ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,...

8/18/2019 ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakma…

1/29

5

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Defisit Perawatan Diri

1.

Definisi Defisit Perawatan Diri

Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami

kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri

secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau berhias, makan, BAB atau

BAK (toileting) (Nita Fitria,2009).

Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan

kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Kurang perawatan diri adalah

kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya

(Tarwoto dan Wartonah, 2003).

Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu,

keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene ini diperlukan baik pada orang

sehat maupun pada orang sakit. Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan

kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan

infeksi. Dengan implementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota

keluarga untuk melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhan

pasien (Potter & Perry, 2006).

Keadaan individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif,

yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan masing-masing dari

kelima aktivitas perawatan diri (makan, mandi atau hygiene, berpakaian atau berhias,

toileting, instrumental) (Lynda Juall, 2007).

2. Etiologi

Kurang perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya

perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri

menurun. Kurang perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri,

makan secara mandiri, dan toileting (Buang air besar atau buang air kecil) secara

mandiri (Purba dkk, 2011).

Universitas Sumatera Utara


2/29

6

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2009), penyebab kurang perawatan diri adalah

kelelahan fisik dan penurunan kesadaran. Ada beberapa dampak yang sering timbul

pada masalah defisit perawatan diri, antara lain:

a. Dampak Fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpelihara

kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah:

gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan

telinga dan gangguan fisik pada kuku.

b.

Dampak Psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan

kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri,

aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

3.

Jenis-jenis Perawatan Diri

Menurut NANDA (2012), jenis-jenis perawatan diri dapat terbagi menjadi empat

bagian, antara lain:

a. Kurang perawatan diri: Mandi atau kebersihan

Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan

aktivitas mandi/kebersihan diri.

b. Kurang perawatan diri: Mengenakan pakaian atau berhias

Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan

memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.

c. Kurang perawatan diri: Makan

Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan

aktivitas makan.

d. Kurang perawatan diri: Toileting

Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri.



3/29

7

4. Tanda dan Gejala

Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan diri,

maka tanda dan gejala yang dapat diperoleh melalui observer pada pasien yaitu:

a. Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki

dan bau, kuku panjang dan kotor.

b. Ketidakmampuan berhias/berdandan, ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian

kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada

pasien wanita tidak berdandan.

c. Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai dengan ketidakmampuan

mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.

d.

Ketidakmampuan BAB/BAK secara mandiri, ditandai dengan BAB/BAK tidak pada

tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK (Purba dkk,

2011).

5. Defisit Perawatan Diri menurut NANDA, 2012-2014

Menurut NANDA (2012-2014), defisit perawatan diri dapat terbagi menjadi

empat, yaitu:a. Defisit Perawatan Diri Mandi

Defisit perawatan diri mandi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan mandi atau aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri. Batasan

karakteristik defisit perawatan diri mandi antara lain:

a. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi

b. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh

c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi

d.

Ketidakmampuan menjangkau sumber air

e. Ketidakmampuan mengatur air mandi

f. Ketidakmampuan membasuh tubuh

b. Defisit Perawatan Diri Berpakaian

Defisit perawatan diri berpakaian adalah hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias untuk diri sendiri.

Batasan karakteristik defisit perawatan diri berpakaian antara lain:



4/29

8

1.

Ketidakmampuan mengancing pakaian

2. Ketidakmampuan mendapatkan dan mengenakan atribut pakaian

3. Ketidakmampuan mengenakan sepatu dan kaus kaki

4. Ketidakmampuan melepas atribut pakaian

5. Ketidakmampuan melepas sepatu dan kaus kaki.

6.

Hambatan memilih pakaian

7. Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan

8. Hambatan mengambil pakaian

9.

Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah

10. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas

11. Hambatan melepas sepatu dan kaus kaki

12. Hambatan melepas pakaian

13. Hambatan melepas sepatu

14.

Hambatan menggunakan resleting

c. Defisit Perawatan Diri Makan

Defisit perawatan diri makan adalah hambatan kemampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri. Batasan karakteristik defisit perawatan dirimakan antara lain:

1. Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukkan ke mulut.

2. Ketidakmampuan mengunyah makanan.

3.

Ketidakmampuan menghabiskan makanan.

4. Ketidakmampuan menempatkan makanan ke perlengkapan makan.

5. Ketidakmampuan menggunakan perlengkapan makan.

6.

Ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapat di terima secara

sosial.

7.

Ketidakmampuan memakan makanan dengan aman.

8.

Ketidakmamouan memakan makanan dalam jumlah yang mewadai.

9. Ketidakmampuan memanipulasi makanan dalam mulut.

10. Ketidakmampuan membuka wadah makanan.

11. Ketidakmampuan mengambil gelas atau cangkir.

12.

Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dimakan.13.

Ketidakmampuan menelan makanan.



5/29

9

14.

Ketidakmampuan menggunakan alat bantu.

d. Defisit Perawatan Diri Eliminasi

Defisit perawatan diri eliminasi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan

atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri. Batasan karakteristik defisif perawatan

diri eliminasi antara lain:

1. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat.

2.

Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air besar (commode).

3. Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode.

4. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi.

5.

Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode.

6. Ketidakmampuan untuk duduk di tailet atau commode.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan Defisit Perawatan Diri menurut NANDA

yaitu:

a. Gangguan kognitif

b.

Penurunan motivasi

c. Ketidaknyamanan

d. Kendala lingkungan

e. Keletihan

f. Gangguan muskuloskeletal

g.

Gangguan neuromuskular

h. Nyeri

i.

Gangguan persepsi

j. Ansietas berat

k. Kelemahan



6/29

10

B. Proses Asuhan Keperawatan

Proses asuhan keperawatan dengan prioritas masalah Defisit Perawatan Diri

terdiri dari:

1. Pengkajian

Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien,

pengamatan langsung dan pemeriksaan. Setelah pengkajian dilakukan maka ditemukan

beberapa tanda dan gejala adanya gangguan defisit perawatan diri yaitu:

a. Gangguan kebersihan diri (mandi/hygiene)

Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh

atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi,

mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh serta masuk dan keluar

kamar mandi.

b. Berpakaian/berhias

Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan

pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien

juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, meilih

pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik,

mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil

pakaian dan mengenakan sepatu.

c.

Makan

Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan

makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan, menggunakan alat

tambahan, mendapatkan makanan,mengambil cangkir atau gelas.

d. BAB/BAK

Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan jamban

atau kamar atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi

pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat dan

menyiram toilet atau kamar kecil (Fitria, 2010).

Keterbatasan perawatan diri diatas biasanya diakibatkan karena stressor yang

cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bisa mengalami harga diri rendah),

sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya baik dalam hal mandi,

berpakaian, berhias, makan, BAB dan BAK (Fitria, 2010).



7/29

11

2. Analisa Data

Analisa data yang didapat pada Tn. P ialah:

Data Subyektif:

1. klien mengatakan mandi bukanlah hal yang penting

2. klien mengatakan ia malas untuk melakukan perawatan diri seperti mandi,

memakai sabun, shampo, sikat gigi, dan menggunting kuku kaki dan tangannya.

Data Obyektif:

1. Klien tampak tidak rapi

2. Klien tampak mengeluarkan air liur pada saat diam atau pun berbicara

3. Badan klien bau dan berdaki

4.

Rambut acak-acakan

5.

Tampak ketombe

6. Giginya terlihat kuning dan kotor

7. Mulut berbau

8. Kuku kotor dan panjang

3.

Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan

atau masalah aktual atau risiko dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan

intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah

kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto & Wartonah, 2009).

4.

Perencanaan

Berdasarkan diagnosa yang muncul, maka yang menjadi prioritas masalah

adalah defisit perawatan diri.

1. Tujuan

Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti

mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK.

2. Rencana tindakan keperawatan

• Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik

- Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.

-

Perkenalkan diri dengan sopan.



8/29

12

-

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

- Jelaskan tujuan pertemuan.

- Jujur dan menepati janji.

- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

- Beri perhatian pada pemenuhan kebutuhan dasar klien.

• Identifikasi kemampuan klien dalam melakukan kebersihan diri, berdandan,

makan, dan BAB/BAK.

• Jelaskan pentingnya kebersihan diri dengan cara memberikan penjelasan

terhadap pentingnya kebersihan diri, selanjutnya meminta klien menjelaskan

kembali pentingnya kebersihan diri.

• Jelaskan peralatan yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri, dengan

tahapan tindakan sebagai berikut;

- Jelaskan alat yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri.

- Peragakan cara membersihkan diri dan mempergunakan alat untuk

membersihkan diri.

- Minta klien memperagakan ulang alat dan cara kebersihan diri.

• Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.

STRATEGI PERTEMUAN PADA PASIEN

KURANG PERAWATAN DIRI

No. Kemampuan/Kompetensi

A Kemampuan Merawat Pasien

1.

(SP1)

1.

Menjelaskan pentingnya kebersihan diri

2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri

3.

Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

2.(SP2)

1.

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara makan yang baik

3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik

4.

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal harian

3.

(SP3

1.

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik

3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik dan

memasukkan dalam jadwal

4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

4.

(SP4)

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2.

Menjelaskan cara berdandan

3.

Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan4.

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian



9/29

13

C. Asuhan Keperawatan Kasus

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I.

BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMPPekerjaan : Bertani

Alamat : Dusun Lau Kersik Ds. Kuta Gajah Kec.

Kutambaru Kab. Langkat

Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2013

No. Register : 02.91.57

Ruangan/Kamar : Sibual-buali

Tanggal pengkajian : 18 juni 2013

Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

II. KELUHAN UTAMA :

Klien sering mengamuk kepada ibunya karena tidak dibelikan rokok;

menghancurkan barang-barang seperti kaca, lemari, dan jendela; bicara dan

tertawa sendiri; dan tidak bisa tidur.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1.

Apa penyebabnya :

Klien mengatakan jika putus rokok ia merasa stress lalu memarahi dan

memukul ibunya. Teman-teman klien juga sering mengejek dirinya

karena bau badan. Klien malas mandi karena menurutnya mandi itu

bukanlah hal yang penting.



10/29

14

2.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Untuk memperbaiki keadaannya, klien mengatakan harus diberikan

rokok setiap hari.

B.

Quantity/Quality

1.

Bagaimana dirasakan :

Klien mengatakan sudah merasa tenang selama di rawat di Rumah Sakit

Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Medan, akan tetapi masih sering

melihat bayangan laki-laki lewat pada malam hari dan mendengar

suara-suara yang mengatakan bahwa klien di suruh untuk merokok dan

memukul temannya pada malam hari saja.

2. Bagaimana di lihat :

Klien tampak binggung dan gelisah.

C. Severity

Klien merasa tidak terganggu dengan kondisinya saat ini yaitu sering

mendengar suara-suara palsu pada malam hari yang menyuruhnya untuk

merokok dan memukuli temannya, melihat bayangan laki-laki yang lewat

pada malam hari, dan badannya yang berbau dan kotor karena malas mandi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Lebih kurang 1 tahun yang lalu, klien mengalami gangguan jiwa dan di

rawat di RS. Jiwa PROV.SU. Akan tetapi, setelah 6 bulan tinggal di rumah,

klien kembali di rawat di RS. Jiwa PROV.SU karena tidak mengkonsumsi

obat selama tinggal di rumah.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Usaha pengobatan yang pernah dilakukan pada klien yaitu dengan di rawat

RS. Jiwa PROV.SU dan dengan meminum obat.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Lebih kurang 1 tahun yang lalu, klien pernah di rawat di RS. JiwaPROV.SU.



11/29

15

D.

Lama dirawat

Klien pernah dirawat di RS. Jiwa PROV.SU selama 380 hari.

E.

Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A.

Orang tua

Saat ini kedua orang tua klien masih hidup dan tidak memiliki riwayat

penyakit yang sama dengannya. Orang tua klien hanya pernah menderita

penyakit demam biasa.

B.

Saudara Kandung

Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti

yang di deritanya yaitu gangguan jiwa.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan gangguan jiwa seperti

yang dialaminya.

D.

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami

penyakit gangguan jiwa sepertinya.

E.

Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

F. Penyebab meninggal

Tidak ada



12/29

16

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mempunyai persepsi bahwa dirinya mengalami Gangguan Jiwa dan

sedang di rawat di RS. Jiwa PROV.SU. Klien berharap cepat sembuh agar

klien dapat pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarganya.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa ia menyukai matanya,

karena mempunyai bulu mata yang lentik.

2. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh

dan pulang ke rumahnya.

3. Harga diri : Klien merasa bahwa ia tidak mampu melakukan

apa-apa.

4.

Peran diri : Klien berperan sebagai anak ke 3 dari 4 s audara

dan bekerja membantu orang tuanya sebagai petani di

sawah milik orang tuanya.

5. Identitas : Klien seorang laki-laki yang pendidikan

terakhirnya SMP dan bekerja sebagai seorang petani

di sawah milik orang tuanya.

C. Keadaan Emosi

Klien tidak bisa mengontrol emosinya jika tidak diberikan rokok, jika di

paksa mandi oleh orang tua nya, dan jika mendengar suara-suara pada

malam hari yang menyuruh memukul temannya.

D.

Hubungan sosial

1. Orang yang berarti :

Klien mengatakan orang yang berarti dihidupnya ialah kedua orang tua

nya.

2. Hubungan dengan keluarga :

Menurut klien hubungannya dengan keluarga saat ini kurang baik karena

orang tuanya sering melarangnya untuk tidak merokok dan membuang

kebiasaan buruknya yaitu malas untuk mandi.



13/29

17

3. Hubungan dengan orang lain :

Hubungan klien dengan orang lain kurang baik karena orang-orang

terutama temannya sering mengejeknya kotor dan berbau badan.

4.

Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :

Menurut klien hambatannya berhubungan dengan orang lain karena

selalu curiga dengan orang lain yang sering sekali mengatainya kotor dan

berbau badan.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan :

Klien menganut agama Islam dan percaya akan adanya Tuhan Yang

Maha Esa di dunia ini.

2.

Kegiatan ibadah :

Selama di rawat di RS. Jiwa PROV.SU klien jarang melakukan kegiatan

ibadah dan shalat lima waktu karena malas.

VII.

STATUS MENTAL

1.

Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien binggung karena sering melihat penampakan laki-

laki pada malam hari dan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya

merokok pada malam hari.

2.

Penampilan

Penampilan klien terlihat tidak rapi, tampak jorok karena jarang mandi,

mengeluarkan air liur saat diam maupun berbicara, kulit tampak kusam dan

berdaki, kuku terlihat panjang dan kotor, mulut dan giginya tampak kotor dan

berbau.

3.

Pembicaraan

Klien selalu berbicara dengan nada yang keras, cepat, tampak berfikir pada

waktu berbicara, dan mampu memulai pembicaraan pada saat di wawancara.



14/29

18

4. Alam perasaan

Klien terlihat periang, sering tertawa berlebihan pada hal tidak ada cerita

yang lucu untuk ditertawakan, tidak pernah merasa ketakutan jika melihat

sosok laki-laki pada malam hari, mendengar suara-suara pada malam hari

yang menyuruhnya merokok dan memukul temannya.

5. Afek

Klien terlihat labil saat di wawancara, mimik wajahnya tidak sesuai dengan

cerita yang sedang di ceritakannya.

6. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif atau nyambung saat di wawancara, terlihat curiga saat di

wawancara, akan tetapi tidak mudah tersinggung, dan kontak matanya

tampak melotot.

7. Persepsi

Klien sering melihat bayangan laki-laki lewat, mendengar suara-suara yang

menyuruhnya merokok dan memukul temannya hanya pada malam hari saja.

8. Proses pikir

Klien tampak mengulangi perkataannya agar lawan bicaranya percaya dengan

apa yang dikatakannya.

9.

Isi pikir

Jika diberikan pertanyaan klien mampu menjawab pertanyaan yang sesuai

dengan jawaban dari pertanyaan tersebut.

10. Waham

Klien selalu curiga jika melihat orang karena merasa orang-orang

membicarakan tentang dirinya. Akan tetapi, sikap curiga klien belum bisa

dikatakan waham curiga karena rasa curiganya masih batas normal.



15/29

19

11. Memori

Klien mampu mengingat kejadian jangka panjang maupun kejadian jangka

panjang, akan tetapi semua ingatannya tidak tahu kebenarannya karena belum

dipastikan kebenarannya dengan pihak keluarga.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Compos Mentis (CM)

B. Tanda-tanda vital

Pada saat di periksa tekanan darah klien 120/70 mmHg, dengan suhu tubuh

37°c, nadi 78x/menit, pernafasan 20x/menit, tinggi badan 160 cm, dan berat

badannya 61 kg.

C.

Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut:

Bentuk kepala klien simetris, ubun-ubunnya terlihat normal, dan kulit

kepalanya kotor karna tidak pernah memakai shampo.

Rambut:

Penyebaran rambut klien tampak merata di seluruh kepala, rambutnya

berwarna hitam dan berbau.

Wajah:

Struktur wajah klien berbentuk oval dan berwarna kuning langsat, pucat,

kusam, dan berdaki.



16/29

20

Mata:

Kedua mata klien masih baik dan simetris janan dan kiri, tidak ada kelainan

pada palpebra, konjungtiva isokor kanan dan kiri, pupil sama besar antara

kanan dan kiri, cornea dan iris matanya berwarna bening, visus jernih, tidak

ada tekanan pada bola matanya, akan tetapi pada saat berbicara dengan

orang lain klien tampak melotkan matanya.

Hidung:

Tidak ada kelainan pada tulang hidung dan posisi septum nasi klien, lubang

hidung klien kotor, dan cuping hidungnya normal.

Telinga:

Klien masih bisa mendengar dengan baik, bentuk dan ukuran telinga

simetris kanan dan kiri, akan tetapi lubang telinga klien tampak kotor.

Mulut dan faring

Mulut klien berbau, keadaan bibirnya terlihat basah karena klien selalu

mengeluarkan air liur, tidak ada peradangan pada gusi, lidah tampak

berwarna putih , gigi atas bagian depan terlihat ompong karena pernah di

pukul temannya hal itu terjadi akibat halusinasi pendengaran yang

menyuruh klien memukuli temannya sehingga temannya membalas

memukul bagian mulutnya.

Leher

Posisi trachea klien normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,

memiliki suara yang normal, tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe,

tidak ada peningkatan tekanan pada vena jugularis, dan denyut nadi karotis

teraba dengan jelas.



17/29

21

Pemeriksaan integumen

Integumen klien terlihat kotor karena malas mandi memakai sabun, bagian

akralnya hangat, berwarna kuning langsat dan berdaki, turgor kulit kembali


18/29

22

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

Setiap harinya klien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang baik,

tidak ada nyeri pada ulu hati, tidak memiliki riwayat alergi, tidak mual dan

muntah, tampak bergabung dengan temannya pada saat makan. Pada pagi

hari klien makan pukul 08.30 wib, siang hari pukul 12.30 wib, san sore hari

pukul 18.00 wib. Setiap makan klien dapat menghabiskan makanannya 1

piring nasi beserta lauk dan pauk, akan tetapi klien tidak dapat makan

seperti layaknya manusia normal. Klien terlihat berlepotan dan nasinya

banyak yang berjatuhan di pakaian dan lantai.

II. Perawatan diri/ personal hygiene

Klien tidak dapat merawat kebersihan tubuhnya, terlihat dari tubuh klien

yang terlihat kotor, berbau, dan berdaki; gigi klien kuning; mulutnya berbau,

kuku kaki dan tangan tampak panjang dan kotor karena tidak di rawat.

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Klien dapat melakukan aktivitas makan, mandi, BAB/BAK, ganti pakaian

dengan sendirinya, akan tetapi harus diingatkan terlebih dahulu oleh

perawat ruangan. Selama di RS. Jiwa PROV.SU klien jarang melakukan

kegiatan ibadah dan shalat 5 waktu karena malas.

IV.

Pola Eliminasi

1. BAB

Klien mengatakan bahwa dirinya BAB 2 kali dalam sehari, karakter

fesesnya kadang keras dan kadang lembek, tidak ada perdarahan pada

saat BAB, BAB terakhir pada saat malam hari, tidak terkena diare, dan

tidak menggunakan laksatif.

2. BAK

Klien mengatakan bahwa dirinya BAK 5 kali dalam sehari, karakter

urine tidak menentu terkadang kuning dan putih, tidak merasakan



19/29

23

kesulitan dan tidak merasa nyeri saat BAK, tidak mempunyai riwayat

penyakit ginjal.

V. Mekanisme Koping

a.

Adaptif

Klien terlihat kooperatif saat berbicara dengan orang lain, dapat

melakukan teknik relaksasi dengan baik, dan melakukan kegiatan olah

raga setiap pagi dengan teman-temannya.

b. Malaptif

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah minum alkohol, klien

tampak mempunyai reaksi yang berlebihan saat berbicara, dan tidak

pernah mencederai dirinya sendiri.



20/29

24

ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan

1. DS:- Klien mengatakan selalu mandi

asal-asalan karena malas mandi.

-

Klien mengatakan malas mandi pakai sabun.

- Klien mengatakan malas menyikat

giginya.

- Klien mengatakan malas untuk

memotong kuku kaki dan

tangannya

DO:- Klien tampak kotor dan tidak

rapi.

-

Kulit klien tampak kusam, kotor,

dan berdaki.

-

Mulut klien tampak kotor, giginya

berwarna kuning, dan berbau

mulut.

- Pada saat makan klien terlihat

asal-asalan sehingga nasinya

berlepotan di sekitar wajahnya

dan jatuh di lantai.

- Klien terlihat mengeluarkan air

liur saat diam maupun berbicara.

Defisit Perawatan Diri

2. DS:- Klien Mengatakan seringmendengarkan suara-suara

pada malam hari yang

menyuruhnya untuk merokok,

memukul ibu nya jika tidak

di beri rokok, dan

memukul temannya tanpa

sebab.

- Klien mengatakan sering

terbangun dan melihat bayangan

laki-laki yang lewat di

hadapannya pada malam hari.-

Karena sering melihat sosok laki-

laki yang muncul dihadapannya

pada malam hari, klien jadi

sulit untuk tidur kembali.

DO: - Klien terlihat tersenyum sendiri.

- Klien sering tampak binggung.

- Mata klien tampak sedikit

merah karena mengantuk.

-

Kantung mata klien sedikitkehitaman.

Halusinasi Penglihatan danPendengaran



21/29

25

No. Data Masalah Keperawatan

- Klien terlihat menguap saat di

wanancara.

- Wajah klien terlihat kusam

3. DS:- Klien mengatakan sering

marah-marah karena tidakdibelikan rokok pada ibunya.

-

Klien mengatakan pernah

memukuli ibunya jika tidak

dibelikan rokok.

- Klien mengatakan pernah

memecahkan jendela tetangga,

memecahkan kaca lemari di

rumahnya karena sering di

ejek bau badan dan gila oleh

teman-temannya.

-

Klien mengatakan pernahmemukuli temannya karena ada

suara-suara yang menyuruhnya.

DO:- Wajah klien terlihat kesal saat

mengatakan tidak dibelikan

rokok oleh ibunya, saat di ejek

bau badan dan gila oleh teman

temannya.

- Mata klien tampak melotot

dengan nada suara yang keras.

Perilaku Kekerasan

MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri

2. Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

3. Perilaku Kekerasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)




22/29

26

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/

tanggal

No.

Dx

Perencanaan Keperawatan

Selasa/

18 Juni2013

1. Tujuan dan Kriteria Hasil:

Membina hubungan saling percaya, klien mampu melakukanaktivitas perawatan diri secara mandiri seperti

mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan dan

minum dengan baik, dan BAB/BAK yang benar.

Rencana Tindakan Rasional

1. Bina hubungan saling percaya

dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik.

Kepercayaan dari klien

merupakan hal yang

mutlak serta akan

memudahkan dalam

melakukan pendekatan

dan tindakan keperawatan

kepada klien SP.1 (Kebersihan Diri)

2. Identifikasi kemampuan klien

dalam melakukan kebersihan diri.

Untuk mengetahui aspek

positif yang dimiliki klien

dalam melakukan

kebersihan diri.

3.

Jelaskan pentingnya kebersihan

diri dengan cara memberikan

penjelasan terhadap pentingnya

kebersihan diri.

Untuk menambah

pengetahuan tetnatng

pentingnya kebersihan diri

dan memberikan motivasi

pada diri klien.

4.

Jelaskan peralatan yang

dibutuhkan dan cara

membersihkan diri.

Untuk menambah

pengetahuan dan

mempermudah klien

dalam kebersihan dirinya.

5. Jelaskan cara-cara melakukan

kebersihan diri pada klien.

Untuk mengatasi masalah

klien dan agar klien bisa

melakukannya secara

mandiri.

6. Latih klien mempraktikkan cara

menjaga kebersihan diri.

Untuk melihat

kemampuan klien

melakukan carakebersihan diri yang

benar.

7. Berikan pujian pada setiap hasil

tindakan yang dilakukan klien

saat berlatih.

Untuk membuat klien

puas dan merasa senang,

sehingga mau dan ingin

terus melakukan

perawatan diri.

SP.2 (Berdandan/berhias)


untuk berdandan dan berhias.

Untuk mengetahui

kemampuan yang dimiliki

klien dalam berdandanatau berhias.



23/29

27


9. Menjelaskan peralatan yang

dibutuhkan untuk berhias atau

berdandan.

Agar klien mengerti

peralatan apa saja yang

dibutuhkan untuk berhias

atau berdandan.

10.

Menjelaskan cara-caramelakukan berhias atau

berdandan.

Agar klien mengerti caramelakukan berhias atau

berdandan dengan benar

dan mandiri.

11. Latih klien mempraktikkan cara

berhias/berdandan.

Untuk mengetahui

kemampuan dan

membiasakan klien

melakukan perawatan diri

secara mandiri.


tindakan klien.

Membuat klien puas dan

senang sehingga mau dan

ingin terus melakukan berhias atau berdandan.

SP.3 (Makan/minum)


untuk melakukan makan dan

minum.

Untuk mengetahui


klien pada saat makan dan

minum.

14. Menjelaskan peralatan yang

dibutuhkan untuk makan dan

minum.

Agar klien mengerti

peralatan apa saja yang

dibutuhkan pada saat

makan dan minum.15. Menjelaskan cara melakukan

makan dan minum yang baik.

Agar klien mengerti cara

makan dan minum yang

baik dan benar.

16.

Latih klien mempraktikkan cara


Untuk mengetahui

kemampuan dan melatih

klien cara makan dan

minum yang baik.


tindakan klien.



ingin terus melakukan

berhias atau berdandan.SP.4 (BAB/BAK)


pada saat BAB/BAK.

Untuk mengetahui


klien pada saat

BAB/BAK.

19. Memberitahu klien tempat

BAB/BAK yang baik dan

menjelaskan cara melakukan

BAB/BAK yang benar.

Agar klien mengerti dan

melakukan cara

BAB/BAK yang benar

dikesehariannya.

20. Latih klien cara BAB/BAK

yang baik dan yang benar.

Untuk mengetahui

kemampuan dan melatihklien cara BAB/BAK



24/29

28


yang baik dan benar.


dan tindakan yang dilakukan

klien.




makan dan minum secara baik dan benar.

Rabu/

19 Juni

2013

2. Tujuan dan Kriteria Hasil:

Membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal

halusinasi yang dialaminya, mampu mengontrol atau

mengendalikan halusinasi yang dialaminya, dan dapat mengikuti

program pengobatan secara optimal.





1. Kepercayaan dari klien

merupakan hal yang

mutlak serta akan

memudahkan dalam


dan tindakan

keperawatan kepada

klien.

. Bantu klien mengenal

halusinasinya, identifikasi isi dan

waktu dari halusinasi klien.

Membantu klien untuk

memilih cara yang tepat

untuk menghadapi

perasaannya.

3. Diskusikan respon klien saat

berhalusinasi.

Untuk mengetahui

bagaimana cara klienuntuk menghadapi

halusinasinya.

. Diskusikan dengan klien apa yang

dilakukan untuk mengatasi

halusinasinya.

Untuk menghardik

halusinasi klien.

5. Diskusikan dan jelaskan cara

menggontrol halusinasi dengan

cara menghardik halusinasi,

bercakap-cakap dengan orang

lain, melakukan aktivitas, dan

menggunakan obat secara benar.

Untuk menggontrol

halusinasi klien.

6. Latih klien mengontrol halusinasi

dengan cara menghardik

halusinasi, bercakap-cakap

dengan orang lain, melakukan

aktivitas, dan menggunakan obat

secara benar.

Untuk melihat

kemampuan klien.

. Berikan pujian pada setiap hasil


klien.




makan dan minum secara

baik dan benar.



25/29

29

Hari/

tanggal

No.

Dx

Perencanaan Keperawatan

Kamis/

20 Juni

2013

3 Tujuan dan Kriteria Hasil:

Membina hubungan saling percaya, mendiskusikan penyebab

perilaku kekerasan yang pernah dilakukan dan perasaannya jika

dilakukannya perilaku kekerasan, klien dapat mengontrol ataumengendalikan perilaku kekerasan yang dimilikannya.





Kepercayaan dari klien

merupakan hal yang

mutlak serta akan

memudahkan dalam


dan tindakan keperawatan

kepada klien.

2. Diskusikan bersama klien

penyebab perilaku kekerasanyang pernah dilakukannya.

Untuk mengetahui

penyebab perilakukekerasan yang pernah

dilakukan klien.

3. Diskusikan bersama klien tanda

dan gejala yang dirasakan saat

berhalusinasi.

Untuk mengetahui tanda

dan gejala dari halusinasi

yang dialami klien.

4. Diskusikan pada klien perilaku

kekerasan yang biasa dilakukan

klien.

Untuk mengetahui

perilaku kekerasan yang

pernah dilakukan klien.

5. Diskusikan bersama klien akibat

dari perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya.

Membantu klien melihat

dampak yang di timbulkanakibat perilaku kekerasan

yang dilakukan klien.

6. Ajarkan klien mengontrol

perilaku kekerasannya secara

fisik, sosial/verbal, spiritual, dan

dengan terapi obat.

Untuk mencegah klien

agar tidak melakukan

perilaku kekerasan.

7. Latih klien mengontrol perilaku

kekerasan dengan fisik,

sosial/verbal, spiritual, dan

dengan terapi obat.

Untuk mengetahui

kemampuan klien saat

mengontrol perilaku

kekerasan dengan cara

fisik, sosial/verbal,spiritual, dan minum obat.



klien.




makan & minum dengan

baik.



26/29

30

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

tanggal

No.

Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Selasa/

18 Juni2013

1. 1. Bina hubungan saling percaya

dengan menggunaka prinsipkomunikasi terapeutik.

2. Mendiskusikan pada klien

pentingnya kebersihan diri, cara-cara

merawat diri, berdandan/ berhias,

makan dan minum, dan melakukan

BAB dan BAK yang benar.

3. Mengajarkan dan melatih klien

perawatan kebersihan diri yaitu

mandi menggunakan sabun, shampo,

menyikat gigi yang benar.

4.

Mengajarkan dan melatih klien berdandan yaitu berpakaian yang

rapi, menyisir rambut, bercukur, dan

memotong kuku.

5. Mengajarkan dan melatih klien


6.

Mengajarkan dan melatih klien

melakukan BAB/BAK secara

mandiri

7. Memberikan pujian pada setiap hasil

dan tindakan yang dilakukan klien

S: Klien mengatakan malas

mandi dan mengatakankebersihan tidak begitu

penting untuknya.

O: Rambut klien kotor dan

acak-acakan, gigi

tampak kuning, badan

bau dan berdaki, kuku

panjang, jika makan

berceceran dan jorok.

A: Masalah sebagianteratasi.

P: Intervensi selesai

Rabu/

19 Juni

2013

2. 1.

Bina hubungan saling percaya



2.

Membantu pasien mengenal

halusinasi.

3.

Mendiskusikan respon klien saat

berhalusinasi.

4. Menjelaskan atau mengajarkan cara-

cara mengontrol halusinasi dengan

cara menghardik halusinasi,

bercakap-cakap dengan orang lain,melakukan aktivitas, dan

menggunakan obat secara benar.

5. Melatih klien mengontrol halusinasi

dengan cara menghardik halusinasi.

6. Melatih klien mengontrol

halusinasi dengan cara bercakap-

cakap dengan orang lain.

7. Melatih klien mengontrol halusinasi

dengan cara melaksanakan aktifitas

terjadwal.

8.

Melatih klien mengontrol halusinasidengan mengenal macam-macam

S: Klien mengatakan akan

melakukan cara-cara

untuk mengontrol

halusinasi yang telah di

ajarkan & mengucapkan

terima kasih karena

telah di ajarkan cara

mengontrol halusinasi.

O: Klien tampak cemas,

binggung, gelisah. Kliendapat melakukan cara

mengontrol halusinasi

yang telah diajarkan

dengan benar.

A: Masalah sebagian

Teratasi.




27/29

31

Hari/

tanggal

No.

Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

obat yang dikonsumsinya dan minum

obat secara teratur.

9. Berikan pujian pada setiap hasil dan

tindakan yang dilakukan klien.Kamis/

20 Juni

2013

3. 1. Bina hubungan saling percaya

dengan menggunaka prinsip


2. Identifikasi penyebab perasaan

marah klien.

3. Diskusikan tanda dan gejala perilaku

kekerasan yang dilakukan klien.

4. Diskusikan perilaku kekerasan yang

pernah dilakukan dan akibat dari

perilaku kekerasan yang pernah

dilakukan klien.5.

Ajarkan dan latih klien mengontrol

perilaku kekerasan secara fisik.

6. Ajarkan dan latih klien mengontrol

perilaku kekerasan secara sosial atau

verbal.

7. Ajarkan dan latih klien mengontrol

perilaku kekerasan secara spiritual.

8.

Ajarkan dan latih klien mengontrol

perilaku kekerasan dengan obat.

9.

Berikan pujian pada setiap hasil dan

tindakan yang dilakukan klien.

S: Klien mengatakan masih

Ada merasakan kesal

atau marah pada ibunya

karena tidak diberikan

rokok, mengucapkan

terima kasih karena

telah diajarkan cara

mengontrol perilaku

kekerasan yang

dialaminya, dan akan

melakukan cara-carauntuk mengontrol

perilaku kekerasan yang

telah diajarkan padanya.

O: Klien terlihat senang

saat di ajarkan cara

mengontrol perilaku

kekerasan dan dapat

melakukan cara

mengontrol perilaku

kekerasan dengan baik

dan benar.

A: Masalah sebagian

Teratasi.




28/29

32

EVALUASI


Pasien dapat menyebutkan:

a. Penyebab tidak merawat diri

b. Manfaat menjaga perawatan diri

c.

Tanda-tanda bersih dan rapi

d. Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan

Pasien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri dalam hal:

a.

Kebersihan diri

b. Berdandan/berhias

c. Makan

d. BAB/BAK (Purba dkk, 2011).

2.

Halusinasi

Pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya dan merupakan

masalah yang harus diatasi:

a. Pasien menggungkapkan isi halusinasi yang dialaminya

b. Pasien menjelaskan waktu, dan frekuensi halusinasi yang dialaminya

c.

Pasien menjelaskan situasi yang mencetus halusinasinya

d.

Pasien menjelaskan perasaannya ketika mengalami halusinasi

e. Pasien menjelaskan bahwa ia akan berusaha mengatasi halusinasi yang

dialaminya

Pasien dapat mengontrol halusinasi, ditandai dengan:

a. Pasien mampu memperagakan 4 cara mengontrol halusinasi

b.

Pasien menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi:

-

Menghardik halusinasi

- Bercakap-cakap dengan orang lain disekitarnya bila timbul halusinasi

- Menyusun jadwal kegiatan dan melaksanakan jadwal tersebut secara

mandiri

- Mematuhi program pengobatan (Purba dkk, 2011).



29/29

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,...

Documents

Transcript of ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,...