Judul KKN

Lokasi: ……..

Oleh:

(Diisikan Nama Ketua Tim Mahasiswa dan NIM)

UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA

LEMBAGA PEELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

MARET 2020

Halaman Pengesahan

PROPOSAL KKN KEMITRAAN PERIODE JULI-AGUSTUS 2020

1. Judul Kegiatan KKN :2. Lokasi

a) Desa :b) Kecamatan :c) Kabupaten/Propinsi :d) Kepala Desa 1 : Nama: no Hp.e) Kepala Desa 2 : Nama: no Hp. :f) Pemda/Bappeda/Kesbang : Nama: no Hp.g) BPBD : Nama: no Hp.h) IKA UNS setempat : Nama: no Hp.

3. Ketua Tima) Nama/NIM :b) No.Hp :

4. Jumlah tim mahasiswa : …………….. mahasiswa5. Total biaya program : Rp. 6. Sumber dana program

Pemerintah Desa Setempat: Rp ……..Sponsor/Mitra : Rp ……

Surakarta, Maret 2020

Ketua Tim, Sekretaris,

NamaNIM

NamaNIM

Ringkasan Proposal KKN Kemitraan

Judul Program

(Contoh) Desa Gonggang, Kecamatan Poncol, Kabupaten Magetan memiliki potensi

pengembangan wisata minat khusus (jogging track, jelajah alam, arung jeram, dan flying fox)

yang sangat potensial. Namun potensi tersebut belum disadari sepenuhnya oleh masyarakat

maupun pemerintah desa setempat. Hal ini ditunjukkan dengan pelaku pengembangan wisata

setempat hanya berjumlah 10 orang (pelaku UMKM dan inisiator pokdarwis). Program KKN

kemitraan di Desa Gonggang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran masyarakat setempat

akan potensi wisata di desanya. Metode pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan KKN ini

menggunakan pendekatan partisipatory rural appraisal (PRA) yang mengedepankan peran aktif

masyarakat sebagai mitra mahasiswa KKN. Program utama KKN direncanakan melalui: (1)

pembentukan kelompok sadar wisata, (2) FGD perangkat desa, pemerintah kabupaten dan

masyarakat tentang potensi wisata Gonggang, serta (3) pelatihan . Program kerja pendukung

meliputi: (1) pembinaan UMKM, (2) penguatan kelembagaan karang taruna desa, serta (3)

peningkatan kualitas Pendidikan anak-anak. Luaran kegiatan KKN kemitraan meliputi: (1)

laporan KKN, (2) video kegiatan, (3) buku undercover story ber ISBN, (4) publikasi kegiatan

dalam media massa cetak atau online, serta (5) publikasi artikel ilmiah kegiatan pengabdian

masyarakat oleh dosen pembimbing lapangan.

Ringkasan proposal KKN berisi latar belakang, tujuan, metode kegiatan, serta luaran kegiatan

KKN.

Target Luaran Program KKN Kemitraan

No Luaran Keterangan1 Laporan KKN V2 Video kegiatan KKN V3 Buku Under Cover story ber ISBN V4 Publikasi kegiatan dalam media cetak atau elektronik V5 Publikasi artikel ilmiah hasil pengabdian masyarakat KKN oleh dosen

pembimbing lapangan (DPL)V

Rangkuman Rencana Anggaran

No Item %

1 Belanja Barang Habis Pakai 60

2 Peralatan penunjang 20

3 Transportasi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) 20

Jumlah 100

Susunan Organisasi Tim Pengusul KKN Kemitraan

No Nama/NIM Prodi TugasKetua, mengorganisir keseluruhan kegiatan KKN

Sekretaris

Dst

Lampiran 1. Gambaran IPTEK/Inovasi yang Akan Diterapkan di Masyarakat

Contoh

Masalah di Masyarakat IPTEK Output

1. Pengemasan keripik di

UMKM ……. masih sangat

sederhana

Pengenalan teknik

pengemasan modern

Kemasan keripik menjadi

marketable

2. Potensi flora yang beraneka

ragam di desa…….

Pengenalan teknik

ecoprint

Produk kain dengan motif daun

lokal

3. Belum terjangkau listrik Pengenalah pemanfaatan

sel surya sederhana

Pembangkit listrik tenaga surya

4. Dst

Lampiran 2. Denah Lokasi KKN dari UNS disertai diskripsi sarana transportasi ke lokasi

Keterangan:

1. Jarak UNS ke lokasi ; ….km

2. Pilihan moda transportasi utama ke lokasi KKN:

Kereta api ditempuh selama ….. jam dilanjutkan dengan mobil …. jam, atau pesawat

terbang ditempuh selama : …. Jam dilanjutkan perjalanan (uraikan lama perjalanan termasuk

jika kendaraan harus tersedia dalam hari/waktu tertentu)

Gambarkan peta jarak UNS ke lokasi

(Gmap/denah dengan aplikasi atau manual)

Lampiran 3. Surat Kesediaan Mitra Lokasi KKN (Dari pemerintah desa, BAPPEDA/ Kesbangpol/atau instansi yang ditunjuk memberikan izin program KKN).

Format surat dan pernyataan menyesuaikan desa setempat dengan inti pernyataan memberikan

izin sebagai lokasi KKN kemitraan UNS periode Juli-Agustus 2020 dan memberikan dukungan

dalam bentuk inkind atau in cash.

Berikut bisa menjadi contoh referensi

KOP PEMERINTAH DESA/BAPPEDA

Surat Kesediaan dan Dukungan

Sebagai Lokasi KKN Kemitraan UNS 2020

Pemerintah Desa……., Kecamatan……., Kabupaten………, dengan ini memberikan izin kepada

tim KKN kemitraan UNS

Nama Ketua Tim : ………………….

NIM : ………………….

Judul program, : ………………….

untuk mengadakan kegiatan KKN kemitraan periode Juli-Agustus 2020 di wilayah kami. Untuk

program tersebut, pemerintah desa memberikan dukungan:

1. in-cash (dana untuk program) sejumlah: Rp…………….. yang akan ditransfer melalui BNI

46 No.rekening 0122705399 (a.n. RPL 028 UNS untuk Kelolaan BLU)

2. In kind (fasilitas, akses) berupa:

Demikian surat kesediaan dan dukungan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa

(…………………..)

No.HP.

Lampiran 4. Surat Dukungan Sponsor/Mitra

Format surat pernyataan sponsor mitra bebas dengan inti pernyataan memberikan sponsor pada

tim KKN kemitraan UNS periode Juli-Agustus 2020.

Berikut bisa menjadi contoh referensi

KOP INSTANSI

Surat Penyataan Dukungan Sponsor

Kegiatan KKN Kemitraan UNS 2020

PT …………… dengan ini akan memberikan dukungan sponsorship untuk kegiatan KKN

kemitraan UNS di Desa……., Kecamatan……., Kabupaten………, dengan identitas program:

Nama Ketua Tim : ………………….

NIM : ………………….

Judul program : ………………….

pada kegiatan KKN kemitraan periode Juli-Agustus 2020. Untuk program tersebut, PT ……….

akan memberikan dukungan berupa:

1. in-cash (dana untuk program) sejumlah: Rp………… yang akan ditransfer melalui BNI 46

No.rekening 0122705399 (a.n. RPL 028 UNS untuk Kelolaan BLU)

2. In kind (fasilitas, akses, transportasi dll ) berupa: (sebutkan secara detail ragam in kind yang

diberikan)

Demikian surat kesediaan dan dukungan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur PT. ………..

(Atau Pejabat yang ditunjuk)

(…………)

No. hp………

Lampiran 5. Surat Pernyataan/Dukungan Alumni/ IKA UNS

Contoh format

Surat Dukungan Alumni/IKA UNS/ Mitra Sponsor

KKN Kemitraan UNS 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Pekerjaan :

Instansi :

No.HP :

Bertindak sebagai individu/ atas nama IKA UNS Kota/Kabupaten ……………. *

Memberikan dukungan dan berkenan membantu mendukung kelancaran kegiatan KKN

Kemitraan UNS dengan,

Nama Ketua Tim : ………………….

NIM : ………………….

Judul program, : ………………….

Dukungan akan kami berikan dalam bentuk:

1. Sumbangan dana program (Rp………….) yang akan ditransfer melalui BNI 46 No.rekening

0122705399 (a.n. RPL 028 UNS untuk Kelolaan BLU)

2. Sebagai narasumber kegiatan KKN

3. Akses informasi program

4. Fasilitasi kegiatan di lokasi (akses ke Desa, tokoh masyarakat, basecamp dll)

5. Lainnya: ………….

(Lingkari sesuai dukungan yang diberikan)

Demikian surat dukungan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

(…………)

Lampiran 6. Surat Kesediaan Pindah KKN Regular Bagi yang Tidak Lolos KKN Kemitraan

FORM PERNYATAAN KESEDIAAN BERPINDAH KE KKN REGULERCALON TIM KKN KEMITRAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET2020

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan:

1. Akan mengikuti rangkaian seleksi KKN kemitraan sesuai ketentuan.2. Akan menghormati dan mentaati hasil seleksi KKN Kemitraan UNS 2020 (Keputusan reviewer

tidak dapat diganggu gugat)3. Apabila tidak lolos dalam seleksi KKN kemitraan, kami bersedia mendaftar dalam KKN reguler

sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Demikian pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ….. Maret 2020

Calon Tim KKN Kemitraan Wilayah: …………………………Kabupaten: ……………………...

No Nama NIM TTd1234567891011121314151617181920

Lampiran 7. Surat Pernyataan Sehat dan Izin Orang Tua

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

No.HP :

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa

Nama :

NIM :

Prodi :

Menyatakan bahwa anak saya dalam kondisi sehat jasmani dan rohani (tidak memiliki riwayat

penyakit beresiko). Saya juga memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan KKN

kemitraan yang berlokasi di ………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(…………………………..)