Elastisitas pembuluh darah Wanita Tua (Usia 63 tahun)

Hipertensi Ringan TD 155/90

konsumsi NaCl TurunNaCl turun pada cairan ekstrasel

CES hipoosmol

Air Osmosis ke CIS Volume CES turunVolume Plasma turunVolume darah HipotensiSekresi rennin Angiotensin IAngiotensin IIAldosteron vasokonstriksi otot polos arterioleRetensi Na dan airlaju filtrasi

Volume plasma Tekanan darah tetap (hipertensi)

Diberi HCT Inhibisi ko-transport Na dan Cl

Elektrolit menurun Reabsorbsi air

Konsentrasi Na Cl Diuresis Dehidrasi Hiponatremia Volume plasma Tekanan darah Tekanan HidrostatikVolume darah Menurun

Suplai o2 turunsuplai Na turunNeurontransmitter dan potensial aksi tergangguu

Kerja otaktransmisi impulsimpuls motoris

LETHARGISHCT bekerja pada tubulus distal baigan awal dengan menghambat co-transport natrium-klorida (Na+ Cl-) di membran luminal sel tubulus sehingga reabsorbsi Natrium dan klorida menurun. Terjadi pula penurunan reabsorbsi air yang timbul secara sekunder akibat inhibisi reabsorbsi natrium. Natrium merupakan molekul osmotik aktif di dalam tubulus, yang artinya natrium membuat tekanan osmotik di tubulus meningkat, akibatnya air tertahan di tubulus karena tertarik oleh tekanan osmotik. Volume urin bertambah (diuresis), dan menurunkan volume plasma (hipovolemia). Berkurangnya volume cairan dalam plasma ini akan membuat tekanan darah turun.

1. FARMAKODINAMIKEfek farmakodinamika thiazide yang utama ialah meningkatkan ekskresi natrium, clorida dan sejumlah air. Efek natriuresis dan klororesis ini disebabkan oleh penghambatan mekanisme reabsorbsi elektrolit pada hulu tubuli distal (early distal tubule).Mekanisme Hydrochlorothiazide sebagai antihipertensi masih belum jelas, dan pemberian Hydrochlorothiazide pada tekanan darah yang normal tidak berefek seperti pada penderita hipertensi. Thiazide menurunkan tekanan darah bukan saja karena efek diueretiknya, tetapi juga karma efek langsung terhadap arteriol sehingga terjadi vasodilatasi.Pada penderita diabetes insipidus, thiazide justru mengurangi diuresis. Mekanisme antidiuretiknya belum diketahui dengan jelas dan efek ini kita jumpai baik pada diabetes insipidus nefrogen maupun yang disebabkan oleh kerusakan hipofisis posterior.Pada ginjal, thiazide dapat mengurangi kecepatan filtrasi glomerolus, terutama bila diberikan secara intravena. Efek ini mungkin disebabkan oleh pengurangan aliran darah ginjal.Tempat kerja utama thiazide adalah dibagian hulu tubuli distal seperti diketahui mekanisme reabsorbsi Na+ di tubuli distal masi belum jelas benar, maka demikian pula cara kerja thiazide. Laju ekskresi Na+ maksimal yang ditimbulkan oleh thiazide relative lebih rendah dibandingkan dengan apa yang dicapai oleh beberapa diuretic lain, hal ini disebabkan 90 % Na+ dalam cairan filtrate telah direabsorbsi lebih dulu sebelum ia mencapai tempat kerja thiazide.Efek kaliuresis disebabkan oleh bertambahnya natriuresis sehingga pertukaran antara Na+ dan K+ menjadi lebih aktif pada penderita dengan oedem pertukaran Na+ dan K+ menjadi lebih aktif karena sekresi aldosteron bertambah.Pada manusia, thiazide menghambat ekskresi asam urat sehingga kadarnya dalam darah meningkat. Ada 2 mekanisme yang terlibat dalam hal ini:a. Thiazide meningkat reabsorbsi asam urat ditubuli proximalb. Thiazide mungkin sekali menghambat ekskresi asam urat oleh tubuli karena thiazide tidak dapat menghambat reabsorbsi kalsium oleh sel tubuli distal. Ekskresi Mg+ meningkat, sehingga dapat menyebabkan hipomagnesemia.

Pada cairan ekstrasel, thiazide dapat meningkatkan ekskresi ion K+ terutama pada pemberian jangka pendek, dan mungkin efek ini menjadi kecil bila penggunaannya berlangsung dalam jangka panjang. Ekskresi natrium yang berlebihan tanpa disertai jumlah air yang sebanding dapat menyebabkan hiponatremia dan hipokloremia, terutama bila penderita tersebut mendapat diet rendah garam.

2. FARMAKOKINETIKSemua thiazide diabsorbsi dengan baik melalui saluran cerna termasuk Hydrochlorothiazide. Hanya ada perbedaan dalam metabolismenya. Umumnya efek obat tampak setelah satu jam. Hydrochlorothiazide didistribusikan keseluruh ruang ekstrasel dan dapat melalui sawar uri, tetapi hanya ditimbun dalam jaringan ginjal saja.Hydrochlorothiazide diekskresi oleh sel tubuli proksimal ke dalam cairan tubuli dengan suatu proses aktif. Jadi bersihan ginjal obat ini, biasanya dalam 3 6 jam, dan diekskresi dari badan. Selain itu Hydrochlorothiazide tidak mengalami perubahan metabolic dalam tubuh.

3. INDIKASIHydrochlorothiazide adalah suatu "water pill" (diuretic) yang membantu ginjal mencegah penyerapan garam berlebih dan cairan yang tidak diinginkan dalam tubuh. Hal ini menyebabkan produksi urin lebih meningkat.Hydrochlorothiazide ini digunakan untuk mengurangi edema yang disebabkan pada kegagalan jantung congestive, cirrhosis hati, kegagalan ginjal kronis, pengobatan korticosteroid, sindrom nephrotik, serta hipertensi.Hydrochlorthiazide juga dapat digunakan untuk mengobati pasien yang terkena diabetes insipidus dan untuk mencegah batu ginjal pada pasien dengan kadar kalsium yang tinggi dalam darah.

4. KONTRA INDIKASITabel V. Kontra indikasi HCTTerapiKontra Indikasi

Hydrochlorothiazide1. Hypokalemia

2. Hypomagnesemia

3. Hyponatremia

4. Mild Pre-Eclampsia

5. Hipertensi pada kehamilan

5. INTERAKSI OBATHydrochlorothiazide diekskresi melalui ginjal dengan cepat kemungkinan dosis akan berkurang apabila mengalami kelainan ginjal. Selama penggunaan hydrochlorothiazide kadar asam urat kemungkinan akan meningkat, dan jarang terjadi encok. Hydrochlorothiazide akan mengurangi ekskresi litium yang dikeluarkan melalui ginjal dan dapat meningkatkan kadar ketoksikan dari lithium itu sendiri.Hydrochlorothiazide dapat meningkatkan efek alkohol. Maka janganlah mengkonsumsi alkohol selama memakai obat ini. Apabila hydrochlorothiazide ini digunakan dengan obat tertentu maka dapat meningkatkan efek obat ini sendiri, walaupun demikian hal in dapat pula mengakibatkan efek obatnya menjadi menurun.

6. EFEK SAMPINGSebagaimana obat lain, selain mempunyai efek yang menguntungkan hydrochlorothiazide juga memiliki efek yang merugikan.1. Alkalosis Metabolik Hipokalemik dan HiperurikemiaHydrochlorothiazide meningkatkan penghantaran garam dan air ke duktus pengumpul, sehingga meningkatkan sekresi K+ dan H+ ginjal yang diakibatkan alkalosis metabolic hipokalemik. Keadaan tersebut dapat diatasi dengan penggantian K+ dan koreksi hipovolemia. Hydrochlorothiazide disekresi asam urat oleh sistem tersebut. Akibatnya kecepatan sekresi asam urat dapat menurun, dengan diikuti peningkatan kadar serum asam urat pada steady state, produksi asam urat tidak dipengaruhi Hydrochlorothiazide.2. Gangguan Toleransi KarbohidratPada pasien diabetus atau dengan uji toleransi glukosa tidak normal dapat terjadi hiperglikemi. Berkaitan dengan hambatan pelepasan insulin pankreatik dan penurunan penggunaan glukosa oleh jaringan. Keadaan ini dapat disembuhkan sebagian dengan perbaikan hipokalemia.3. HiperlipidemiaHydrochlorothiazide menyebabkan peningkatan 4-15% kolesterol serum dan menurunkan LDL. Keadaan ini dapat kembali pada pemakaian jangka panjang.4 HiponatremiaMerupakan efek yang tidak diinginkan walaupun jarang terjadi. Keadaan ini disebabkan oleh kombinasi induksi hipovolemia pada peningkatan AND, penurunan kapasitas pengenceran oleh ginjal dan peningkatan rasa haus, Hiponatremia dicegah dengan penurunan dosis obat atau hambatan asupan air.5. HipokalemiaWalaupun hipokalemia ringan dapat ditoleransi oleh banyak pasien, tetapi akan berbahaya pada pasien yang menggunakan digitalis, pasien dengan aritmia kronis, pada Infark Miocard akut atau disfungsi ventrikel kiri. Kehilangan kalium diimbangi dengan reabsorbsi natrium, oleh karenanya pembatasan asupan natrium dapat meminimalkan kehilangan kalium.6. Reaksi AlergiHydrochlorothiazide merupakan sulfonamide dan mempunyai reaktivitas silang dengan anggota lain dari kelompoknya. Sensitivitas terhadap cahaya atau dermatitis menyeluruh jarang terjadi.7. Toksisitas lainKelemahan, kelelahan, dan penetrasi dapat menyerupai penghambat carbonic anhydrase lain. Impotensi telah dilaporkan, tetapi diduga berkaitan dengan deplesi volume. Efek metabolic tersebut dapat diminimalkan dengan penggunaan dosis rendah tanpa menggunakan efek antihipertensinya.

III.7. DOSIS & CARA PEMBERIANTabel VII. Dosis pemberian terapi hydrochlorothiazide.Nama ObatDosisCatatan

HydrochlorothiazideTab. 25 mgTab. 100 mgD: 25-100mg/dosis, diberikan setiap 12-24 jam diturunkan mungkin, Maks. 100 mg/24 jam

A: 0.5-1.0 mg/kg/dosis, diberikan setiap 12-24 jamCP : Diminum pagi bersamaan dengan makanan.ESO: - Hipokalemia Hiperurikemia Hiponatremia Hipokhloremia alkolosis Hipomagnesia KI: - Anuria Terapi bersama lithium

Pada umumnya penderita hipertensi memerlukan dua atau lebih obat anti hipertensi dalam mencapai target tekanan darah. Pada tekanan darah 20/10 mmHg di atas tekanan darah optimal atau hipertensi stage 2 (JNC 7) pengobatan awal dipertimbangkan untuk menggunakan dua macam kelas obat sebagai kombinasi tetap atau masing-masing tetap diberikan tersendiri. Pemberian kombinasi obat anti hipertensi memang lebih cepat mencapai target tekanan darah, namun harus tetap diwaspadai kemungkinan terjadinya hipotensi ortostatik, terutama pada penderita diabetes, disfungsi saraf otonom dan penderita geriatrik. Jika sudah terjadi efek samping hipotensi ortostatik, agar obat diturunkan dosisnya dan penderita tidak langsung berdiri setelah berbaring. Penderita harus dievaluasi setiap bulan untuk penyesuaian obat agar target tekanan darah tercapai. Evaluasi bisa dilakukan tiap tiga bulan jika target telah tercapai. Sebaliknya pada penderita diabetes dan payah jantung memerlukan evaluasi yang lebih sering.

Hubungan HCT Terhadap diuresis cairan tubuhHCT bekerja pada tubulus distal baigan awal dengan menghambat co-transport natrium-klorida (Na+ Cl-) di membran luminal sel tubulus sehingga reabsorbsi Natrium dan klorida menurun. Terjadi pula penurunan reabsorbsi air yang timbul secara sekunder akibat inhibisi reabsorbsi natrium. Natrium merupakan molekul osmotik aktif di dalam tubulus, yang artinya natrium membuat tekanan osmotik di tubulus meningkat, akibatnya air tertahan di tubulus karena tertarik oleh tekanan osmotik. Volume urin bertambah (diuresis), dan menurunkan volume plasma (hipovolemia). Berkurangnya volume cairan dalam plasma ini akan membuat tekanan darah turun.