BAB II PEMBAHASAN

 2.1.Pengertian

         Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan

tubuh ketika di tempatkan di berbagai posisi.

Definisi menurut O’Sullivan, keseimbangan adalah kemampuan untuk

mempertahankan pusat gravitasi pada bidang

tumpu terutama ketika saat posisi tegak. Selain itu menurut Ann Thomson,

keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi

kesetimbangan maupun dalam keadaan statik atau dinamik, serta menggunakan

aktivitas otot yang minimal.

Keseimbangan juga bisa diartikan sebagai kemampuan relatif  untuk

mengontrol pusat massa tubuh (center of mass) atau pusat gravitasi (center of

gravity) terhadap bidang tumpu(base of support).Keseimbangan melibatkan 

berbagai gerakan di setiap segmen tubuh dengan di dukung oleh sistem

muskuloskleletal dan bidang tumpu. Kemampuan untuk menyeimbangkan massa

tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas

secara efektif dan efisien.

Keseimbangan terbagi atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis :

kemampuan tubuh untuk menjaga kesetimbangan pada posisi tetap (sewaktu

berdiri dengan satu kaki, berdiri diatas papan keseimbangan); keseimbangan

dinamis adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika

bergerak. Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari

integrasi/interaksi sistem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik

termasuk proprioceptor) dan muskuloskeletal (otot, sendi, dan jar lunak lain) yang

dimodifikasi/diatur dalam otak (kontrol motorik, sensorik, basal ganglia,

cerebellum, area asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan

eksternal. Dipengaruhi juga oleh faktor lain seperti, usia, motivasi, kognisi,

lingkungan, kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman terdahulu.

2.2.Fisiologi Keseimbangan

Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kestabilan

postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan

sistem regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari

tubuh mempertahankan keseimbangan adalah : menyanggah tubuh melawan

gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar

seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian tubuh ketika bagian

tubuh lain bergerak.

Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam

tulang temporalis dekat koklea yaitu kanalis semisirkularis dan organ otolit

(sakulus dan utrikulus). Fungsi dari apparatus vestibularis adalah untuk

memberikan informasi yang penting untuk sensasi keseimbangan dan untuk

koordinasi gerakan – gerakan kepala dengan gerakan mata dan postur tubuh.

Akselerasi atau deselerasi selama rotasi kepala ke segala arah

menyebabkan pergerakan endolimfe sehingga kupula ikut bergerak. Selain itu,

adanya Akselerasi atau deselerasi juga akan menimbulkan endolimfe mengalami

kelembaman dan tertinggal bergerak ketika kepala mulai berotasi sehingga

endolimfe yang sebidang dengan gerakan kepala akan bergeser ke arah

berlawanan dengan arah gerakan kepala ( contoh seperti efek membelok dalam

mobil). Hal ini juga menyebabkan kupula menjadi condong ke arah berlawanan

dengan arah gerakan kepala dan sel – sel rambut di dalam kupula ikut bergerak

bersamaan dengan kupula. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan

kecepatan yang sama maka endolimfe yang awalnya diam tidak ikut bergerak

(lembam) akan menyusul gerakan kepala dan sel rambut – rambut akan kembali

ke posisi tegak. Ketika kepala melambat dan berhenti akan terjadi hal sebaliknya.

Sel rambut pada aparatus vestibularis terdiri dari satu kinosilium dan 20- 50

streosilia. Pada saat streosilia bergerak searah dengan kinosilium akan

meregangkan tip link , yang menghubungkan streosilia dengan kinosilium. Tip

link yang teregang akan membuka saluran – saluran ion gerbang mekanis di sel –

sel rambut sehingga akan menyebabkan Ca2+ dan K+ masuk ke dalam sel

sehingga terjadi depolarisasi sedangkan pada saat streosilia bergerak berlawanan

arah dengan kinosilium maka tip link tidak teregang dan saluran-saluran ion

gerbang mekanis di sel-sel rambut akan tertutup sehingga akan menyebabkan

Ca2+ dan K+ tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga terjadi hiperpolarisasi. Sel

rambut akan bersinaps pada ujung saraf aferen dan akan masuk ke dalam saraf

vestibular. Saraf ini akan bersatu dengan saraf koklearis menjadi saraf

vestibulokoklearis dan akan dibawa ke nukleus vestibularis di batang otak. Dari

nukleus vestibularis akan ke serebellum untuk pengolahan koordinasi, ke neuron

motorik otot – otot ekstremitas dan badan untuk pemeliharaan keseimbangan dan

postur yang diinginkan, ke neuron motorik otot – otot mata untuk control gerakan

mata, dan ke SSP untuk persepsi gerakan dan orientasi.

Pada sakulus dan utrikulus, sel – sel rambut di organ otolit ini juga menonjol

ke dalam satu lembar gelatinosa diatasnya, yang gerakannya menyebabkan

perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial di sel tersebut.

Proses ini sama dengan paa kanalis semisirkularis hanya saja pada sakulus dan

utrikulus terdapat otolith yang mengakibatkan gerakan akan menjadi lebih

lembam.Utrikulus berfungsi dalam posisi vertikal dan horizontal sedangkan

sakulus berfungsi dalam kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal.

Komponen-komponen pengontrol keseimbangan adalah :

1)       Sistem informasi sensoris

Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris.

a. Visual

Visual memegang peran penting dalam sistem sensoris. Cratty &

Martin (1969) menyatakan bahwa keseimbangan akan terus

berkembang sesuai umur, mata akan membantu agar tetap fokus pada

titik utama untuk mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor

tubuh selama melakukan gerak statik atau dinamik. Penglihatan juga

merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat

kita berada, penglihatan memegang peran penting untuk

mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat

kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima sinar yang

berasal dari obyek sesuai jarak pandang.

Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau

bereaksi terhadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas

sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk mempertahankan

keseimbangan tubuh.

b. Sistem vestibular

Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang berfungsi

penting dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak bola mata.

Reseptor  sensoris vestibular berada di dalam telinga. Reseptor pada

sistem vestibular meliputi kanalis semisirkularis, utrikulus, serta

sakulus. Reseptor dari sistem sensoris ini disebut dengan sistem

labyrinthine. Sistem labyrinthine mendeteksi perubahan posisi kepala

dan percepatan perubahan sudut. Melalui refleks vestibulo-occular,

mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang

bergerak. Mereka meneruskan pesan melalui saraf kranialis VIII ke

nukleus vestibular yang berlokasi di batang otak. Beberapa stimulus

tidak menuju nukleus vestibular tetapi ke serebelum, formatio

retikularis, thalamus dan korteks serebri.

Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor

labyrinth, retikular formasi, dan serebelum. Keluaran (output) dari

nukleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medula spinalis,

terutama ke motor neuron yang menginervasi otot-otot proksimal,

kumparan otot pada leher dan otot-otot punggung (otot-otot postural).

Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu

mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot

postural.

c. Somatosensoris

Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proprioseptif serta

persepsi-kognitif. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui

kolumna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar masukan (input)

proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke

korteks serebri melalui lemniskus medialis dan talamus.

Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang

sebagian bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam

dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang

beradaptasi lambat di sinovia dan ligamentum. Impuls dari alat indra

ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain , serta otot di proses di

korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang.

 

2)       Respon otot-otot postural yang sinergis (Postural muscles

response synergies)

                Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu

dan jarak dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk

mempertahankan keseimbangan dan kontrol postur. Beberapa

kelompok otot baik pada ekstremitas atas maupun bawah berfungsi

mempertahankan postur saat berdiri tegak serta mengatur

keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan pada

tubuh dalam berbagai posisi hanya akan dimungkinkan jika respon dari

otot-otot postural bekerja secara sinergi sebagai reaksi dari perubahan

posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan aligment tubuh.

Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang tepat

(kecepatan dan kekuatan) suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam

melakukan fungsi gerak tertentu.

 

3)       Kekuatan otot (Muscle Strength)

Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas.

Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya

peningkatan tegangan otot sebagai respon motorik.

Kekuatan otot dapat digambarkan sebagai kemampuan otot

menahan beban baik berupa beban eksternal (eksternal force) maupun

beban internal (internal force). Kekuatan otot sangat berhubungan

dengan sistem neuromuskuler yaitu seberapa besar kemampuan sistem

saraf mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Sehingga semakin

banyak serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula

kekuatan yang dihasilkan otot tersebut. 

Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus adekuat untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar.

Kekuatan otot tersebut berhubungan langsung dengan kemampuan otot

untuk melawan gaya garvitasi serta beban eksternal lainnya yang

secara terus menerus mempengaruhi posisi tubuh. 

4)       Adaptive systems

Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan

keluaran motorik (output) ketika terjadi perubahan tempat sesuai

dengan karakteristik lingkungan.

 

5)       Lingkup gerak sendi (Joint range of motion)

Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan

mengarahkan gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan

keseimbangan yang tinggi.

 

a. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan

1)       Pusat gravitasi (Center of Gravity-COG)

Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat

gravitasi terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah

titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara

merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, maka tubuh dalam

keadaan seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai

dengan arah atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketika

berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan

belakang vertebra sakrum ke dua.

Derajat stabilitas tubuh dipengaruhi oleh empat faktor, yaitu :

ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu, ukuran

bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, serta berat

badan.

 

 

2)       Garis gravitasi (Line of Gravity-LOG)

Garis gravitasi merupakan garis imajiner yang berada vertikal

melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis

gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan

derajat stabilitas tubuh.

 

 

3)       Bidang tumpu (Base of Support-BOS)

Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan

dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di

bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik

terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang

tumpu, semakin tinggi stabilitas. Misalnya berdiri dengan kedua kaki

akan lebih stabil dibanding berdiri dengan satu kaki. Semakin dekat

bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin

tinggi.  

  

 

b)       Keseimbangan Berdiri

Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi

untuk menjaga pusat massa tubuh (center of body mass) dalam

keadaan stabil dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali tubuh

membentuk batas bidang tumpu lain (misalnya : melangkah).

Pengontrol keseimbangan pada tubuh manusia terdiri dari tiga

komponen penting, yaitu sistem informasi sensorik (visual, vestibular

dan somatosensoris), central processing dan efektor.

Pada sistem informasi, visual berperan dalam contras sensitifity

(membedakan pola dan bayangan) dan membedakan jarak.  Selain itu

masukan (input) visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan,

pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. Bagian

vestibular berfungsi sebagai pemberi informasi gerakan dan posisi

kepala ke susunan saraf pusat untuk respon sikap dan memberi

keputusan tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang

sebenarnya.  Masukan (input) proprioseptor pada sendi, tendon dan

otot dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal penting untuk

mengatur keseimbangan saat berdiri static maupun dinamik

Central processing berfungsi untuk memetakan lokasi titik

gravitasi, menata respon sikap, serta mengorganisasikan respon dengan

sensorimotor. Selain itu, efektor berfungsi sebagai perangkat

biomekanik untuk merealisasikan renspon yang telah terprogram si

pusat, yang terdiri dari unsur lingkup gerak sendi, kekuatan otot,

alignment sikap, serta stamina.

Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk

banyak postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman

selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil

yang muncul dari tubuh, yang biasa di sebut dengan ayunan tubuh.

Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan

menghitung  gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang di

sebut pusat tekanan (center of pressure-COP). Jumlah ayunan tubuh

ketika berdiri tegak di pengaruhi oleh faktor posisi kaki dan lebar dari

bidang tumpu.

Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan :

kaki selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke

depan. Walaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling

nyaman, tetapi tidak dapat bertahan lama, karena seseorang akan

segera berganti posisi untuk mencegah kelelahan.

2.3.Gangguan Keseimbangan

Gangguan keseimbangan adalah gangguan yang menyebabkan seseorang merasa

goyah, pusing, pening, atau memiliki sensasi gerakan, berputar atau mengambang.

Efek berputar dikenal sebagai vertigo.

Organ di telinga dalam kita, labirin, adalah bagian penting dari sistem vestibuler

(keseimbangan). Labirin berinteraksi dengan sistem lain di tubuh kita, yaitu

penglihatan (mata) dan sistem skeletal (tulang dan sendi), untuk mempertahankan

posisi tubuh. Sistem-sistem ini, melalui otak dan sistem saraf, dapat menjadi

sumber masalah keseimbangan.

Rasa keseimbangan kita dikontrol oleh sinyal ke otak dari 3 sistem sensoris:

Mata

Sensor pergerakan di kulit, otot dan sendi

Telinga dalam (sistem vestibuler): organ keseimbangan pada telinga dalam

yang disebut sistem verstibuler. Termasuk diantaranya 3 kanalis

semisirkularis yang bereaksi terhadap rotasi kepala. Dekat dengan kanalis

semisirkularis adalah utrikulus dan sakulus yang mendeteksi gravitasi dan

gerak maju mundur.

Keseimbangan yang baik bergantung pada setidaknya dua dari tiga sistem sensoris

yang bekerja dengan baik. Jika satu sistem tidak bekerja, sinyal dari input dua

sensoris lainnya menjaga kita tetap seimbang. Bagaimanapun, jika otak tidak

dapat memprosessinyal dari semua sistem-sistem ini, atau jika pesan-pesan

kontradiksi atau tidak berfungsi semestinya, kita akan merasakan perasaan

kehilangan keseimbangan.

Penyebab

Infeksi (virus atau bakteri), trauma kepala, gangguan sirkulasi darah

mempengaruhi telinga dalam ataupun otak; obat-obatan tertentu dan proses

penuaan dapat merubah sistem keseimbangan dan menghasilkan gangguan

keseimbangan. Individu dengan penyakit, gangguan otak, atau trauma visual atau

sistem skeletal, seperti ketidakseimbangan otot-mata dan artritis, juga dapat

mengalami kesulitan keseimbangan. Pertentangan sinyal ke otak mengenai sensasi

pergerakan dapat menyebabkan motion sickness (seperti pada kejadian, ketika

seseorang mencoba membaca ketika sedang mengendarai mobil). Beberapa gejala

motion sickness adalah pusing, berkeringat, mual, muntah, dan kegelisahan

umum. Gangguan keseimbangan mungkin berhubungan dengan satu dari 4 area

berikut:

Gangguan vestibuler perifer, gangguan pada labirin

Gangguan vestibuler sentral, masalah di otak atau saraf yang berhubungan

Gangguan sistemik, masalah pada tubuh selain masalah pada kepala dan

otak

Masalah vaskuler, atau masalah aliran darah

Gejala Umum

Ketika keseimbangan terganggu, seseorang mengalami kesulitan untuk

mempertahankan orientasi. Sebagai contoh, seseorang mungkin mengalami

“ruangan berputar” dan bisa jadi tidak mampu berjalan tanpa terhuyung-huyung,

atau bahkan tidak mampu berdiri tegak. Beberapa gejala gangguan keseimbangan

yang mungkin dialami antara lain:

Sensasi pening atau vertigo (berputar)

Terjatuh atau perasaan terjatuh

Pusing atau perasaan pusing

Penglihatan kabur

Disorientasi

Vertigo

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering

digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness,

unsteadiness) atau rasa pusing(dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting

diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena

di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering

digunakan secara bergantian.Vertigo  berasal dari bahasa Latin vertere yang

artinya memutar  merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa

keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim

keseimbangan.

Patofisiologi

Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh

yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan

apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.

Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut :

1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan

hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan

timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik

Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari

berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan

proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri

dan kanan.Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral

sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata),

ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang,

berputar (yang berasal dari sensasi kortikal).

Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan

proses pengolahan sentral sebagai penyebab.

3. Teori neural mismatch

Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak

mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada

suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang

telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom Jika pola gerakan yang

baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga

berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.

4. Teori otonomik

Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha

adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu

dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan 

5. Teori neurohumoral

Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamine (Kohl) dan terori serotonin

(Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam

mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.

6. Teori sinap

Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan

neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses

adaptasi, belajar dan

daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi

CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan

mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme

adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat

menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal

serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual,

muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan

saraf parasimpatis.

Tatalaksana

Seperti diuraikan di atas vertigo bukan suatu penyakit tersendiri, melainkan gejala

dari penyakit yang letak lesi dan penyebabnya berbeda-beda. (Skema) Oleh

karena itu, pada setiap penderita vertigo harus dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan yang cermat dan terarah untuk menentukan bentuk vertigo, letak lesi

dan penyebabnya.

Anamnesis

Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh

keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang

memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh,

keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan,

hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit

tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik  Apakah juga ada gangguan

pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n.

vestibularis. Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat,

antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya

penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit

paru

juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik. Ditujukan untuk

meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau neurologik 

vestibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan

keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum Pendekatan

klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah akibat

kelainan sentral  yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat  korteks

serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik;

selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat

mendasari keluhan vertigo tersebut.

Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung,

hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi.

Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk

vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi

kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai.

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah

diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut

jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada:

1. Fungsi vestibuler/serebeler

a. Uji Romberg

penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata

terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik.

Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya

dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya

pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah

kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak.

Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada

mata terbuka maupun pada mata tertutup.

b. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan

pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler

perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan

cenderung jatuh.

c. Uji Unterberger.

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan

mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler

posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti

orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan

bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik.

Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh

mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk

tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan

tertutup.Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke

arah lesi.

e. Uji Babinsky-Weil 

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan

lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler

unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang. Pemeriksaan ini

terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.

1. Fungsi Vestibuler

a. Uji Dix Hallpike

Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri Kepala putar ke

samping Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi

terlentang). Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan ke belakang dengan

cepat, sehingga kepalanya menggantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian

kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan

hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya

perifer atau sentral.

Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode

laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau

menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue).

Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo berlangsung lebih dari 1

menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).

b. Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis

lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin

(30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap

irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi

sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin,

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada

arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan

lesi perifer di labirin atau n.VIII, sedangkan directional

preponderance menunjukkan lesisentral.

c. Elektronistagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam

gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat

dianalisis secara kuantitatif.

Nistagmus

Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari dua fase, yaitu

fase lambat dan fase cepat. Fase lambat merupakan reaksi sistem vestibuler

terhadap rangsangan, sedangkan fase cepat merupakan reaksi kompensasinya.

Nistagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem

vestibuler. Nistagmus dan vertigo adalah gejala yang berasal dari satu sumber,

meskipun nistagmus dan vertigo tidak selalu timbul bersama.1

Nistagmus merupakan parameter penting dalam tes kalori. Ia dapat menentukan

normal tidaknya sistem vestibuler, dan dapat juga menduga adanya kelainan

vestibuler sentral. Nistagmus yang juga penting sebagai pegangan dalam

menentukan diagnosis adalah dengan tes nistagmus posisi.

Labirintitis vestibular

Gangguan ini disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus pada telinga dalam

menyebabkan peradangan labirintitis. Gejalanya termasuk kehilangan

pendengaran tiba-tiba pada satu sisi bersamaan dengan nistagmus, vertigo, mual

dan muntah. Episode akut biasanya sembuh dalam 5-6 minggu jika diterapi oleh

dokter. Jika pasien tidak sepenuhnya sembuh, menggunakan terapi vestibuler

dapat membantu pasien untuk mengatur gejalanya.

Penyakit Meniere, vertigo episodik

Penyakit Meniere adalah gangguan telinga dalam akibat tekanan fluktuatif pada

cairan telinga dalam. Gejalanya dapat berupa vertigo, perasaan penuh atau

tekanan di dalam telinga, tinitus (bising dalam telinga), dan tingkat pendengaran

fluktuatif. Tidak seperti BPPV, vertigo yang muncul pada Penyakit Meniere dapat

muncul sewaktu-waktu, tidak peduli bagaimanapun posisi pasien dan dapat

bertahan selama beberapa jam.

Disfungsi vestibuler unilateral

Ini merupakan kelemahan pada sisi sistem vestibuler. Gejala yang dialami dapat

berupa ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. Pada

stadium awal gejala dapat berupa vertigo dan sensasi berputar. Rehabilitasi

vestibuler dapat memberikan keuntungan penting pada pasien dengan gejala-

gejala ini.

Disfungsi vestibuler bilateral

Kelemahan pada kedua sisi sistem vestibuler. Seseorang dengan gangguan ini

dapat mengalami ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala.

Mereka juga dapat mengalami osilopsia, atau ilusi benda-benda yang memantul ke

atas dan ke bawah dengan bergerak. Ada keuntungan pasti pada pasien dengan

gangguan ini bila menggunakan terapi vestibuler. Latihan keseimbangan dan

teknik kompensasi.

Migraine vestibuler

Dengan atau tanpa nyeri kepala, dapat menyebabkan vertigo mulai dari hitungan

menit sampai berhari-hari. Serangan dapat dicetuskan oleh gerakan menoleh

cepat, berada dalam keramaian atau tempat yang membingungkan, mengendarai

sebuah kendaraan, atau bahkan hanya menonton pergerakan di televisi. Migraine

vestibuler juga menyebabkan ketidaktenangan, hilangnya pendengaran, dan

telinga berdenging (tinitus)

Fistula perilimfe

Bocornya cairan telinga dalam ke telinga tengah. Dapat muncul setelah trauma

kepala, latihan fisik, atau yang jarang, tanpa penyebab yang diketahui.

Cemas dan stres diketahui dapat memperparah gejala pusing telinga dalam. Cemas

dan stres juga merupakan penyebab tersering pusing yang tidak berhubungan

dengan telinga dalam. Penyebab lainnya termasuk masalah yang berhubungan

dengan otak, dan gangguan medis lainnya seperti tekanan darah rendah.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dapat berupa medikasi, perubahan pola makan, konseling, latihan

rumah ringan, terapi fisik dan dalam kasus yang jarang adalah pembedahan.

Rehabilitasi vestibuler adalah sebuah program fisioterapi untuk membantu

mengimbangi gangguan sistem vestibuler. Program ini termasuk latihan gerakan

mata dan aktivitas keseimbangan, yang mudah dipraktekkan di rumah. Aktivitas

tersebut mengembalikan kegunaan terbaik fungsi vestibuler yang tersisa,

penglihatan, dan sensasi di kaki untuk membantu pasien menjaga

keseimbangannya.

2.4.Pemeriksaan Keseimbangan

Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang

sederhana yaitu:

- Uji Romberg : berdiri, tangan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam

(Sharp Romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan

dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih dari 30 detik.

- Uji berjalan (stepping test) : berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah

melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 30° berarti sudah terdapat

gangguan kesimbangan.

- Pemeriksaan fungsi serebelum : past pointing test, dilakukan dengan

merentangkan tangan diangkat tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk

yang lain dengan mata tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk,

pasien diminta menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan

tertutup.

Posturografi

Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara

obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk

mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena

gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input

proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil.

Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan,

melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.

Pemeriksaan Posturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang terdiri dari

alas sebagai dasar tumpuan yang disebut Force platform, komputer graficoder,

busa dengan ketebalan 10 cm, untuk mengganggu input proprioseptif, disket data

digunakan untuk menyimpan data hasil pengukuran.

Teknik pemeriksaan :

Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang

ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi,

masing-masing selama 60 detik. (1) Berdiri di atas alas dengan mata terbuka

memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja

sama, (2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual

diganggu, (3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang

titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu, (4) Berdiri tenang

di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual dan

proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja, bila

terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan.

Uji Kalori

Pada uji ini, subyek ditempatkan sedemikian rupa sehingga bidang salah satu

kanalis semisirkularis (biasanya horisontal) menjadi sejajar dengan suatu bidang

yang vertikal terhadap bumi. Selanjutnya suatu cairan yang lebih hangat atau lebih

dingin daripada suhu tubuh dialirkan ke liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi

transfer panas dari dan ke telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi

dalam endolimfa. Hal ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang

sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut-serabut aferennya. Suatu

cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus

dengan fase lambat ke kanan, sedangkan suatu cairan hangat akan menyebabkan

suatu fase lambat ke kiri. Respon ini secara khas berlangsung dua sampai tiga

menit. Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus

diukur bila tidak timbul penglihatan.

Diagnosa

Diagnosa gangguan keseimbangan rumit disebabkan banyaknya macam gangguan

keseimbangan dan karena kondisi medis lainnya termasuk infeksi telinga,

perubahan tekanan darah dan beberapa masalah penglihatan dan beberapa

medikasi yang dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan. Orang yang

mengalami kepusingan harus menemui dokter untuk evaluasi.

Seorang dokter umum dapat meminta opini dari ahli otolaringologi untuk

membantu mengevaluasi masalah keseimbangan. Seorang ahli otolaringologi

adalah seorang dokter/ahli bedah yang berspesialisasi pada telinga, hidung,

tenggorokan, kepala dan leher, dengan keahlian pada gangguan keseimbangan.

Mereka biasanya akan meminta riwayat medis lengkap dan melakukan

pemeriksaan fisik untuk mulai memilah penyebab yang mungkin pada gangguan

keseimbangan. Dokter boleh melakukan serangkaian tes untuk menilai penyebab

dan luasnya gangguan keseimbangan. Jenis tes yang dibutuhkan akan bervariasi

berdasarkan gejala dan status kesehatan pasien.

Beberapa contoh tes diagnostik yang diminta ahli otolaringologi adalah

pemeriksaan pendengaran, tes darah, elektronistagmogram (ENT), atau studi

pencitraan pada kepala dan otak.

Uji kalori mungkin dilakukan sebagai bagian dari ENG. Pada uji ini, masing-

masing telinga dialiri dengan air hangat lalu air dingin, biasanya telinga satu

persatu; jumlah nistagmus yang dihasilkan dihitung. Nistagmus lemah atau tidak

adanya nistagmus dapat mengindikasikan gangguan telinga tengah. Tes lainnya

adalah posturografi.