KISI KISI INSTRUMENFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN KESEHATANDI PUSKESMAS BAROS KOTA SUKABUMI

VariabelIndikatorSub IndikatorJumlah SoalNomor SoalPositifNegatif

Mutu Pelayanan KesehatanFasilitas Fisik (Tangible)Kebersihan111-

Fasilitas122-

Penampilan133-

Peralatan34,5,204,5,20-

Keandalan (Realibility)Keterampilan26,86,8-

Ketepatan Jadwal11010-

Informasi27,97,9-

Daya Tanggap (Responsiveness)Sikap411,15,16,2211,15,16,22-

Perhatian412,13,1412,13,14-

Jaminan (Assurance)Ketepatan11818-

Kemampuan219,2119,21-

Empati (Empathy)Komunikasi323,24,2523,24,25-

Kehangatan12222-

VariabelIndikatorSub IndikatorJumlah SoalNomorSoalPositifNegatif

Kepuasan PasienFasilitas Fisik (Tangible)Kebersihan111-

Kenyamanan23,43,4-

Kerapian155-

Peralatan122-

Keandalan (Realibility)Keterampilan26,96,9-

Informasi47,8,12,187,8,12,18-

Sikap511,16,19,21,2311,16,19,21,23-

Daya Tanggap (Responsiveness)Kepekaan11313-

Kecepatan11010-

Ketanggapan11515-

Jaminan (Assurance)Pelayanan314,17,2214,17,22-

Keamanan12020-

Empati (Empathy)Perhatian12525-

Kehangatan12424-

SURAT PENGANTAR RESPONDEN

Yth.Calon Responden PenelitianDi Tempat

Dengan hormat,Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama: Herlina LidiyawatiNIM: 1306431412Status: Mahasiswa S-2 Keperawatan Fakultas Ilmu KeperawatanSaya adalah mahasiswa S-2 Keperawatan Kekhususan Keperawatan Komunitas Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, yang sedang mengadakan penelitian dengan judul Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Pelayanan Pada Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Baros Kota SukabumiPenelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden, kerahasiaan semua informasi yang telah diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Diharapkan anda menjawab dengan jujur tanpa menutupi hal yang sebenarnya. Jika berkenan untuk menjadi responden bila suatu saat terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan, maka anda diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak menjadi responden dalam penelitian ini atas kesepakatan bersama peneliti.Atas bantuan dan kerjasama Bapak atau Ibu saya ucapkan terimakasih. Saya berharap informasi ini dapat bermanfaat, khususnya dalam penelitian.

Hormat SayaMahasiswa/Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan mahasiswa mahasiswa S-2 Keperawatan Kekhususan Keperawatan Komunitas Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang bernama Herlina Lidiyawati, S.Kep.,Ners dengan judul Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas pelayanan Pada Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Baros Kota Sukabumi.Saya memahami bahwa penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan pemahaman yang lebih mendalam serta menggali gagasan atau ide atas permasalahan yang diteliti dan tidak akan berakibat negatif terhadap saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, 2014Yang Membuat Pernyataan

( )

KUESIONER PENELITIANKUALITAS PELAYANAN PADA KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BAROS KOTA SUKABUMI

Petunjuk Pengisian :1. Bacalah dengan teliti pertanyaan dibawah ini !2. Berilah tanda ceklist ( ) pada jawaban yang paling sesuai !3. Berikan jawaban dengan sejujurnya !

No. Responden:Usia Responden: TahunCara Pembayaran: Tunai ASKES Jamkesda Jamkesmas Jamsostek LainnyaHari/Tanggal Pengisian:Identitas Responden1. Jenis Kelamin respondenLaki LakiPerempuan

2. Pendidikan respondenSDSMPSMAPerguruan Tinggi

3. Status Ekonomi responden (Pendapatan Pasien per Bulan) Rp 1.000.000Rp 1.000.000 Rp 2.000.000 Rp 2.000.000

4. Jenis PelayananPoli UmumPoli GigiPoli KIA-KB

Kuesioner Penelitian Mutu PelayananPetunjuk Pengisian :1. Bacalah dengan teliti pertanyaan dibawah ini !2. Berilah tanda ceklist ( ) pada jawaban yang paling sesuai !3. Berikan jawaban dengan sejujurnya !4. Keterangan SB (Sangat Baik), B (Baik), TB (Tidak Baik), STB (Sangat Tidak Baik)

Kuesioner ini digunakan untuk Menilai Mutu Pelayanan Kesehatan yang diberikan di Puskesmas Baros Kota SukabumiNoPertanyaanSBBTBSTB

Fasilitas Fisik (Tangible)4321

1Anda puas terhadap kebersihan lingkungan yang ada di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

2Anda puas terhadap kebersihan ruang tunggu pasien yang ada di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

3Anda puas terhadap kelengkapan obat yang ada di Apotik Puskesmas Baros Kota Sukabumi

4Anda puas terhadap kerapihan pakaian petugas yang berkerja di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

5Anda puas terhadap papan alur pelayanan yang ada di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

Keandalan (Realibility)

6Anda puas terhadap kemudahan prosedur pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

7Anda puas terhadap tenaga medis yang memberikan informasi sebelum pelayanan diberikan kepada pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

8Anda puas terhadap kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan secara tepat kepada pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

9Anda puas terhadap petugas yang memberikan pelayanan tidak membeda-bedakan kepada pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

10Anda puas terhadap petugas yang melakukan ketepatan jadwal pelayanan di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

Daya Tanggap (Responsiveness)

11Anda puas terhadap dokter yang cepat tanggap dalam menangani keluhan pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

12Anda puas terhadap perawat yang cepat tanggap dalam menangani keluhan pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

13Anda puas terhadap petugas yang cepat tanggap dalam menangani pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

14Anda puas terhadap kemampuan dokter dalam memberikan pelayanan secara cepat di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

15Anda puas terhadap kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan secara cepat di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

Jaminan (Assurance)

16Anda puas terhadap kemampuan pengetahuan dokter dalam menjawab setiap pertanyaan pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

17Anda puas terhadap dokter yang melayani pasien dengan sikap meyakinkan di Puskesmas Baros Kota sukabumi

18Anda puas terhadap kemampuan petugas dalam menumbuhkan rasa percaya kepada pasien di Puskesmas Baros Kota sukabumi

19Anda puas terhadap peralatan medis yang lengkap di Puskesmas Baros Kota sukabumi

20Anda puas terhadap petugas yang mencatat rekam medis pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

Empati (Empathy)

21Anda puas terhadap kemampuan berkomunikasi dokter terhadap pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

22Anda puas terhadap kemampuan berkomunikasi perawat terhadap pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

23Anda puas terhadap kemampuan dokter dalam memahami masalah pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

24Anda puas terhadap kemampuan perawat dalam memahami masalah pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

25Anda puas terhadap perhatian petugas terhadap pasien di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

Kuesioner Penelitian Kepuasan PasienPetunjuk Pengisian :1. Bacalah dengan teliti pertanyaan dibawah ini !2. Berilah tanda ceklist ( ) pada jawaban yang paling sesuai !3. Berikan jawaban dengan sejujurnya !4. Keterangan SP (Sangat Puas),P (Puas),TP (Tidak Puas),STP (Sangat Tidak Puas)5. Keterangan SPn (Sangat Penting),Pn (Penting),TPn (Tidak Penting),STPn (Sangat Tidak Penting)

Kuesioner Ini Digunakan Untuk Menilai Kualitas Pelayanan Pada Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Yang Diberikan Di Puskesmas Baros Kota Sukabumi

NoPertanyaanSPPTPSTP

Fasilitas Fisik (Tangible)4321

1Kebersihan gedung Puskesmas

2Peralatan kesehatan yang digunakan petugas kesehatan di Puskesmas

3Kenyamanan pasien di ruang tunggu dan ruang pemeriksaan yang disediakan Puskesmas

4Kelengkapan obat di Apotik

5Kerapian pakaian petugas Puskesmas saat memberikan pelayanan kepada pasien

Keandalan (Realibility)

6Kemampuan dokter saat memeriksa pasien

7Informasi yang diberikan dokter terkait penyakit pasien

8Prosedur pelayanan yang ada di Puskesmas

9Keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan kepada pasien dengan tepat

10Ketepatan jadwal pelayanan

Daya Tanggap (Responsiveness)

11Sikap dokter saat mendengarkan keluhan pasien

12Kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan ketika pasien membutuhkan

13Kepekaan petugas Puskesmas menerima keluhan maupun kebutuhan pasien

14Pelayanan petugas apotek dalam pemberian obat

15Ketanggapan petugas dalam menyelesaikan keluhan keluhan pasien

Jaminan (Assurance)

16Pengetahuan petugas tentang penyakit pasien

17Kemampuan dan ketepatan tindakan dokter saat memeriksa pasien

18Informasi yang diberikan dokter tentang timbulnya penyakit yang diderita pasien

19Peralatan medis yang digunakan di Puskesmas

20Jaminan yang diberikan Puskesmas kepada pasien

Empati (Empathy)

21Komunikasi petugas Puskesmas kepada pasien

22Pelayanan petugas puskesmas kepada pasien yang tidak memandang status social

23Sikap petugas Puskesmas dalam melayani pasien yang datang ke Puskesmas

24Waktu yang diberikan dokter untuk memeriksa dan mendengarkan keluhan pasien

25Perhatian petugas Puskesmas terhadap keluhan yang dirasakan oleh pasien