kesesuaian peresepan antimalaria

7/28/2019 kesesuaian peresepan antimalaria

1/35

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Malaria

1. Defenisi

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium

dan melalui perantara nyamukAnopheles betina yang terinfeksi. Malaria

sudah diketahui sejak zaman Yunani. Kata malaria tersusun dari dua kata

yaitu mal = busuk dan aria = udara. Nama diambil dari kondisi yang terjadi

yaitu suatu penyakit yang banyak diderita masyarakat yang tinggal disekitar

rawa-rawa yang mengeluarkan bau busuk (Gandhahusada, 2006).

2. Etiologi

Penyebab malaria adalah plasmodium yang termasuk dalam famili

Plasmodiae. Parasit ini menyerang eritrosit dan ditandai dengan

ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Pembiakan seksual

plasmodium terjadi dalam tubuh nyamuk, yaitu anopheles betina. Selain


2/35

10

menginfeksi manusia plasmodium juga menginfeksi binatang seperti

golongan burung, reptil dan mamalia. Pada manusia, Plasmodium

menginfeksi sel darah merah dan mengalami pembiakan aseksual di

jaringan hati dan eritrosit (Departemen Kesehatan, 2008).

Pada manusia terdapat 4 spesies Plasmodium yang dapat menyebabkan

malaria, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium

malariae dan Plasmodium ovale (Gandahusada, 2006). Sebelum terjadinya

penyakit malaria Plasmodium mempunyai 2 (dua) siklus yaitu pada manusia

(siklus aseksual) dikenal sebagai skizogoni dan dalam tubuh nyamuk (siklus

seksual) membentuk sporozoit sebagai sporogoni, siklus tersebut adalah:

1. Siklus aseksual dalam tubuh manusia

a. Stadium Hati (Exo-Eryhrocytic Schizogony)Stadium ini dimulai ketika nyamukAnopheles betina menggigit

manusia dan memasukkan sporozoit yang terdapat pada air liurnya

ke dalam darah manusia sewaktu menghisap darah. Dalam waktu

yang singkat ( -1 jam) semua sporozoit menghilang dari

peredaran darah masuk ke dalam sel hati dan segera menginfeksi sel

hati. Selama 5-16 hari dalam sel-sel hati (hepatosit) sporozoit

membelah diri secara aseksual, dan berubah menjadi skizon hati

(skizon kriptozoik) tergantung dari spesies parasit malaria yang

menginfeksi. Sesudah sikzon kriptozoik dalam sel hati menjadi


3/35

11

matang, bentuk ini bersama sel hati yang diinfeksi akan pecah dan

mengeluarkan 5.000-30.000 merozoit tergantung spesiesnya yang

segera masuk ke sel-sel darah merah (Putu, 2004).

b. Stadium Darah

Siklus di darah dimulai dengan keluarnya dari merozoit dari skizon

matang di hati ke dalam sirkulasi dan berubah menjadi trofozoit

muda (bentuk cincin). Trofozoit muda tumbuh menjadi trofozoit

dewasa dan selanjutnya membelah diri menjadi skizon. Skizon yang

sudah matang dengan merozoit-merozoit di dalamnya dalam jumlah

maksimal tertentu tergantung dari spesiesnya, pecah bersama sel

darah merah yang diinfeksi, dan merozoit-merozoit yang dilepas itu

kembali menginfeksi ke sel-sel darah merah tadi untuk mengulang

siklus tadi. Keseluruhan siklus yang terjadi berulang di dalam sel

darah merah disebut siklus eritrositik aseksual atau skizogoni darah.

2. Siklus seksual dalam tubuh nyamuk

Setelah siklus skizogoni darah berulang beberapa kali, beberapa

merozoit tidak lagi menjadi skizon, tetapi berbuah menjadi gametosit

dalam sel darah merah. Gametosit terdiri dari gametosit jantan dan

betina. Siklus terakhir ini disebut siklus eritritistik seksual atau

gametogoni. Jika gametosit yang matang diisap oleh nyamuk


4/35

12

Anopheles, di dalam lambung nyamuk terjadi proses eksflagelasi

gametosit jantan, yaitu dikeluarkannya 8 sel gamet jantan (mikrogamet)

yang bergerak aktif mencari sel gamet betina. Selanjutnya pembuahan

terjadi antara satu sel gamet jantan (mikrogamet) dan satu sel gamet

betina (makrogamet) menghasilkan zigot dengan bentuknya yang

memanjang lalu berubah menjadi ookinet yang bentuknya vermiformis

dan bergerak aktif menembus mukosa lambung.

Di dalam dinding lambung paling luar ookinet mengalami pembelahan

inti menghasilkan sel-sel yang memenuhi kista yang membungkusnya

disebut ookista. Di dalam ookista dihasilkan puluhan ribu sporozoit,

menyebabkan ookista pecah dan menyebarkan sporozoit-sporozoit yang

berbentuk seperti rambut ke seluruh bagian rongga badan nyamuk

(hemosel) dan dalam beberapa jam saja menumpuk di dalam kelenjar

ludah nyamuk. Sporozoit bersifat infektif bagi manusia jika masuk

keperedaran darah. Keseluruhan siklus aseksual eritrosit ini disebut

periodisitas skizogoni yang lamanya berbeda-beda pada masing-masing

spesies yaitu 11-14 hari untukPlasmodium falciparum, 9-12 hari untuk

Plasmodium vivax, 14- 15 hari untukPlasmodium ovale dan 15-21 hari

untukPlasmodium malariae (Putu, 2004).


5/35

13

Gambar 2.Daur hidup malaria (Departemen Kesehatan, 2008).

Siklus seksual yang terjadi di dalam tubuh nyamuk tidak terjadi di dalam

semua jenis nyamuk. Namun, hanya terjadi pada nyamukAnopheles betina.

Terdapat 400 spesies nyamukAnopheles, 80 diantaranya merupakan vektor

penyakit malaria. Dari 80 spesies yang ada, telah ditemukan 24 spesies

malaria yang merupakan vektor malaria di Indonesia (White, 1988).

Menurut tempat berkembang biak, vektor malaria dapat dikelompokkan

dalam tiga tipe yaitu berkembang biak di persawahan, perbukitan/hutan dan

pantai/aliran sungai. Vektor malaria yang berkembang biak di daerah

persawahan adalah Anopheles aconitus, Anopheles annullaris, Anopheles


6/35

14

barbirostris, Anopheles kochi, Anopheles karwari, Anopheles nigerrimus,

Anopheles sinensis, Anopheles tesellatus, Anopheles Vagus, danAnopheles

letifer. Vektor malaria yang berkembang biak di perbukitan/ hutan adalah

Anopheles balabacensis, Anopheles bancrofti, Anopheles punculatus, dan

Anopheles umbrosus. Sedangkan untuk daerah pantai/aliran sungai jenis

vekor malaria adalahAnopheles flavirostris, Anopheles koliensis, Anopheles

ludlowi, Anopheles minimus, Anopheles punctulatus, Anopheles

parangensis, Anopheles sundaicus, dan Anopheles subpictus (Kementrian

Kesehatan RI, 2011).

Waktu aktivitas menggigit vektor malaria yang sudah diketahui yaitu jam

17.00-18.00, sebelum jam 24 (20.00-23.00), setelah jam 24 (00.00-4.00).

Vektor malaria yang aktivitas menggigitnya jam 17.00-18.00 adalah

Anopheles tesselatus, sebelum jam 24 adalah Anopheles aconitus,

Anopheles annullaris, Anopheles barbirostris, Anopheles kochi, Anopheles

sinensis, dan Anopheles vagus, sedangkan yang menggigit setelah jam 24

adalah Anopheles farauti, Anopheles koliensis, Anopheles leucosphyrosis,

Anopheles unctullatus (Kementrian Kesehatan RI, 2011).

2. Epidemiologi

Malaria ditemukan 640

Lintang Utara (Archagel di Rusia) sampai 320

Lintang Selatan (Cordoba di Argentina), dari daerah rendah 400 meter di


7/35

15

bawah laut permukaan laut mati sampai 2600 meter di atas permukaan laut

(Londiani di Kenya) atau 2800 meter (Cochambamba di Bolivia). Diantara

batas-batas garis lintang dan garis bujur terdapat daerah-daerah yang bebas

malaria. Di Indonesia penyakit malaria ditemukan tersebar di seluruh

kepulauan, terutama di kawasan timur Indonesia (Gandahusada, 2006).

Upaya penanggulangan penyakit malaria di Indonesia sejak tahun 2007

dapat dipantau dengan menggunakan indikator API. Berdasarkan API,

dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian Timur masuk dalam

stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di

Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam

stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi

(Kementrian Kesehatan RI, 2011).

Gambar 3. Peta stratifikasi malaria 2008 (Kemenkes, 2011).


8/35

16

Gambar 4. Peta stratifikasi malaria 2009 (Kementrian Kesehatan, 2011).

Keterangan gambar:

Annual Paracite Incidens dari tahun 2008-2009 menurun, dari 2,47 per

1000 penduduk menjadi 1,85 per 1000 penduduk. Bila dilihat per provinsi

dari tahun 2008-2009 provinsi dengan API yang tertinggi adalah Papua

Barat, NTT dan Papua. Terdapat 12 provinsi yang diatas angka API

nasional.


9/35

17

Provinsi lampung merupakan salah satu provinsi endemis malaria di

Indonesia. Gambaran insiden malaria di Propinsi Lampung sampai saat ini

masih menggunakan indikator AMI yang berdasarkan pada kasus-kasus

klinis, belum menggunakan indikator API. Jika dilihat selama 8 tahun

(1999-2006) terakhir angka AMI cenderung fluktuatif (Tabel 1). AMI

propinsi Lampung tahun 2006 sebesar 6,64 per 1.000 penduduk belum

mencapai target sebesar 6 per 1.000 penduduk dan jika dibandingkan

dengan angka nasional (


10/35

18

Tabel 1. Situasi malaria di propinsi Lampung tahun 1999-2006 (Dinas kesehatan

Provinsi Bandar Lampung, 2006).

Annual Malaria Incidens tertinggi untuk provinsi Lampung adalah

kabupaten Tanggamus dan terendah adalah kabupaten Lampung Timur,

sedangkan untuk kota Metro tidak ada kasus. Persentase malaria yang

diobati sebesar 100%, angka ini telah mencapai target (Dinas Kesehatan

Provinsi Lampung, 2006).

3. Patogenesis dan Patologi

Plasmodium falciparum yang telah memasuki hepar, maka parasit ini akan

melepaskan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan

akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan akan difagositosis dan difiltrasi.

Apabila merozoit ini tidak difiltrasi, maka merozoit akan menginvasi

eritrosit. Merozoit yang ada di dalam eritrosit akan berkembang secara

aseksual. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit inilah yang berperan dalam

terjadinya penyakit malaria (Sudoyono dkk, 2005).

No. Tahun Malaria Klinis AMI (0/00)SPR/Slide Positive Rate

(%)1 1999 75.239 10,90 16,92 2000 43.079 14,82 25,3

3 2001 57.116 9,1 29,5

4 2002 45.704 6,62 30,61

5 2003 49.404 6,92 27,4

6 2004 61.11 8,84 53,087 2005 56.802 8,13 44,118 2006 49.107 6,64 31


11/35

19

Patogenesis malaria falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor

host. Faktor parasit terdiri dari intensitas transmisi, densitas parasit dan

virulensi parasit. Sedangkan yang termasuk faktor host adalah tingkat

endemisitas malaria, genetik, usia, status imun dan status nutrisi. Parasit

dalam eritrosit mengalami dua stadium perkembangan yakni stadium cincin

yang terjadi pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24 jam kedua.

Permukaan parasit dalam eritrosit (EP) mengalami penonjolan dan

membentuk sebuah knob dengan Histidin Rich-protein 1 (HRP-1 ) sebagai

komponen utamanya. Selanjutnya EP tersebut mengalami merogoni dan

akan dilepaskan toksin malaria berupa glikofosfattidilinositol (GPI) yang

merangsang pelepasan TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag

(Sudoyo dkk, 2005). Adapun proses patogenesis malaria terdiri dari:

a. Sitoadherensiadalah perlekatan antara EP stadium matur padapermukaan endotel vaskuler.

b. Sekuestrasi adalah EP matur yang tinggal di dalam mikrovaskuler

akibat terjadinya perlekatan (sitoadherensi).

c. Rosetting adalah berkelompoknya EP matur yang diselubungi oleh 10

atau lebih eritrosit yang non parasit. Hal ini menyebabkan obstruksi

aliran darah lokal.

d. Pembentukan sitokin berasal dari sel endotel, monosit, dan makrofag

yang mendapat stimulasi dari malaria toksin.


12/35

20

e. Pembentukan Nitrit Okside adalah mediator nitrit berperan dalam

menumbuhkan malaria berat terutama malaria serebral, maupun

sebaliknya malaria dapat memberikan efek protektif dalam membatasi

perkembangan parasit dam menurunkan ekspresi molekul adhesi

(Sudoyono dkk, 2005).

4. Manifestasi klinis

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai

timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi ini

tergantung spesies plasmodium.

Tabel 2. Masa inkubasi Plasmodium (Departemen Kesehatan RI, 2008).

Gambaran karakteristik dari malaria adalah demam periodik, anemia dan

splenomegali. Berat ringannya manifestasi malaria tergantung jenis

plasmodium yang menyebabkan infeksi. Pada Plasmodium falciparum

demam tiap 24-48 jam, Plasmodium vivax demam tiap hari ke-3,

Plasmodium malariae demam tiap hari ke-4, dan Plasmodium ovale

memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa

pengobatan (Suparman, 2005).

Plasmodium Masa inkubasi

Plasmodium falciparum 9-14 hari

Plasmodium vivax 12-17 hariPlasmodium ovale 16-18 hari

Plasmodium malariae 18-40 hari


13/35

21

Sebelum timbulnya demam, biasanya penderita mengeluh sakit

kepala,kehilangan nafsu makan, merasa mual di ulu hati, dan muntah.

Semua gejala awal ini disebut gejala prodromal (Gandahusada, 2006).

Secara klinis ada 3 stadium yang khusus pada malaria, yaitu:

1. Stadium dingin (Cold Stage)

Stadium ini dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin. Nadi

penderita cepat tetapi lemah. Bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan

(sianotik). Kulitnya kering dan pucat, penderita mungkin muntah dan

pada penderita anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung

selama 15 menit-1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

2. Stadium Panas (Hot Stage)

Setelah menggigil/merasa dingin, pada stadium ini penderita mengalami

serangan panas. Muka penderita menjadi merah, kulitnya kering dan

dirasakan sangat panas seperti terbakar, sakit kepala bertambah keras,

dan sering disertai dengan rasa mual atau muntah-muntah, dapat terjadi

syok (tekanan darah turun). Nadi penderita menjadi kuat kembali.

Biasanya penderita menjadi sangat haus dan suhu badan bisa meningkat

menjadi 41C. Stadium ini berlangsung selama 2-4 jam diikuti dengan

keadaan berkeringat.


14/35

22

3. Stadium Berkeringat (Sweating Stage)

Pada stadium ini penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti

seluruh tubuh sampai basah, temperatur turun, penderita merasa lemah

dan sering tertidur dan pada saat terbangun akan merasa lemah. Stadium

ini berlangsung selama 2 sampai 4 jam.

Sesudah serangan panas pertama terlewati, terjadi interval bebas panas

selama 48-72 jam, lalu diikuti dengan serangan panas berikutnya seperti

panas pertama dan demikian selanjutnya (Gandahusada, 2006).

5. Penegakan diagnosis

Penegakan diagnosis penyakit malaria menurut Departemen Kesehatan RI

tahun 2008 dimulai dari:

1. Anamesis

Pada anamesis sangat penting diperhatikan:

a. Keluhan utama: demam, mengigil, berkeringat dan dapat disertai

sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

b. Riwayat berkunjung 1-4 minggu ke daerah endemik malaria.

c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

d. Riwayat sakit malaria.

e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.


15/35

23

f. Riwayat mendapat transfusi darah.

2.

Pemeriksaan fisik

Dari pemeriksaan fisik didpatkan keadaan sebagai berikut:

a. Demam (pengukuran dengan termometer lebih dari 37,50C).

b. Konjungtiva dan telapak tangan pucat.

c. Pembesaran limpa (splenomegali).

d. Pembesaran hati (hepatomegali).

3. Diagnosis dan pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah tipis dan tebal di Puskesmas/ Lapangan/

Rumah sakit untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria (positif-

negatif), spesies dan stadium Plasmodium, serta kepadatan parasit

yang dapat dilihat dengan pemeriksaan sebagai berikut:

1. Semi kuantitatif dalam lapang pandang (LP)

(-) = Negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LP).

(+) = Positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LP).

(++) = Positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LP).

(+++) = Positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LP).

(++++) = Positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LP).


16/35

24

2. Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung per mikroliter darah pada sediaan darah

tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (rapid diagnostic test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,

dengan menggunakan metode imunokromatografi dalam bentuk

dipstik. Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat

ini terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak

tersedia laboratorium serta survei tertentu.

6. Obat anti malaria

Berdasarkan titik kerjanya dalam tubuh manusia , obat antimalaria dapat

dikelompokkan sebagai berikut:

1. Obat skizontisid darah adalah kinin, klorokuin, halofantrin, meflokuin,pirimetamin, meflokuin, pirimetamin dan sulfadoksin, atuvaquoan dan

proguanil, dan artremeter. Obat ini berfungsi membunuh skizon dan

digunakan pada serangan demam, serta baik digunakan untuk

pencegahan. Senyawa ini tidak menghalangi masuknya parasit ke dalam

eritrosit, tetapi menekan timbulnya gejala klinis.


17/35

25

2. Obat skizontosid jaringan adalah obat yang digunakan untukmenghambat penetrasi parasit ke dalam eritrosit dengan cara

memusnahkan bentuk hipnozoit dalam sel parenkim hati. Obat yang

termasuk skizontosid hati adalah proguanil, primakuin, doksisiklin

(Mary dkk, 2001).

Penggolongan lain berdasarkan titik kerja obat pada siklus hidup parasit

serta tujuan terapi yang dikehendaki, obat antimalaria dibagi menjadi 4

kelompok, yaitu:

a. Obat pencegah atau profilaksis kausal. Obat yang digunakan dalam

pencegahan adalah proguanil dan pirimethamin. Obat ini berkhasiat

terhadap bentuk hipnozoit primer dalam hati.

b. Obat penyembuh atau pencegah demam (supressiva). Obat ini berfungsi

mematikan trofozoit dan shizon sehingga dapat mencegah manifestasi

klinis pada pasien. Obat yang termasuk dalam supressiva adalah kinin,

artremeter dan klorokuin dan meflokuin.

c. Obat pencegah kambuh atau penyembuh radikal adalah obat yang

memetikan bentuk hipnozoit skunder dari malaria tertian dan malaria

kwartana. Primakuin merupakan obat yang digunakan untuk penyembuh

radikal ini.


18/35

26

d. Obat gametosid atau pencegah terjadinya penyakit adalah obat yang

membunuh gametosit dalam darah penderita sehingga mencegah

terjadinya penularan dari manusia ke nyamuk. Obat yang dapat

digunakan sebagai obat gametosid adalah primakuin (Tjay dan Rahardja,

2006).

Obat-obat antimalaria tersebut dapat digunakan di Indonesia untuk

menangani kasus-kasus malaria (Kementrian Kesehatan RI, 2007). Adapun

spektrum, penggunaan, farmakokinetik, toksisitas, dan kontraindikasi dari

masing-masing obat antimalaria tersebut adalah sebagai berikut:

1. PrimakuinPrimakuin adalah 8-aminokuinolon yang efektif dalam membunuh

Plasmodium dalam bentuk eksoeritrosit primer pada Plasmodium

falciparum dan Plasmodium vivax dan bentuk eksoeroitrosit skunder

pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale. Bentuk gametosit dari

keempat Plasmodium ini juga dihancurkan dalam darah. Cara kerja obat

ini adalah sebagai oksidan yang bertanggungjawab untuk kerja

skizontisidal serta untuk hemolisis dan methemoglobinemia ditemukan

sebagai toksisitas (Mary dkk, 2001).

Obat ini direasorbsi di usus baik dan cepat, begitu pula dengan

metabolismenya yang aktif di hati. Primakuin diekskresi melalui ginjal


19/35

27

dan sebagian besar berupa metabolit. Waktu paruh obat ini 3-6 jam

(Tjay dan Rahardja, 2006).

Sedikit efek samping yang muncul pada penggunaan primakuin dosis

terapi. Simptom saluran cerna berkaitan dengan dosis dan pada dosis

besar dapat menyebabkan mual dan muntah, methemoglobinemia

dengan sianois. Pada penderita defisiensi glukosa-6-fosfat

dehydrogenase, primakuin menyebabkan hemolisis. Pada penderita

tersebut erithrosit tidak mampu meregenerasi NADPH, dan

konsentrasinya berkurang oleh metabolit oksidan turunan primakuin.

Konsekuensinya, fungsi metabolik erithrosit terganggu dan terjadilah

hemolisis. Metabolit primakuin lebih berefek hemolitik daripada

senyawa asalnya (primakuin). Defisiensi enzim tersebut terjadi pada

15% laki-laki kulit hitam dan sangat umum terjadi pada etnis tertentu.

Aktivitas glukosa 6-posfat dehidrogenase (G6-PD) harus ditentukan

sebelum penderita tersebut diberi primakuin (Departemen Kesehatan RI,

2008).

2. Amodiakuin

Amodiakuin adalah 4-aminokuinolin basa dengan model kerja serupa

dengan klorokuin. Amodiakuin efektif terhadap Plasmodium falciparum

resisten klorokuin, sekalipun bereaksi silang dengan klorokuin.


20/35

28

Efek samping amodiakuin serupa dengan efek samping klorokuin.

Pruritus akibat amodiakuin lebih sedikit daripada akibat klorokuin,

tetapi risiko agranulositosis lebih tinggi, dan risiko hepatitis lebih rendah

jika digunakan untuk profilaksis. Dosis besar amodiakuin menyebabkan

sinkope, spastisitas, konvulsi dan pergerakan-pergerakan tidak sadar

(Departemen Kesehatan RI, 2008).

3. Atremisin dan derivatnya

Artemisinin yang dikenal dengan qinghaosu, adalah suatu seskuiterpen

lakton yang diperoleh dari daun Artemisia annua. Artemisinin adalah

skizontosid darah kerja cepat dan aktif terhadap semua spesies

Plasmodium termasuk yang resistensi terhadap klorokuin dan digunakan

untuk mengobati malaria akut dan malaria serebral. Artemisinin

mempunyai aktivitas terhadap bentuk aseksual, membunuh semua

stadium dari cincin muda sampai skizon. Terhadap Plasmodium

falciparum, artemisinin juga membunuh gametosit yang secara umum

hanya sensitif terhadap primakuin.

Dihidroartemisinin, artemether, artemotil, dan artesunat adalah turunan

artemisinin yang lebih poten dari artemisinin dan absorpsinya juga lebih

baik. Ketiga derivat artemisinin (artemeter, artesunat dan artemotil),

secara in vivo diubah kembali menjadi dihidroartemisinin. Obat-obat ini

harus diberikan dalam kombinasi untuk mencegah timbulnya resistensi.


21/35

29

Mekanisme kerja artemisin dan turunannya belum diketahui, tetapi

diduga merusak membran parasit melalui pembentukan radikal bebas

atom karbon pusat (dibentuk oleh pemecahan protoporfirin IX) atau

melalui alkilasi protein-protein secara kovalen. Artemisinin dan

turunannya aman digunakan dan dapat ditoleransi dengan baik

(Departemen Kesehatan RI, 2008).

4. Tetrasiklin

Tetrasiklin adalah antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces.

Namun, saat ini yang digunakan adalah hasil sintesis. Obat ini adalah

inhibitor ikatan aminoasil-tRNA selama proses sintesis protein.

Pemberian obat ini dapat diberikan secara oral atau intravena dalam

bentuk garam hidroklorida atau fosfat yang larut air walaupun dalam

bentuk injeksi hanya stabil beberapa jam saja (Departemen Kesehatan,

2008).

Efek samping yang umum terjadi pada pemberian tetrasiklin meliputi

gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, dan diare, terutama terjadi

pada dosis lebih tinggi akibat iritasi mukosa. Pertumbuhan berlebih

kandida dan bakteria lain juga terjadi, terutama akibat gangguan flora

normal usus akibat ketidaksempurnaan absorpsi tetrasiklin. Tetrasiklin

terakumulasi di penderita gangguan ginjal dan dapat menimbulkan gagal

ginjal. Selain itu, efek-efek ini terjadi akibat adanya produk degradasi


22/35

30

tetrasiklin terutama anhidroepitetrasiklin. Tetrasiklin terdeposit di gigi

selama pertumbuhan gigi dan mengakibatkan perubahan warna gigi dan

enamel hipoplasia. Tetrasiklin juga terdeposit di daerah yang mengalami

kalsifikasi di tulang dan kuku dan mempengaruhi pertumbuhan tulang

pada anak-anak dan wanita hamil (Departemen Kesehatan RI, 2008).

5. Doksisiklin

Doksisiklin adalah turunan tetrasiklin yang digunakan seperti tetrasiklin.

Doksisiklin lebih disukai karena waktu paruhnya lebih panjang,

absorsinya lebih baik, mempunyai profil keamanan yang lebih baik pada

penderita gangguan ginjal, walaupun penggunaannya pada penderita

tersebut harus hati-hati. Doksisiklin relatif tidak larut air tetapi sangat

larut lipid. Doksisiklin diberikan secara oral atau intravena dan tersedia

dalam bentuk garam hidroklorida atau fosfat atau dalam bentuk

kompleks dengan HCl dan kalsium klorida (Departemen Kesehatan RI,

2008).

B. Standar pengobatan malaria

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal dengan membunuh

semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan

pengobatan radikal untuk mencapai kesembuhan klinis dan parasitologiok serta


23/35

31

memutuskan rantai penularan. Semua obat antimalaria tidak boleh diminum

sebelum makan, karena hampir semua antimalaria bersifat iritatif terhadap

lambung, sehingga semua obat harus diminum sesudah makan.

Pengobatan malaria menurut Departemen Kesehatan RI tahun 2008 di bagi

menjadi:

1. Pengobatan Malaria Falsiparuma. Pengobatan lini pertama

Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah Artremisin

CombinationTherapy (ACT). Pada saat ini pada program pengendalian

malaria terdapat dua sediaan ACT yaitu artesunate-amodiaquin dan

dihydroartremisinin-piperaquin (saat ini khusus digunakan untuk Papua

dan daerah tertentu).

Kemasan artesunat-amodiaquin yang ada pada program pengendalian

malaria antara lain:

1. Kemasan artesunat dan amodiakuin terdiri dari 2 blister yaitu blisteramodiakuin-artesunat terdiri dari 12 tablet @200 mg amodiakuin

basa, dan blister artesunat terdiri dari 12 tablet @50 mg. Obat

kombinasi diberikan peroral selama 3 hari dengan dosis tunggal

sebagai berikut amodiakuin basa 10 mg/kgbb dan artesunat 4

mg/kgbb.


24/35

32

2. Kemasan artesunat dan amodiakuin terdiri dari 3 blister (setiap hari1 blister untuk dosis dewasa). Setiap blister terdiri dari 4 tablet

artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiaquin @150 mg.

Dosis maksimal pemberian pada orang dewasa adalah 4 tablet untuk

artesunat dan amodiakuin, serta 3 tablet untuk primakuin. Primakuin

beredar di Indonesia dalam bentuk tablet berwarna kecoklatan yang

mengandung 25 mg gram yang setara 15 mg basa. Primakuin diberikan

per-oral dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/ kgbb yang diberikan pada

hari pertama. Primakuin tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi


25/35

33

Lini pertama lainnya adalah Dihydroartemisin, Piperaquin, dan

Primakuin. Obat ini biasa digunakan di Papua dan daerah tertentu.

Adapun dosis pemberian obatnya berdasarkan kelompok umur adalah

sebagai berikut:

Tabel 4. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok umurdengan dihydroartemisin dan piperaquin (DHP) (Depkes, 2008).

K

ete

r

a

n

Keterangan gambar: dosis obat Dihydroartremisin = 2-4 mg/ kgbb, Piperaquin=

16-32 mg/kgbb, Primakuin= 0,75 mg/kgbb.

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan jika pengobatan

pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk

tetapi parasit aseksual tidak berkurang (presisten) atau timbul kembali

(rekrudensi).

b. Pengobatan lini keduaObat yang digunakan pada lini kedua adalah Kina dan Doksisiklin atau

Tetrasiklin dan Primakuin. Adapun penjelasan dari masing-masing obat

adalah sebagai berikut:

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0-1bulan

2-11bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

15tahun

1DHP 1/4 1/2 1 1,5 3 3-4

Primakuin 1/4 1/2 1,5 2 2-3

2-3 DHP 1/4 1/2 1 1,5 2 3-4


26/35

34

1. Kina tabletTablet Kina yang telah beredar di Indonesia adalah tablet yang

mengandung 200 mg kina-fosfat atau sulfat. Kina ini diberikan per-

oral,3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari.

2. DoksisiklinDoksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet

yang mengandung 50 mg dan 100 mg Doksisiklin HCl. Doksisiklin

diberikan 2 kali per hari selama 7 hari, dengan dosis orang dewasa

adalah 4 mg/kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun

adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil

dan anak-anak


27/35

35

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat

badan penderita, pemberian obat diberikan berdasarkan golongan umur.

Adapun pemberian berdasarkan golongan umur adalah sebagai berikut:

Tabel 5 Pengobatan lini kedua dengan Doksisiklin (Departemen kesehatan RI,

2008).

**) Dosis diberikan kg/bb

**) 2 x 50 mg Doksisiklin

***) 2 x 100 mg Doksisiklin

Tabel 6 Pengobatan lini kedua dengan Tetrasiklin (Depkes, 2008).

*) Dosis diberikan kg/bb**) 4 x 250 mg Tetrasiklin

Hari Jenis Obat


0-1

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahun15 tahun

1

Kina *) 3x1/2 3 x 1 3 x 1,5 3 x (2-3)

Doksisiklin - - - 2 x 1 **) 2 x**)

Primakuin - 3/4 11/2

2 2-3

2-7 Kina *) 3x1/2 3 x 1 3 x 1,5 3 x (2-3)Doksisiklin - - - 2 x **) 2 x **)

Hari Jenis Obat


0-1bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

15tahun

1

Kina *) 3 x 1/2 3 x 1 3 x 1,53 x ( 2-

3)

Tetrasilin - - - *) 4 x **)

Primakuin - 3/4 1,5 2 2-3

2-14Kina *) 3 x 1/2 3 x 1 3 x 1,5

3 x (2-3

)

Tetrasiklin - - - *) 4 x *)


28/35

36

2. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

a.

Pengobatan lini pertama malaria vivax dan malaria ovale.

Pengobatan malaria vivax dan ovale pada saat ini menggunakan ACT

(Artremisin Combination Therapy) yaitu artesunate dan amodiaquin atau

Dihydroartemisin Piperaquin (DHP), yang mana DHP saat ini

digunakan di Papua (Departemen Kesehatan RI, 2008).

Dosis untuk malaria vivax sama dengan malaria falsiparum, dimana

perbedaanya adalah pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan

dosis 0,25 mg/kgBB. Pengobatan efektif apabila hari ke-28 setelah

pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh

(sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak

hari ke-7.

Pengobatan tidak efektif apabila 28 hari setelah pemberian obat

ditemukan gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau

gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual idak berkurang

(persisten) atau timbul kembali sebelum hari ke-14 (kemungkinan

resisten), dan gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul

kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten,

releps atau infeksi baru).


29/35

37

b. Pengobatan lini kedua malaria vivax.

Obat yang digunakan adalah kina dan primakuin. Adapun keterangan

dari masing-masing obat adalah sebagai berikut:

1. Tablet kina

Tablet kina yang telah beredar di Indonesia adalah tablet yang

mengandung 200 mg kina fosfat atau sulfat. Kina ini diberikan per-

oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari. Dosis

kina adalah 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia di

bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan berat badan.

2. Primakuin

Dosis primakuin adalah 0,25 mg/kgbb/hari yang diberikan selama 14

hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak

boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi


30/35

38

Tabel 7. Pengobatan lini kedua malaria vivax/ malaria ovale (Depkes, 2008).

c. Pengobatan malaria vivax yang relaps

Pengobatan malaria vivax relaps (kambuh) sama dengan regimen

sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan, primakuin diberikan

selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari.

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dapat diketahui

melalui anamesis ada keluhan atau riwayat urin coklat kehitaman setelah

minum obat (golongan sulfat, primakuin,kina, klorokuin, dan lain-lain),

maka pengobatan di berikan secara mingguan (Depkes, 2008).

Pemberian obat untuk malaria vivaks khusus untuk penderita defisiensi

G6PD digolongkan secara tersendiri. Adapun pemberian obat tersebut

adalah sebagai berikut:

Hari Jenis Obat


0-1

bulan

2-11

bulan

1-4

tahun

5-9

tahun

10-14

tahun

15

tahun

H1-7 Kina *) *) 3 x 1/2 3 x 1 3 x 1 1/2 3 x 3

H1-

14Primakuin 1/4 1/2 3/4 1


31/35

39

Tabel 8. Pengobatan malaria vivaks penderita defisiensi G6PD (Depkes, 2008).

3. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan ACT 1 kali selama 3 hari,

dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya (Depkes, 2008).

4. Pengobatan malaria campuran (falsiparum dan vivax) dengan ACT.

Pengobatan malaria campuran (Plasmodium falciparum dan Plasmodium

vivax) dengan ACT selama 3 hari serta pemberian primakuin pada hari I

dengan dosis 0,75 mg/kgbb, dilanjutkan pada hari 12-14 primakuin dengan

dosis 0,25 mg/kgbb.

C. Peresepan obat

Resep adalah permintaan tertulis dari seorang dokter kepada apoteker untuk

menyiapkan dan/atau membuat, meracik, serta menyerahkan obat kepada

Hari Jenis Obat


0-1bulan

2-11bulan

1-4tahun

5-9tahun

10-14tahun

15tahun

8 s/d 12 Artesunat 1 2 3 3-4

8 s/d 12 Amodiakuin 1 2 3 3-4


32/35

40

pasien. Pihak yang berhak menulis resep adalah dokter, dokter gigi, dan dokter

hewan (Syamsuni, 2005).

Penggunaan obat yang rasional menurut Depkes tahun 2008 adalah sebagai

berikut: sesuai dengan indikasi penyakit, tersedia setiap saat dengan harga

terjangkau, diberikan dengan dosis yang tepat, cara pemberian dengan interval

waktu pemberian yang tepat, lama pemberian yang tepat, obat yang diberikan

harus efektif, dan dengan mutu terjamin dan aman.

Pemberian obat yang rasional akan tercermin juga dalam peresepan obat yang

rasional peresepan obat yang rasional menurut WHO tahun 1995 adalah sebagai

berikut:

a. Appropriate indication (tepat indikasi)

Ketepatan indikasi penggunaan obat apabila ada indikasi yang benar (sesuai

dengan diagnosa Dokter) untuk penggunaan obat tersebut dan telah terbukti

manfaat terapetiknya.

b. Appropriate drug (tepat obat).Tepat obat adalah ketepatan dalam pemilihan obat apabila dalam proses

pemilihan obat tersebut mempertimbangkan ketepatan kelas terapi dan jenis

obat (efek terapi yang diperlukan), manfaat dan keamanan sudah terbukti

(resiko efek samping maupun adanya kondisi kontraindikasi), jenis obat

paling mudah didapat, dan sedikit mungkin jumlah jenis obat.


33/35

41

c. Appropriate administration, dosage & duration (tepat pemberian, dosis,lama pemberian).

Tepat cara pemberian adalah pemilihan yang tepat pemberian obat sesuai

dengan kondisi pasien, misalnya per-oral, per-rektal,intravena, intratekal,

subkutan dan lain-lain. Sedangkan tepat frekuensi/interval adalah pemilihan

yang tepat frekuensi/interval pemberian obat, misalnya per 4 jam, per 6

jam, per 8 jam, per 12 jam dan per 24 jam dan lain-lain. Tepat lama

pemberian adalah penetapan lama pemberian obat selama 3 hari, 5 hari, 10

hari, 3 bulan dan lain-lain. Serta yang dimaksud dengan tepat saat

pemberiana adalah pemilihan saat yang tepat pemberian obat disesuaikan

dengan kondisi pasien, misalnya sebelum makan (antecoenum, postcoenum,

pre operasi atau post operasi).

d. Appropriate pasient(tepat pasien).

Tepat pasien adalah ketepatan dalam menilai kondisi pasien dengan

mempertimbangkan adanya penyakit yang menyertai, seperti kelainan ginjal

sehingga harus berhati-hati dengan obat yang mempengaruhi ginjal

(nefrotoksik), kelainan hati harus memperhatikan obat yang mempengaruhi

hati (hepatotoksik).

e. Appropriate information (tepat information)


34/35

42

Apabila informasi yang diberikan jelas (tidak bias ) tentang obat yang

digunakan oleh pasien dan informasi lain yang menunjang perbaikan

pengobatan, misalnya cara pemakaian, efek samping, kegagalan terapi bila

tidak taat, upaya yang dilakukan bila penyakit makin memburuk, mencegah

faktor resiko yang terjadinya penyakit dll.

f. Appropriate cost (tepat biaya)

Tepat biaya maksudnya adalah harga obat dan biaya pengobatan hendaklah

dipilih yang paling terjangkau oleh kondisi keuangan pasien, contoh

mengutamakan meresepkan obat-obat generik dibandingkan dengan obat-

obat paten yang biaya/ harga jelas lebih mahal.

D. Kesesuaaian peresepan obat dengan standar pengobatan

Penelitian kesesuaian peresepan obat dengan standar pengobatan telah banyak

dilakukan oeh para peneliti. Salah satu penelitian tersebut adalah penelitian

yang dilakukan Rakhmawatie (2004), dia melakukan penelitian evaluasi

terhadap kesesuaian penggunaan obat demam tifoid terhadap pasien tifoid. Dari

penelitian yang dilakukan, kesesuaian peresepan obat berdasarkan jenis obat

sebesar 81,9%, kesesuaian peresepan obat berdasarkan dosis obat sebesar

35,8%.


35/35

43

Penelitan lain yang membandingkan kesesuaian peresepan obat dengan standar

adalah penelitian yang dilakukan di Jogjakarta (2003). Penelitian ini

mengevaluasi kesesuaian peresepan obat antiepilepsi dengan satandar

pengobatan, diperoleh hasil yakni kesesuaian peresepan terhadap standar

berdasarkan jenis obat sebesar 47,54%, kesesuaian berdasarkan lama pemberian

63,44% dan berdasarkan pemberian dosis kesesuaiannya hanya 31,57%.

Penelitian kesesuaian peresepan obat antimalria pada pasien malaria positif

belum pernah dilakukan.

Kesesuaian pemeberian obat dengan standar merupakan bentuk rasionalitas

pemberian obat kepada pasien. Kesesuaian yang dimaksud ialah kesesuaian

dalam pemberian jenis obat, lama pemberian obat dan dosis obat. Pemberian

obat yang sesuai akan menghindarkan pasien dari kelainan-kelainan yang tidak

diinginkan, contohnya penggunaan kombinasi antihipertensi yang tidak sesuai

dapat menimbulkan gagal ginjal kronik (Putri, 2011).

kesesuaian peresepan antimalaria

Documents

Transcript of kesesuaian peresepan antimalaria