KARTU KESEHATAN MURID

SMP/SMA/SMK:…………… Tahun Ajaran:……………….

I. IDENTITAS MURIDNAMA :JENIS KELAMIN :TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

II. PENDATAAN OLEH GURU

URAIAN KELAS 1 KELAS KELAS KELASSMT 1 SMT

2SMT 1 SMT

2SMT 1 SMT

2SMT 1 SMT

21 PENGUKURAN

Berat Badan (kg)Tinggi Badan (cm)Status Gizi

60170

2 TES DAYA LIHATKiriKanan

--

3 TES DAYA DENGARKiriKanan

4 PENAMPILANKepalaCacat tangan/kakiKiriKanan

5 TINGKAH LAKUPembangkangEmosionalAcuh

III. PENCATATAN OLEH PERAWAT1. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI

Perempun : Menarche Umur :…………….. TahunLaki-laki : Sircumsisi : Sudah/belum

Mimpi basah : Sudah/belum

2. MASALAH KESEHATAN REPRODUKSIMenstruasi : Teratur/tidakSakit pada waktu menstruasi : Ya/TidakPertumbuhan organ : Normal/Tidak

3. KELUHAN KESEHATAN REPRODUKSI

Perempuan Laki-lakiKeputihan : Ya/Tidak Keluar Lendir : Ya/Tidak

Berbau : Ya/Tidak Berbau : Ya/Tidak

Luka/Borok : Ya/Tidak Luka/Borok : Ya/Tidak

Warna : ............ Warna : …………..

Gatal : Ya/Tidak Gatal : Ya/Tidak

4. PERILAKU/KEBIASAANHobby : Ya/TidakOlah Raga : Ya/TidakKerohanian : Ya/TidakMerokok : Ya/TidakMiras : Ya/TidakNarkoba : Ya/TidakPenyimpangan Seksualitas :Ya/Tidak

IV. PEMERIKSAAN OLEH DOKTER

1. Mata

a. Penglihatan : Normal/Tidak Normal,

sebutkan:.................................

b. Buta Warna : Ya/Tidak,

sebutkan:...................................................

c. Sclera Icteris : Ya/Tidak

d. Conjunctiva pucat : Ya/Tidak

2. Telinga

a. Gangguan pendengaran : Ya/Tidak

b. Otitis Media : Ya/Tidak

c. Serumen : Ya/Tidak

3. Leher

a. Tonsil membesar : Ya/Tidak

b. Radang : Ya/Tidak

c. Kelenjar submandibuler teraba, membesar : Ya/Tidak

d. Kelainan kelenjar gondok : Ya/Tidak

4. Jantung

a. Gangguan irama jantung :

Ya/Tidak ......................................................................

b. Kelainan jantung :

Ya/Tidak ..................................................................................

5. Paru: ..................................................................................................................

......

6. Abdomen :..........................................................................................................

.......

7. Ektrimitas

a. Kanan : .........................................................................................................

.......

b.

Kiri : ...................................................................................................................

.

8. Kulit : .................................................................................................................

.......

9. Sistem syaraf dan anggota gerak:

a. Cerebral palsy

b. Epilepsi

c. Parkinson

d. Lumpuh

10.Kesehatan Gigi

a. Gigi berlubang

b. Gusi bengkak/luka,

berdarah

c. Lidah kotor

d. Tertutup karies

e. Bibir sumbing

f. Langit-langit terbelah

g. Yang perlu diambil

tindakan :

V. KESIMPULAN 1. Medik :

Normal/perlu pengobatan/perlu rehabilitasi/perlu observasi/perlu pelayanan spesialistik

2. Psikologik :Normal/perlu pengobatan/perlu rehabilitasi/perlu observasi/perlu pelayanan

spesialistik

VI. SARAN DAN TINDAK LANJUT……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surakarta,UPT PUSKESMAS SIBELA

……………………………….