Ketetapan resmi terkini ISCD tahun 2013 (pasien DEWASA)

Dibawah ini adalah ketetapan resmi ISCD yang di keluarkan tahun 2013.Ketetapan2 yang baru atau di ubah sejak 2007 lalu ditulis dalam huruf tebal.

Indikasi pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD)

• Perempuan usia 65 tahun keatas • Untuk perempuan pasca menopause usia dibawah 65 tahun,

dapat dilakukan pemeriksaan BMD bilamana ada factor resiko terjadinya penurunan massa tulang seperti:

• Berat badan rendah • Ada riwayat patah tulang • Pengguna obat resiko tinggi • Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilangan

massa tulang • Perempuan peri-menoapause dengan faktor resiko patah tulang

seperti berat badan rendah, riwayat patah tulang, atau pengguna obat resiko tinggi.

• Pria usia 70 tahun keatas • Untuk pria usia dibawah 70 tahun, dapat dilakukan pemeriksaan

BMD bilamana ada faktor terjadinya penurunan massa tulang seperti :

• Berat badan rendah • Ada riwayat patah tulang • Pengguna obat resiko tinggi • Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilangan

massa tulang. • Pasien dewasa dengan kerapuhan tulang (fragile) • Pasien dewasa dengan penyakit atau kondisi yang menimbulkan

kehilangan massa tulang • Pasien dewasa menggunakan obat yang menimbulkan kehilangan

massa tulang • Seseorang yang dipertimbangkan pengobatan anti osteoporosis

• Seseorang yang memerlukan evaluasi hasil pengobatan • Seseorang tanpa pengobatan namun ada tanda2 kehilangan massa

tulang yang membutuhkan pengobatan selanjutnya.

Perempuan berhenti minum estrogen harus di lakukan pemeriksaan BMD sesuai dengan indikasi diatas.

Data Referensi untuk nilai T-score:

• Gunakan normative database perempuan Kaukasia untuk semua pasien perempuan dari berbagai etnik*

• Gunakan normative database wanita Kaukasia untuk semua pria dari berbagai etnik*

• Mesin BMD harus menggunakan NHANES III sebagai data referensi untuk T-score leher Femur dan total Femur

• Mesin BMD harus menggunakan data referensi mereka sendiri untuk T-score vertebra lumbalis

• Jika ada data referensi setempat (Indonesia), hanya digunakan untuk mnghitung nilai Z-score bukan T-score

*Catatan : penggunaan rekomendasi ini mungkin berbeda sesuai kebutuhan setempat.

Sentral DXA untuk diagnosa

• Standar referensi WHO untuk diagnosa osteoporosis adalah nilai T-score lebih kecil atau sama dengan -2.5 SD pada leher femur

• Standar referensi yang digunakan oleh WHO untuk menghitung T-score perempuan kulit putih usia 20 – 29 tahun adalah NHANES III

• Diagnosa osteoporosis pada perempuan dan pria usia 50 tahun keatas ditegakkan berdasarkan nilai T-score sama atau diatas -2.5 SD.*

• Pada beberapa keadaan 33% radius (1/3 radius) dapat digunakans ebagai acuan.

*Catatan : Area femur yang lain seperti Ward dan trochanter mayor tidak digunakan untuk diagnosa. Penggunaan rekomendasi ini mungkin berbeda sesuai kebutuhan setempat.

• Daerah tulang yang perlu di ukur • Hitung BMD baik PA Spine maupun femur pada semua kasus • Hitung forearm bilamana :

! Spine dan atau femur tidak dapat di ukur atau di interpretasikan

! Hyperparathyroidism ! Sangat gemuk (melebihi batas aman meja BMD)

• Region of interest (ROI) dari Spine • Ukur BMD L1-L4 PA spine • Bilamana ada kelainan atau artifact gunakan 3 atau 2 buah

lumbal yang diukur • Diagnosa tidak dapat di tegakkan berdasarkan BMD 1 buah

vertebra lumbal • Dalam keadaan seperti ini, diagnosa ditegakkan dari hasil BMD

daerah tulang yang lain. • Vertebra yang abnormal tidak di hitung seperti :

• Jelas ada kelainan dan tidak dapat dinilai dari resolusi alat atau

• Terdapat perbedaan lebih dari 1.0 SD T-score dibandingkan dengan vertebra yang lain.

• Bilamana ada vertebra yang dihilangkan maka sisa vertebra yang lain dihitung T-scorenya

• Lateral spine tidak dipakai dalam diagnosa namun mungkin bisa untuk monitoring

• Region of interest (ROI) dari Femur • Ukur leher femur atau total femur, gunakan yang terendah T-

scorenya. • Ukur salah satu femur, kiri atau kanan • Belum ada data yang cukup untuk bilateral femur digunakan

dalam diagnosa

• Untuk monitoring, dianjurkan menggunakan total femur • Region of interest (ROI) dari Forearm

• Gunakan 33% radius (1/3 radius) dari forearm yang non-dominan untuk diagnosa. ROI forearm yang lain tidak dapat digunakan.

Perhitungan resiko patah tulang

• Ada perbedaan yang tajam antara klasifikasi diagnosa dan perhitungan resiko patah tulang menggunakan nilai BMD

• Untuk perhitungan resiko patah tulang, semua tehnik yang valid dapat dipakai termasuk pengukuran lebih dari satu daerah tulang asalkan dapat meningkatkan pemilaian tersebut.

Penggunaan istilah “Osteopenia”

• Istilah “Osteopenia” tetap dapat digunakan, namun lebih dianjurkan memakai istilah “low bone mass “ atau “low bone density”

• Seseorang dengan low bone mass atau density tidak harus memiliki resiko patah tulang yang tinggi

Laporan diagnosa BMD pada perempuan dan pria usia 50 tahun keatas

• Ukur nilai T-score • Gunakan klasifikasi densitometry WHO

Laporan diagnosa BMD pada perempuan pre-menopause dan pria sebelum usia 50 tahun

• Gunakan Z-score, bukan T-score. Ini terutama penting untuk anak2 • Nilai Z-score sama atau dibawah -2.0 SD disebut “dalam batas

dibawah normal bila dibandingkan dengan parameter usia” , dan nilai Z-score diatas -2.0 SD disebut “dalam batas normal bila dibandingkan dengan parameter usia “

• Diagnosa osteoporosis pada pria dibawah 50 tahun tidak dapat hanya berdasarkan penilaian BMD saja.

• Diagnosa berdasarkan kriteria WHO mungkin bisa dipakai pada perempauan perimenopause

Data referensi Z-score

• Nilai Z-score harus menggunakan data penduduk setempat bilamana data tersebut tersedia. Untuk itu pasien harus menyebutkan data etniknya.

Pengukuran BMD ulangan

• BMD perlu diulang pada pasien yang belum di terapi dan saat ini ada kemungkinan terjadi kehilangan massa tulang yang bermakna sehingga perlu diberikan pengobatan

• Ulangan BMD penting untuk mengetahui apakah hasil terapi meningkatkan nilai BMD atau tidak ada perubahan nilai BMDnya

• Dapat juga digunakan untuk evaluasi pasien yang tidak respons terhadap terapi, sehingga perlu dilakukan re evaluasi terapi dan kemungkinan adanya osteoporosis sekunder.

• BMD perlu diulang pada jangka waktu dimana diharapkan hasil terapi sama atau melebihi LSC nya ( perubahan yang bermakna)

• Jangka waktu BMD ulangan tergantung pada status klinis masing2 individu : umumnya 1 tahun setelah terapi pertama atau ada perubahan terapi, selanjutnya dapat diulang beberapa tahun kemudian.

• Pada kondisi dimana terjadi kehilangan massa tulang yang cepat seperti pada pemberian kortikosteroid, pemeriksaan BMD ulangan dapat di percepat.

Phantom scanning dan kalibrasi

Program kualitas kontrol (QC) pada mesin BMD dilakukan secara berkala untuk menjamin kesempurnaan sistemnya. Bilamana tidak ada petunjuk dari pihak pabrik maka dianjurkan:

• Lakukan paling sedikit seminggu satu kali spine phantom scan pada semua mesin DXA

• Semua data yang didapat dari phantom scan maupun kalibrasi alat harus dapat dibaca dan dianalisa dengan baik.

• Verifikasi nilai rata-rata spine phantom BMD sesudah pemeliharaan alat

• Lakukan koreksi bila ada masalah dan bila gagal segera panggil teknisi

• Memiliki buku pemeliharaan mesin • Patuhi peraturan pemerintah, survey radiasi dan inspeksi pihak

berwenang

Penilaian presisi

• Setiap fasilitas DXA harus menetapkan kesalahan presisi (PE) dan angka minimum perubahan bermakna (LSC)

• PE dari pihak pabrik tidak boleh digunakan • Jikalau ada beberapa technologist dalam satu fasilitas DXA, maka

masing2 harus menghitung PE nya dan kemudian diambil angka rata-rata untuk menentukan nilai LSC nya

• Setiap technologist harus menghitung nilai presisi berdasarkan representasi pasien di klinik tersebut

• Setiap technologist harus melakukan perhitungan PE setelah memeperoleh pendidikan dasar dan telah melakukan pemeriksaan BMD sebanyak minimum 100 pasien

• Pengukuran PE di ulang bila ad apenggantian sistem mesin DXA • Juga lakukan ulangan bila ketrampilan technologist berubah • Untuk melakukan perhitungan presisi analisa:

• Ukur 15 pasien 3 kali atau 30 pasien 2 kali, reposisi setiap kali scan ulang

• Hitung RMS-SD((angka akar rata-rata standar deviasi) pada kelompok pasien tersebut

• Hitung LSC dengan tingkat kepercayaan 95% • Angka presisi minimum untuk setiap technologist

• Lumbar Spine: 1.9% (LSC = 5.3%) • Total Hip: 1.8% (LSC = 5.0%) • Femoral Neck: 2.5% (LSC = 6.9%)

• Lakukan pelatihan ulang bila tidak mencapai angka minimum tersebut

• Perhitungan presisi termasuk prosedur klinik, bukan sebagai penelitian dan berguna demi kepentingan pasien. Tidak diperlukan ijin khusus namun perlu dilengkapi dengan inform consent. Taati peraturan tentang keselamatan radiasi

Kalibrasi silang sistem DXA

• Bila ada pergantian perangkat keras, namun bukan seluruh sistem atau mengganti sebuah sistem dengan technologi yang sama (baik pabrik maupun model), lakukan kalibrasi silang oleh setiap technologist sebanyak 10 kali phantom scan baik sebelum maupun sesudah pergantian tersebut.

• Jika terjadi perbedaan BMD rata-rata lebih dari 1%, panggil teknisi untuk lakukan koreksi.

• Bila pergantian itu meliputi seluruh sistem dari pabrik yang sama namun berbeda tehnologinya atau berasal dari pabrik yang lain maka kalibrasi silang dilakukan sbb:

• Scan 30 pasien dari klinik anda sekali sebelum pergantian sistem dan dua kali setelahnya dalam waktu 60 hari

• Ukur BMD Spine dan Femur, sesuaikan dengan ketentuan klinik anda

• Klinik harus patuh dan memenuhi standar peraturan setempat • Ukur BMD rata-rata dan LSC sebelum dan sesudah pergantian

mesin menggunakan perangkat kalibrasi silang dari ISCD DXA (www.iscd.org)

• Gunakan LSC sebagai pembanding baik sebelum maupun sesudah pergantian sistem, Perbandingan kuantitatif ini dapat dilakukan menggunakan kalibrasi silang pada masing-masing daerah tulang yang umumnya kita lakukan (Spine dan Femur)

• Bila presisi baru telah ditetapkan maka selanjutnya semua scan baru harus dibandingkan dengan menggunakan LSC yang baru tersebut.

• Jika kita tidak melalukan kalibrasi silang, maka kita tidak dapat melakukan perbandingan kuantitatif dengan data lama. Akibatnya kita harus menggunakan baik BMD maupun LSC yang baru.

Membandingan BMD antar mesin

• Tidak mungkin kita melakukan perbandingan nilai BMD atau menghitung besarnya LSC antar fasilitas tanpa kalibrasi silang

Istilah Vertebra Fracture Assessment

• Istilah Vertebra Fracture Assessment (VFA) yang resmi dipakai untuk mengetahui adanya patah tulang vertebra dengan mesin BMD

Indikasi untuk VFA

• Pemeriksaan lateral Spine dengan standar radiologi atau densitometry VFA dapat dilakukan bila T-scorenya < -1.0 SD disertai salah satu dari hal berikut ini :

• Perempuan usia ≥ 70 tahun dan pria usia ≥ 80 tahun • Penurunan tinggi badan > 4 cm (> 1.5 inci ) • Laporan pasien namun tidak terdokumentasi adanya patah

tulang belakang • Penggunaan terapi glukokortikoid ≥ 5 mg prednisolone

atau yang setara per hari selama ≥ 3 bulan

Metode pelaporan patah tulang pada VFA

• Metode pelaporan kasus patah tulang vertebra harus sama dengan laporan standar radiologi

• Diagnosa patah tulang harus berdasarkan penglihatan kita disertai tingkat gradasinya. Morfometry tidak dapat digunakan dalam hal ini

• Metode semi-kuantitatif dari Genant saat ini sebagai pilihan terbaik untuk diagnosa patah tulang vertebra dengan VFA

• Beratnya kerusakan badan vertebra mungkin bisa di konfirmasi dengan pemeriksaan morfometry bila diinginkan.

Indikasi pemeriksaan tambahan VFA dengan modalitas lain

• Keputusan menggunakan modalitas tambahan harus berdasarkan status klinis pasien termasuk hasil VFA

• Indikasinya termasuk antara lain: • Ada 2 atau lebih patah tulang vertebra grade 1 tanpa disertai

adanya kelainan yang lebih berat (grade 2 atau 3) • Adanya lesi pada vertebra yang tidak termasuk kasus jinak • Kelainan vertebra dengan riwayat adanya keganasan • Equivokal fractures ( tidak jelas / keraguan adanya patah

tulang) • Kemungkinan adanya patah tulang diluar T7-L4 • Perubahan sklerotik atau lytic, atau kondisi lain yang bukan

karena osteoporosis

Catatan : VFA dimaksudkan untuk mendeteksi patah tulang belakang dan bukan yang lain

Laporan dasar DXA : kebutuhan minimum

• Data pribadi pasien (nama, nomer medical record, usia, jenis kelamin)

• Permintaan dokter pengirim • Indikasi untuk testing • Jenis dan tipe alat yang di gunakan • Alasan mengapa tulang atau ROI tertentu tidak di masukkan dalam

analisanya • Nilai BMD dalam g/cm2 • Sebutkan daerah tulang, ROI dan sisi mana yang diperiksa (kiri apa

kanan) • Laporkan nilai T-score dan atau Z-score, pilih yang sesuai • Untuk perempuan menopause dan pria usia 50 tahun keatas,

gunakan WHO kriteria untuk diagnosa • Semua factor resiko termasuk adanya patah tulang non traumatic • Pernyataan tentang resiko patah tulang. Kalau menggunakan resiko

relative cantumkan diperbandingkan dengan populasi yang mana

(usia muda atau usia yang sama dengan usia pasien). ISCD lebih menyukai prediksi resiko absolut bila datanya sudah tersedia

• Pernyataan umum tentang evaluasi medis untuk BMD yang rendah mungkin di perlukan

• Rekomendasi keperluan serta kapan waktu pemeriksaan BMD berikutnya

Laporan DXA ulangan

• Pernyataan mengenai daerah tulang dan ROI pemeriksaan DXA sebelumnya yang digunakan sebagai perbandingan

• Pernyataan mengenai nilai LSC dan data statistik yang bermakna • Laporan ada tidaknya perubahan yang bermakna dalam g/cm2 dan

persentasi antara BMD saat ini dan sebelumnya • Komentar bila ada studi lain termasuk pemeriksaan dengan mesin

dan model lain sebelumnya dan apakah ada kecocokan untuk diperbandingkan.

• Rekomendasi keperluan serta kapan waktu pemeriksaan BMD berikutnya

Laporan DXA fakultatif :

• Rekomendasi pemeriksaan yang lain seperti X-ray, MRI, CT scan dan lain lain

• Rekomendasi pengobatan baik farmakologi maupun non farmakologi • Persentasi tambahan bila dibandingkan dengan suatu referensi

penduduk • Rekomendasi khusus untuk evaluasi osteoporosis sekunder

Laporan DXA yang tidak diperbolehkan:

• Pernyataan “terjadi kehilangan massa tulang” tanpa disertai data BMD sebelumnya

• Menyebutkan istilah “ringan” , “sedang” atau “berat” pada osteopenia atau osteoporosis

• Menyebutkan diagnosa lain pada ROI yang berbeda (misalnya osteopenia pada femur dan osteoporosis pada spine)

• Pernyataan seperti “ dia memiliki tulang seperti pada usia 80 tahun”, padahal pasien ini usianya bukan 80 tahun

• Pernyataan “Terjadi perubahan nilai BMD”padahal belum melampaui nilai PE dan LSC nya

Komponen laporan VFA

• Data pasien, dokter pengirim, indikasi, kwalitas mesin dan interpretasi

• Laporan VFA ulangan meliputi perbandingan hasil serta perubahan bermakna bila tersedia

• Laporan VFA harus memberi komentar tentang berikut ini : • Vertebra yang tidak dapat di evaluasi • Perubahan bentuk vertebra, apakah hal ini ada sangkut

pautnya dengan patahtulang • Adanya kelainan patologis baik pada vertebra maupun di luar

vertebra • Komponen fakultatif seperti resiko patah tulang serta rekomendasi

pemeriksaan yang lain

Rekomendasi umum untuk alat bukan Sentral DXA : QCT,pQCT,QUS, dan pDXA

Rekomendasi secara umum pada QCT, pQCT,QUS, dan pDXA hampir mirip dengan sentral DXA. Pengertian tentang perbedaan tehnis,kemampuan menghitung kemungkinan patah tulang dan kebutuhan studi yang setara telah tersedia lengkap dalam Journal of Clinical Densitometry

• Pengukuran densitas tulang dari berbagai alat tidak dapat di perbandingkan

• Setiap jenis alat memiliki perhitungan kemungkinan resiko patah tulang tersendiri baik melalui penelitian prospektif atau secara klinis di nyatakan syah

• Nilai T-score pada leher femur, total femur, vertebra lumbalis atau 33% radius tidak dapat digunakan sesuai dengan kriteria WHO karena T-score nya tidak setara dengan Sentral DXA

• Pendidikan dan latihan khusus perlu di berikan baik pada operator maupun klinisi sebelum alat tersebut di gunakan untuk pemiksaan pasien

• QC secara berkala harus di lakukan

Laporan dasar non-sentral DXA (QCT,pQCT,QUS,pDXA) : kebutuhan minimum

• Tanggal pemeriksaan • Data pribadi pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin) • Dokter pengirim • Nama penerima laporan hasil • Indikasi • Jenis dan tipealat yang di gunakan • Nilai hasil pengukuran • Data referensi • Daerah tulang yang di periksa /ROI • Kwalitas test • Adanya keterbatasan test termasuk kriteria WHO tidak dapat

digunakan sebagai dasar diagnosa karena T-score nya tidak sama pada QCT,pQCT dan QUS (berbeda dengan 33% radius)

• Faktor-faktor resiko klinis • Perkiraan resiko patah tulang • Pernyataan umum tentang evaluasi medis untuk BMD yang rendah

mungkin di perlukan • Rekomendasi untuk pemeriksaan ulangan

Catatan : Daftar peralatan tehnis dari mesin QCT dan pQCT terdapat secara engkap dalam Journal of Clinical Densitometry

Laporan fakultatif non- sentral DXA (QCT,pQCT,QUS,pDXA) :

• Laporan mungkin meliputi hal berikut ini :

• Rekomendasi pengobatan baik farmakologi maupun non- farmakologi

QCT dan pQCT

• Akuisisi • Dengan single-slice QCT, Scan L1-L3; dengan 3D QCT, L1-L2

harus di scan • Kemungkinan patah tulang

• Spine trabecular BMD hasil pemeriksaan QCT dapat menghitung kemungkinan terjadinya patah tulang vertebra sama seperti AP Lumbal BMD hasil dari DXA pada perempuan pasca menopause. Pada kasus pria belum ada data yang cukup mendukung

• Belum ada penelitian yang cukup mendukung bahwa BMD Spine dapat memperkirakan terjadinya patah tulang femur baik pada perempuan maupun pria.

• Daerah ultra- distal radius pada pQCT dapat memperkirakan patah tulang femur namun bukan vertebra pada perempuan pasca menopause. Pada pria belum ada penelitian yang cukup mendukung

• Keputusan pemberian terapi • Pemeriksaan dengan DXA pada Spine dan femur merupakan

cara terbaik untuk pemberian terapi. Bila hal ini tidak dapat dilakukan dan di temukan adanya patah tulang spine hasil dari QCT atau radius hasil dari pQCT ditambah faktor resiko klinis, maka kita dapat mulai memberikan terapi

• Monitoring • Trabecular BMD dari lumbal spine hasil pemeriksaan QCT

dapat dipakai untuk evaluasi perubahan BMD akibat peningkatan usia, perjalanan penyakit dan hasil pengobatan

• Trabecular dan total BMD hasil pemeriksaan ultra-distal radius dengan pQCT dapat dipakai untuk evaluasi perubahan BMD akibat bertambahnya usia

• Laporan hasil

• Untuk QCT menggunakan whole body CT scan , ada beberapa laporan tehnis yang perlu di masukkan :

• Akuisisi tomografi dan parameter rekonstruksi • kV,mAS • Collimation selama akuisisi • Table increment per rotation • Tinggi meja periksa • Reconstruction slice thickness, reconstruction increment • Reconstruction kernel

• Untuk pQCT menggunakan dedicated CT scanner, ada beberapa laporan tehnis yang perlu dimasukkan :

• Akuisisi tomografi dan parameter rekonstruksi • Reconstruction slice thickness • Single/multi-slice acquisition mode • Length of scan range in multi-slice acquisition mode

QUS

• Akuisisi • Satu satunya tulang yang di periksa untuk osteoporosis

pada QUS ialah calcaneus • Menghitung kemungkinan patah tulang

• Hasil QUS dapat memperkirakan resiko patah tulang pada perempuan pasca-menopause (femur, spine dan resiko global) serta pria usia 65 tahun keatas (femur dan non-vertebra), tidak tergantung dari hasil BMD DXA

• Perbedaan hasil antara QUS dan sentral DXA tidak banyak dan bukan karena kesalahan metodologinya

• QUS ditambah dengan faktor-faktor resiko klinis dapat digunakan pada kasus-kasus sangat rendah kemungkinan terjadinya patah tulang dimana tidak diperlukan evaluasi diagnostic lebih lanjut. (nilai ambang QUS dan strategi pencarian kasus tersedia lengkap dalam Journal of Clinical Densitometry)

• Keputusan pemberian terapi

• Bila memungkinkan,gunakan sentral DXA yang menghitung BMD pada Spine dan femur sebagai acuan pemberian terapi. Namun bila sentral DXA tidak dapat dilakukan, terapi bisa kita berikan dengan pemeriksaan QUS bila terdapat kemungkinan besar patah tulang dengan cara mengukur nilai ambang disertai adanya faktor-faktor resiko klinis (nilai ambang QUS tersedia lengkap dalam Journal of Clinical Densitometry)

• Monitoring • QUS tidak dapat digunakan sebagai alat monitoring hasil

terapi osteoporosis

pDXA

• Menghitung kemungkinan patah tulang • Pengukuran dengan pDXA dapat digunakan untuk

menghitung kemungkinan patah tulang spine dan resiko global namun bila dibandingkan dengan sentral DXA dan QUS adalah lebih lemah. Belum ada cukup data untuk pria

• Pengukuran radius pDXA ditambah faktor-faktor resiko klinis dapat digunakan pada kasus-kasus sangat rendah kemungkinan terjadinya patah tulang dimana tidak diperlukan evaluasi diagnostic lebih lanjut. (nilai ambang pDXA dan strategi pencarian kasus tersedia lengkap dalam Journal of Clinical Densitometry)

• Diagnosa • Klasifikasi diagnosa WHO hanya dapat digunakan

dengan menghitung T-score Spine, leher femur, total femur dan 33% radius dengan sentral DXA dan pDXA menggunakan data referensi dewasa muda yang syah.

• Keputusan pemberian terapi • Bila memungkinkan, gunakan sentral DXA yang

menghitung BMD pada Spine dan femur sebagai acuan pemberian terapi. Namun bila sentral DXA tidak dapat

dilakukan, terapi bisa kita berikan dengan pemeriksaan pDXA (atau DXA) dimana terdapat kemungkinan besar patah tulang dengan cara mengukur nilai ambang ditambah faktor-faktor resiko klinis (nilai ambang pDXA tersedia lengkap dalam Journal of Clinical Densitometry)

• Monitoring • pDXA tidak dapat digunakan sebagai alat monitoring hasil

terapi osteoporosis

Body composition

• Indikasi klinis • DXA total body composition dapat digunakan dalam

kondisi : ! Untuk mengukur distribusi lemak pada pasien

HIV yang mendapat terapi dengan resiko lipoatrophy (stavudine [d4T] dan zidovudine [ZDV,AZT]).

! Pasien obesitas yang di lakukan operasi bariatic (atau terapi medis, diet, penurun berat badan lain yang dapat menimbulkan kehilangan berat badan cukup besar). Tujuannya untuk mengetahui perubahan massa lemak dan otot bila berat badan turun melebihi 10%. Apa pengaruhnya secara klinis belum diketahui

! Untuk menghitung lemak dan otot pasien dengan kelemahan otot atau kesehatannya buruk. Apa pengaruhnya secara klinis belum diketahui

• Kehamilan adalah kontraindikasi DXA body composition.Keterbatasan penggunaan DXA body composition atau BMD adalah melebihi beban meja periksa, pemberian media kontras dan atau artifact. Bahan radiofarmasi mungkin mempengaruhi akurasi hasil pada beberapa mesin BMD.

• Akuisisi ! Tidak ada phantom yang ter identifikasi untuk

membandingkan hasil body composition antar mesin ! Untuk membandingkan hasil antar mesin harus

menggunakan kalibrasi silang ! Sistem kalibrasi silang yang dapat digunakan harus

memiliki model dan buatan mesin yang sama ! Perbedaan hasil body composition antar dua sistem

yang berbeda yang memiliki model dan buatan mesin yang sama, baru dapat dianalisa bilamana sistemnya dapat di lakukan kalibrasi silang dengan phantom body composition yang sesuai

! Bila ada pergantian perangkat keras, namun bukan seluruh sistem atau mengganti sebuah sistem dengan technologi yang sama (baik pabrik maupun model), lakukan kalibrasi silang oleh setiap technologist sebanyak 10 kali whole body phantom scan baik sebelum maupun sesudah pergantian tersebut. Jika terjadi perbedaan massa lemak, persentasi massa lemak atau massa otot rata- rata lebih dari 2%, panggil teknisi pabrik untuk lakukan koreksi.

! Belum ada total body phantom yang tersedia saat ini yang dapat digunakan sebagai standar referensi absolute baik untuk komposisi jaringan lunak maupun densitas tulang

! Program QC pada DXA body composition harus dilakukan secara berkala sesuai petunjuk pabrik pembuatnya. Bila tidak ada petunjuk dari pihak pabrik maka dianjurkan :

1. Lakukan paling sedikit seminggu satu kali body composition phantom scan pada semua mesin DXA

2. Semua data yang didapat dari body composition phantom scan harus dapat dibaca dan dianalisa dengan baik.

3. Verifikasi nilai rata-rata body composition phantom untuk massa lemak dan massa otot setelah pemeliharaan alat

4. Lakukan koreksi bila ada masalah dan bila gagal segera panggil teknisi

5. Memiliki buku pemeliharaan mesin 6. Patuhi peraturan pemerintah, survey radiasi dan

inspeksi pihak berwenang ! Positioning dan persiapan pasien (misalnya puasa,

pakaian, waktu,aktifitas fisik, kosongkan kandung kemih) harus konsisten agar pengukurannya tepat dan akurat

! Posisi dari lengan, tangan,tungkai dan kaki harus sesuai dengan petunjuk NHANES (telapak tangan mengarah kebawah dan tidak menempel pada badan, kaki posisi netral, lutut diikat, lengan lurus atau sedikit bengkok, wajah kedepan dengan dagu netral)

! Bila badan terlalu lebar sehingga melampaui garis batas, gunakan “offset-scanning” procedur yang terdapat pada beberapa jenis mesin

! Setiap technologist harus menghitung penilaian presisi body composition berdasarkan representasi pasien di klinik tersebut

! Batas minimum nilai presisi dari massa total lemak, massa total otot dan persen massa lemak berturut turut ialah 3%,2% dan #%

! Gunakan ROI sesuai petunjuk pabrik secara konsisten

! Rekomendasi untuk melenyapkan artifact sesuai petunjuk pabrik secara konsisten

• Analisa dan pelaporan • Untuk pasien dewasa (termasuk kepala) semua nilai

BMI, BMD, BMC, massa total, massa jaringan lunak total, massa lemak total, dan persen massa lemak tercantum dalam laporan

• Total body BMC berdasarkan data referensi NHANES 1999-2004 harus digunakan bila memakai model 4-compartment

• DXA yang mengukur massa lemak dan jaringan lunak termasuk jaringan lemak visceral (VAT), maka pengukuran seperti appendicular lean mass index (ALMI: appendicular lean mass/ht2), android/gynoid percent fat mass ratio, trunk to leg fat mass ratio, lean mass index (LMI: total lean mass/ht2), fat mass index (FMI: fat mass/ht2) adalah optional. Kegunaan klinis dari pengukuran tersebut saat ini belum jelas

• Bila menggunakan data referensi penduduk Amerika, NHANES 1999-2004, maka data tersebut dapat dipakai pada semua etnik, perempuan dan pria, usia 8-85 tahun (data referensi ini tidak ada hubungannya dengan status kesehatan seseorang)

• Nilai Z-score dan persentagenya cocok untuk dilaporkan jika menggunakan metode penyesuaian pada kasus non-normal

• Penggunaan DXA untuk mengukur lemak (persen massa lemak atau index massa lemak ) mungkin berguna untuk penentuan rangking resiko penyakit cardio-metabolik. Nilai ambang untuk kegemukan belum tersedia.

! “low lean mass” dinyatakan bila appendicular lean mass dibagi dengan tinggi badan kwadrat (ALM/height2) dibandingkan dengan parameter usia dewasa muda, jenis kelamin, dan ethnis pasien (Z-

Score ). Nilai ambang low lean mass untuk sarcopenia sedang dinantikan.

Singkatan

• ALMI – appendicular lean mass index • BMC – bone mineral content • BMD – bone mineral density • BMI - body mass index • DXA – dual-energy X-ray absorptiometry • FMI – fat mass index • ISCD – International Society for Clinical Densitometry • LMI – lean mass index • LSC – least significant change • NHANES III – National Health and Nutrition Examination Survey III • PA – posterior anterior • pDXA – peripheral dual-energy x-ray absorptiometry • pQCT – peripheral quantitative computed tomography • QC – quality control • QCT – quantitative Computed Tomography • QUS – quantitative Ultrasound • ROI – region(s) of interest • SSI - strain strength index • TBLH – total body less head • VAT – visceral adipose tissue • VFA – Vertebral Fracture Assessment • vBMD – volumetric BMD • WHO – World Health Organization

© Copyright ISCD, July 2013. Supersedes all prior “Official Positions” publications.

- See more at: http://www.iscd.org/