Tuberkulosis paru

Tuberkulosis Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi o/ Mycobacterium tuberkulosis.Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia, terjadi pada negara-negara berkembang.Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India danCina

Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis)Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Mikrobiologi M. tuberculosisMycobacterium tuberculosis genus Mycobacterium aerobic, ukuran : 0.3-0.6 sampai 1-4 um (Wayne et al., 1984) Bentuk : batang, lurus atau agak bengkok, tahan asam dan tumbuhnya lambat

Tumbuh optimal di suhu 37oC Generation time 14-20 jamTdd lemak (30% dr berat dinding kuman) dan Protein (tuberkuloprotein)

Gambar (Dennis Kunkel Microscopy, Inc.):

Koloni M. tuberculosis(Core Curriculum on Tuberculosis (2000)):

Cara penularanTransmisi cara transfer M.tuberculosis dari sumber penularan ke host potensial melalui percikan dahak (droplet nuclei)Risiko infeksi tergantung dari banyaknya pajanan droplet nuclei dan kerentanan thd infeksi

Cara penularanSekali batuk seorang penderita TB menghasilkan 3000 percikan dahakFx risiko dari individu yg rentan : kontak erat, lama, pajanan indoor dg orang BTA (+)

Cara penularanUmumnya penularan terjadi dlm ruangan dimana percikan dahak berada dlm waktu lama.Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dpt membunuh kuman.Percikan dapat bertahan slm bbrp jam dlm keadaan yg gelap dan lembab.

Infeksi keadaan dimana basil TB sudah masuk ke dalam tubuh host tapi belum menyebabkan penyakitSakit sistem imun tubuh menurun penyakit aktif

Mode transmisiAirborne >90%, droplet nucleiOrally diminum, susu sapi (M. bovis)Kontak langsung luka pada kulitCongenital selama kehamilan, sangat jarang

Transmisi Droplet nuclei diameter 1 to 5 mBatuk, bersin, berbicara, menyanyi

Patogenesis

Gejala klinisBatuk berdahak slm 2-3 minggu atau lebih.Gejala tambahan yaitubatuk darah, sesak nafas, demam meriang lebih dari satu bulan.

berkeringat pada malam hari tanpa kegiatanNafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise

Diagnosis Pemeriksaan dahak mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yg berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

Diagnosis Ditemukannya kuman TB (Basil Tahan Asam)Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya

Terapi TBRegimen pengobatan yang dianjurkan oleh WHO tdd 2 fase (evidence based)Fase insentif selama 2 bulan membunuh kuman aktif dan semi dormantMinimal 2 macam obat yang bersifat bakterisid (Rifampisin dan Isoniazid)

Obat anti TBRifampisin : membunuh kuman semi dormantIsoniazid : membunuh 90% dari total populasi basil TB selama beberapa hari pertama pengobatan. Efektif untuk kuman yang tumbuh aktifEthambutol : bakteriostatikPirazinamid : bakterisid, membunuh kuman intrasel (makrofag)Streptomisin : bakterisid

Tabel 1. Tingkat aktiviti bakterisid obat anti-tuberkulosis in vitro(Dikutip dari Grosset, 1978)

Aktiviti bakterisid terhadapM.Tb giat berkembang biakM.Tb lambatpH asamPh netralStreptomisinINHRifampisinEtambutolPirazinamid++++++++00+++++0++00

High Speed ofBacterial growthLowContinuous growthDormant Acidinhibition Spurts ofmetabolismsPZARMPINH (RMP,SM) Figure 5. Special population hypothesis, indicating those bacterial populations at the start which are killed by the various drugs. Reproduced from by the permission of the publisher Churchill Livingstone.

Resistensi gandaDefinisi : M. tuberculosis resisten thd Rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.Resistensi primer : penderita sebelumnya tdk pernah mendapat OAT

Resistensi GandaResistensi inisial :kita tdk tahu pasti apakah penderita sudah ada riwayat pengobatan sblnya atau tidak Resistensi sekunder penderita telah punya riwayat pengobatan dengan OAT sebelumnya

Teori resistensi obatPd populasi basil TB besar mutasi spontan yg menyebabkan resistensi obat Mutasi acak tjd pd 4 macam OAT lini I pd populasi basil TB yg tdk diobati, yaituisoniazid 1 in 106; streptomycin 1 in 106; ethambutol 1 in 106; dan rifampisin 1 in 108.

Bila pd populasi diberikan 1 macam obat sensitif akan mati sedangkan yg resisten akan naik jumlahnya hanya resisten yg hidup (fall and rise phenomena)

Monoterapi Dipicu oleh pemberian obat monoterapieg, Isoniazid diberikan untuk TB paru dg kavitas membunuh semua kuman yg rentan termasuk mutan yg resisten thd R,E, dan Z tp tdk dpt membunuh mutan yg resisten INHterus bermultiplikasi dan pada akhirnya mendominasi populasi

Resisten thd isoniazid dan rifampisin, 1 dlm106 basil x 1 dlm 108 = 1 dlm 1014. kemungkinan mutasi spontan dari resistensi kuman jarang terjadi obat TB diberikan dalam bentuk multidrugtherapi

Teori resistensiKekerapan tjdnya resistensi dipengaruhi o/ durasi pemberian monoterapi 25% dari penderita yg mendapat INH saja selama 2 mgg60% dari penderita yg mendpt INH selama 6 bulan 80% dari penderita yg mendpt INH selama 2 tahun

Teori resistensiBila Rif ditambahkan pd regimen mekanisme yg sama menyebabkan strain dg resistensi ganda Rifampisin akan membunuh semua kuman yg resisten thd INH tetapi bbrp mutan pd populasi tdk akan terbunuh resisten isoniazid dan rifampisin.

Perbedaan dalam post-antibiotic effect (lag phase)Ketika obat di stop ada perpanjangan waktu agar supaya bakteri tidak tumbuh kembali (PAE=lag phase) yang berbedaBila kuman tb kontak dgn OAT maka pertumbuhan akan melemah dlm 2-3 hari (lag phase) dan kemudian aktif kembali Lag phase ini berbeda untuk tiap OAT

Penyebab resistensiPemakaian obat tunggal dalam pengobatan TBRegimen obat tidak tepat /kurangAddition syndrome Penggunaan obat kombinasi yg pencampurannya tidak baik mengganggu bioavaibilitas obat

Penyediaan obat tidak teraturPemberian obat tidak teraturPemakaian obat tidak teratur/ putus obat

Kemungkinan terjadi resistensi OATPasien diketahui tertular dari orang yang resisten OATLesi dengan kavitas beberapa kasus dg lesi kavitas cenderung u/ mengalami resistensi obat jumlah basil >>

Gagal terapi pasien dengan BTA (-) menjadi BTA (+) stlh 2 bulan terapi atau BTA tetap (+) setelah 5 bulan terapi atau akhir fase lanjutan (WHO)Tidak teratur minum obat atau putus obat

Resisten OAT dan co-infeksi HIVHIV dan M.tuberculosis interaksi sinergis, saling memperkuat satu dg yg lainFx yg mempengaruhi :Keterlambatan diagnosis TB HIV sering dg sputum BTA (-)Individu dg sistem imun rendah yg rentan untuk mengalami MDR dan progresivitas peny lbh cepat > mudah menyebarkannya ke individu lain dg sistem imun rendah pula

Prosedur isolasi dan kondisi lingkungan yg tidak baik penjaraTidak tahan dgn OAT

Pengobatan TB MDRObat dg aktivitas bakterisid aminoglikosid, tionamid, pirazinamidObat dg aktivitas bakterisid rendah : fluorokuinolonObat dengan aktivitas bakteriostatik : ethambutol, cycloserin, PAS

Belum ada panduan obat untuk MDR TB hasil uji resistensiOAT yg masin sensitif minimal 2-3 OAT lini I ditambah obat lini IIWaktu lama, minimal 18 bulanHasil pengobatan 50% konversi u/ non HIV, kesembuhan 56%

Terapi

Extensively drug resistant tuberculosis (XDR TB)Resisten minimal INH dan Rifampisin diantara OAT lini I , resisten thd fluorokuinolon dan rsisten thd minimal 1 dari obat injeksi lini kedua (amikasin, capreomisin atau kanamisin)Terapi : obat yg sensitif (lini Ior II)

Kavitas