KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORATjENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting

Nomor : AHU-AH.01.03-0291524

Lampiran :

Perihal : Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan • PT BANK PANIN DUBAI SYARIAH Tbk

Kepada Yth. Notaris FATHIAH HELMl, SH GRAHA IRAMA LANTAI 6C, JL HR RASUNA SAID BLOK X-1, KAV 1 & 2, KUNINGAN TIMUR, SETIABUDI. JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN

Sesuai dengan data dalam format Isian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi

Badan Hukum berdasarkan Akta Notans Nomor 25 Tanggal 19 Juni 2019 yang dibuat oleh Notaris

FATHIAH HELMl, SH , berkedudukan di JAKARTA SELATAN, mengenai perubahan Direksi Dan

Komisaris, Pengangkatan Kembali , PT BANK PANIN DUBAI SYARIAH Tbk. berkedudukan di

JAKARTA BARAT, telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum.

Diterbitkan di Jakarta, Tanggal 28 juni 2019.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadlan Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001

DICETAK PADA TANGGAL 28 Juni 2019 DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0100094.AH.01.11.TAHUN 2019 TANGGAL 28 Juni 2019

Pemberitahuan ini hanya merupakan keterangan, bukan produkTata Usaha Negara

Keputusan Menteri ini dicetak dari SABH Notaris di Jakarta

N O T A R I S 8 . P P A T

F A T H I A H H E L M l , S H

S.K- MENTERI KEHAKIMAN R.I. Tg l . 28 Februar i 1990, No. C-6. HT.03.01-Th. 1990

Tgl . 1 September 1998, No. C-145. HT.03.02-Th. 1998

S.K. BADAN PERTANAHAN NASiONAL Tg l . 17 September 1991, No. 54-XI-1991

Tg l . 24 September 2007, No. 44-XVII-PPAT-2007 Wi layah Kerja Ko tamadya Jakar ta Selatan

Graha Irama Lt. 6 c J l . HR. Rasuna Said B l o k X - 1 Kav. 1&2

Kun ingan . Jakar ta Selatan 12950 f e l p : 021-52907304-6

Fax: 021-5261136 e-mail : fhchozie@gmail.com

PERNYATAAN KEPUTUSAN

RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN

PT BANK PANIN DUBAI SYARIAH Tbk

Nomor: 25,-

-Pada hari ini, Rabu, 19-06-2019 (sembilan belas Juni dua ribu sembilan

-Pukul 09.45 (sembilan lewat empat puluh lima menit) Waktu Indonesia Barat;

-Berhadapan dengan saya, FATHIAH HELMl, Sarjana Hukum, Notaris di

Jakarta, dengan dihadiri saksi-saksi yang telah saya, Notaris kenal dan n a m a -

namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.

1. Tuan DODDY PERMADI SYARIEF, lahir di Mojokerto, pada tanggal —

02-05-1959 (dua Mei seribu sembilan ratus lima puluh sembilan),

Direktur PT Bank Panin Dubai Syariah Tbk tersebut dibawah ini, Warga

Negara Indonesia, bertempat tinggal di Jakarta Selatan,

Jalan Casablanca Kaveling 9, Rukun Tetangga 009, Rukun Warga 005,

Kelurahan Menteng Dalam, Kecamatan Tebet;

-Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan: 3174010205590007;

2. Tuan BUDI PRAKOSO, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 12-03-1962 -

(dua belas Maret seribu sembilan ratus enam puluh dua), Direktur

PT Bank Panin Dubai Syariah Tbk tersebut dibawah ini, Warga Negara

Indonesia, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Pondok Keiapa Permai ~

AE 12/11, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 013, Kelurahan Pondok-

Kelapa, Kecamatan Duren Sawit;

-Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

i ; Kependudukan: 3175071203620012;

belas);

-menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak dalam jabatan mereka -

tersebut di atas, dengan demikian mewakili Direksi dan selaku kuasa dari —

Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan tertanggal 19-06-2019 (sembilan

belas Juni dua ribu sembilan belas) PT Bank Panin Dubai Syariah Tbk yang

Berita Acara Rapatnya masing-masing dimuat dalam akta Nomor: 24 tanggal

19-06-2019 (sembilan belas Juni dua ribu sembilan belas) dibuat oleh saya,

Notaris, dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama Rapat Umum

Pemegang Saham Tahunan PT BANK PANIN DUBAI SYARIAH Tbk,

berkedudukan di Jakarta Barat dan berkantor pusat di Gedung Panin Life

Center Lantai 3, Jalan Letnan Jenderal S. Parman Kaveling 91 , Jakarta Barat

11420, yang anggaran dasar sebagaimana dimuat dalam akta Nomor: 12,

tanggal 08-01-1972 (delapan Januari seribu sembilan ratus tujuh puluh dua)

yang kemudian diubah dengan akta Nomor: 5, tanggal 03-10-1972 (tiga

Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), akta Nomor: 1 tanggal

01-02-1979 (satu Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), akta I

; Nomor: 28, tanggal 30-08-1979 (tiga puluh Agustus seribu sembilan ratus

i tujuh puluh sembilan), yang kesemuanya dibuat dihadapan Moeslim Dalidd,

1 pada waktu itu Notaris di Malang, yang telah mendapat pengesahan dari

i Menteri Kehakiman Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusan

, tertanggal 11-12-1979 (sebelas Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh

i sembilan) Nomor: YA.5/284/4, dan telah didaftarkan di Pengadilan Negeri I I

I Malang pada tanggal 03-07-1980 (tiga Juli seribu sembilan ratus delapan

I puluh) Nomor: 209/PP/P.N.MIg/VII/1980, anggaran dasar tersebut telah

beberapa kali diubah, perubahan seluruh anggaran dasar sebagaimana

1 dimuat dalam akta Nomor: 5 tanggal 02-10-2015 (dua Oktober dua ribu lima

belas) yang dibuat dihadapan saya, Notaris, yang Penerimaan Pemberitahuan

Perubahan Anggaran Dasarnya telah diterima dan dicatat didalam Sistem

Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia dengan Nomor: AHU-AH.01.03-0973015 tanggal

19-10-2015 (sembilan belas Oktober dua ribu lima belas), yang anggaran

dasarnya telah beberapa kali diubah dengan akta Nomor: 30 tanggal

23-02-2017 (dua puluh tiga Februari dua ribu tujuh belas) yang dibuat

dihadapan saya, Notaris, yang Penerimaan Pemberitahuan Perubahan

Anggaran Dasarnya telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi

Badan Hukum Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik —

Indonesia dengan Nomor: AHU-AH.01.03-0083765 tanggal 23-02-2017 (dua

puluh tiga Februari dua ribu tujuh belas);

Perubahan Anggaran Dasar terakhir sebagaimana dimuat dalam akta Nomor:

49, tanggal 22-03-2018 (dua puluh dua Maret dua ribu delapan belas), yang ~

dibuat di hadapan saya, Notaris, yang Penerimaan Pemberitahuan

Perubahan Anggaran Dasar-nya telah diterima dan dicatat di dalam Sistem —

Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum sesuai —

surat Nomor: AHU-AH.01.03-0127665, tanggal 28-03-2018 (dua puluh

delapan Maret dua ribu delapan belas);

-Susunan Direksi dan Dewan Komisaris terakhir sebagaimana dimuat dalam -

akta Nomor: 94 tanggal 31-05-2018 (tiga puluh satu Mei dua ribu delapan —

belas) yang dibuat dihadapan saya, Notaris, yang Penerimaan Pemberitahuan

Perubahan datanya telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi —

Badan Hukum Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum sesuai surat Nomor:

3

AHU-AH.01.03-0215836, tanggal 25-06-2018 (dua puluh lima Juni dua irbu

delapan belas);

-Untuk selanjutnya PT BANK PANIN DUBAI SYARIAH Tbk dalam akta

ini akan disebut "Perseroan" .

Para penghadap bertindak sebagaimana tersebut, menerangkan terlebih

dahulu dalam akta ini:

A. - Bahwa hari Rabu, tanggal Rabu, 19-06-2019 (sembilan belas Juni dua

ribu sembilan belas), bertempat di Panin Bank Building lantai 4, Jalan —

Jenderal Sudirman - Senayan, Jakarta 10270, telah diadakan Rapat

Umum Pemegang Saham Tahunan (selanjutnya disebut Rapat ) yang

Berita Acara Rapatnya dibuat oleh saya, Notaris Nomor:24,

tertanggal 19-06-2019 (sembilan belas Juni dua ribu sembilan belas). —

B. - Bahwa dalam Rapat untuk memenuhi Peraturan Otoritas Jasa Keuangan

Nomor 32/POJK.04/2014 tanggal 08-12-2014 (delapan Desember dua ribu

empat belas) tentang Rencana dan Penyeienggaraan Rapat Umum

Pemegang Saham Perusahaan Terbuka sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 10/POJK.04/2017 tanggal

14-03-2017 (empat belas Maret dua ribu tujuh belas) (selanjutnya disebut

"POJK No.32"), Perseroan telah memberitahukan kepada Otoritas Jasa —

Keuangan ("OJK") mengenai rencana Rapat sesuai dengan surat Nomor:

Nomor: 064/DIR/EXT-OJKA//2019 tanggal 06-05-2019 (enam Mei dua ribu

sembilan belas) dan Nomor 069/DIR/EXT-OJKA//2019 tanggal

10-05-2019 (sepuluh Mei dua ribu sembilan belas), diikuti dengan

Pemanggilan Rapat sesuai surat Perseroan Nomor:

080/DIR/EXT-OJKA//2019 tanggal 27-05-2019 (dua puluh tujuh Mei dua

C. Bahwa untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 12 ayat 6.(1) anggaran

^ dasar Perseroan, telah diiakukan pengumuman Rapat dalam situs web

Perseroan dan 1 (satu) surat kabar yaitu surat kabar Investor Daily pada

tanggal 13-05-2019 (tiga belas Mei dua ribu sembilan belas); dan

-untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 12 ayat 9.(1) anggaran dasar —

-Perseroan, telah diiakukan pemanggilan Rapat dalam situs web

Perseroan, dan 1 (satu) surat kabar yaitu surat kabar Investor Daily pada

tanggal 28-05-2019 (dua puluh delapan Mei dua ribu sembilan belas) yang

salah satunya berbunyi sebagai berikut:

L O G O P E R S E R O A N

PEMANGGILAN

RAPAT UMUM P E M E GANG SAHAM TAHUNAN

PT BANK PANIN DUBAI SYARIAH Tbk

("Perseroan")

Direksi Perseroan dengan ini mengundang para Pemegang Saham untuk

menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham ("Rapat") Tahunan Perseroan

yang akan diseienggarakan pada:

Hari/Tanggal : Rabu, 19 Juni 2019

Jam Rapat : 08:30 WIB s/d selesai

Tempat : Panin Bank Building Lantai 4,

Jalan Jenderal Sudirman - Senayan,

Jakarta 10270

Mata acara Rapat:

1. Persetujuan atas Laporan Tahunan Perseroan mengenai kegiatan —

usaha dan Pengesahan Laporan Keuangan Tahunan Perseroan,

5

termasuk Laporan Pengawasan Dewan Komisaris Perseroan untuk—

tahun buku 2018;

2. Persetujuan atas penggunaan laba untuk tahun buku yang berakhir

pada tanggal 31 Desember 2018;

3. Penetapan honorarium anggota Dewan Komisaris Perseroan dan

Pemberian wewenang kepada Dewan Komisaris Perseroan untuk

menetapkan besarnya gaji dan tunjangan para anggota Direksi

4. Pemberian wewenang kepada Direksi Perseroan untuk menetapkan

pembagian tugas dan wewenang anggota Direksi Perseroan;

5. Penunjukan Akuntan Publik yang akan mengaudit buku Perseroan

untuk tahun buku 2019; —

6. Perubahan susunan Pengurus Perseroan;

Penjelasan mata acara Rapat adalah sebagai berikut:

- Mata acara Rapat ke 1, 2, 3, 4, dan 5 merupakan mata acara yang rutin

diadakan dalam Rapat Perseroan, untuk memenuhi Ketentuan

Anggaran Dasar Perseroan dan Undang-Undang No.40 tahun 2007

tentang Perseroan Terbatas ("UUPT") serta Peraturan Otoritas Jasa

Keuangan ("POJK").

Mata acara Rapat ke 6 dilaksanakan sehubungan dengan akan

berakhirnya masa jabatan anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris

dan anggota Dewan Pengawas Syariah pada saat ditutupnya Rapat

serta adanya perubahan pengurus Perseroan.

' . Yang berhak hadir atau diwakili dalam Rapat adalah Pemegang Saham

Perseroan yang namanya tercatat dalam Daftar Pemegang Saham

Perseroan atau pemilik saldo rekening efek di Penitipan Kolektif

PT Kustodian Sentral Efek Indonesia pada tanggal 27 Mei 2019 sampai

dengan pukul 16:00 WIB.

2. a. Pemegang Saham Perseroan yang tidak dapat hadir dalam Rapat

dapat diwakili oleh kuasanya dengan membawa Surat Kuasa yang

sah sebagaimana ditetapkan oleh Direksi Perseroan, dengan

ketentuan anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan

karyawan Perseroan boleh bertindak selaku kuasa Pemegang

Saham dalam Rapat, akan tetapi suara yang dikeluarkan selaku

kuasa dalam Rapat tidak dihitung dalam pemungutan suara.

b. Formulir Surat Kuasa dapat diperoleh pada setiap hari kerja di Divisi

Corporate Secretary, Gedung Panin Life Center Lt.3, Jl. Letjend. S.

Parman Kav. 9 1 , Jakarta Barat.

c. Surat Kuasa sudah harus diterima kembali oleh Perseroan pada

P alamat tersebut di atas, selambat-lambatnya sebelum Rapat

-diseienggarakan, dengan dilampiri fotocopy Kartu Tanda Penduduk

(KTP) atau bagi Pemegang Saham Badan Hukum disertai bukti

kewenangan mewakili Badan Hukum.

3. Bahan-bahan terkait dengan Mata Acara Rapat dalam bentuk salinan

dokumen fisik tersedia dan dapat diperoleh di Kantor Pusat Perseroan

pada jam kerja atas permintaan tertulis dari Pemegang Saham dan

salinan dokumen elektronik dapat diunduh melalui situs web Perseroan

(https://panindubaisyanah.co.id), sejak tanggal Pemanggilan sampai

dengan tanggal penyeienggaraan Rapat.

4. Pemegang saham yang akan menghadiri Rapat diminta untuk

membawa asli KTP dan menunjukannya kepada petugas pendaftaran

7

sebelum memasuki ruang Rapat. Bagi pemegang saham dalam

Penitipan Kolektif, diminta untuk memperlihatkan Konfirmasi Tertulis

Untuk Rapat (KTUR) yang dapat diperoleh melalui anggota Bursa atau

Bank Kustodian.

5. Bagi pemegang saham berbentuk Badan Hukum diminta untuk

membawa fotokopi lengkap Anggaran Dasar termasuk Akta susunan

pengurus terakhir yang masih berlaku.

6. Untuk mempermudah pengaturan dan tertibnya Rapat, para Pemegang

Saham atau kuasanya dimohon sudah hadir di tempat Rapat selambat-

lambatnya 30 menit sebelum Rapat dimulai. ~

Jakarta, 28 Mei 2019

Direksi Perseroan

- bahwa selembar dari surat-surat kabar yang memuat Pengumuman dan —

Pemanggilan Rapat tersebut di atas dilekatkan pada minuta akta saya,

Notaris, tertanggal 19-06-2019 (sembilan belas Juni dua ribu sembilan

belas) Nomor: 24.

D. Bahwa dalam Rapat sesuai dengan Daftar Pemegang Saham Perseroan

per 27-05-2019 (dua puluh tujuh Mei dua ribu sembilan belas) yang di

terbitkan oleh PT Raya Saham Registra selaku Biro Administrasi Efek

Perseroan, jumlah seluruh saham yang telah dikeluarkan Perseroan adalah

sejumlah 23.959.037.851 (dua puluh tiga miliar sembilan ratus lima puluh

sembilan juta tiga puluh tujuh ribu delapan ratus lim apuiuh satu)saham. —

E. Bahwa dalam Rapat telah hadir dan/atau diwakili sejumlah sebanyak

22.038.858.635 (dua puluh dua miliar tiga puluh delapan juta delapan ratus

lima puluh delapan ribu enam ratus tiga puluh lima) saham atau lebih

kurang sebesar 91,986% (sembilan puluh satu koma sembilan delapan

enam persen) dari seluruh saham dengan hak suara yang sah telah

dikeluarkan dalam Perseroan sehingga berdasarkan Pasal 14 ayat 2 butir

(1) huruf a, dan Pasal 14 ayat 2 butir (2) huruf a Anggaran Dasar Perseroan,

Rapat telah memenuhi kuorum dan berhak mengambil keputusan yang sah

dan mengikat.

-. Bahwa dalam Mata Acara Keenam Rapat mengenai perubahan susunan

r pengurus Perseroan telah diputuskan dengan suara bulat secara

musyawarah untuk mufakat menyetujui perubahan pengurus Perseroan

sebagai berikut:

1. Menyetujui mengangkat Nyonya SHANDRA NORAYA LAKSMI sebagai

r Direktur Perseroan yang baru, yang berlaku efektif setelah memperoleh —

persetujuan dari OJK atas penilaian kemampuan dan kepatutan

{fit & proper test) dan memenuhi peraturan perundang-undangan yang

berlaku serta mengangkat Bratha selaku Direktur Utama.

2. Menyetujui mengangkat Tuan BRATHA sebagai Direktur Utama sesuai

dengan surat Salinan Keputusan Anggota Dewan Komisioner Otoritas

Jasa Keuangan Nomor KEP-91/D.03/2019 tertanggal 15-05-2019 (lima

belas Mei dua ribu sembilan belas), tentang Hasil Penilaian Kemampuan

dan Kepatutan Tuan Bratha Selaku Galon Direktur Utama PT Bank Panin

Dubai Syariah Tbk. Dengan demikian pengangkatan Bratha sebagai

Direktur Utama Perseroan, berlaku efektif sejak ditutupnya Rapat.

3. Menyetujui mengangkat seluruh anggota Dewan Komisaris dan anggota

Direksi Perseroan serta anggota Dewan Pengawas Syariah Perseroan,

terhitung sejak ditutupnya Rapat yaitu:

- Tuan Doktor. Adnan Abdus Shakoor Chilwan sebagai Komisaris

Utama

- Tuan Omar Baginda Pane sebagai Komisaris Independen.

- Tuan Tantry Soetjipto S sebagai Komisaris Independen.

- Tuan Budi Prakoso sebagai Direktur Kepatuhan.

- Tuan Doddy Permadi Syarief sebagai Direktur.

- Tuan Doktor. KH. Ahmad Munif Suratmaputra, MA sebagai Ketua

Dewan Pengawas Syariah.

Tuan Doktorandes. H. Aminudin Yakub. MA sebagai Anggota

Dewan Pengawas Syariah.

4. Pengangkatan anggota Direksi tersebut di atas terhitung sejak ditutupnya

Rapat sampai dengan ditutupnya RUPS Tahunan Tahun Buku 2019 (dua

ribu sembilan belas) yang akan diseienggarakan pada tahun 2020 (dua

ribu dua puluh), sedangkan untuk anggota Dewan Komisaris dan anggota

Dewan Pengawas Syariah sampai dengan ditutupnya RUPS Tahunan

Tahun Buku 2020 (dua ribu dua puluh) yang akan diadakan pada tahun

2021 (dua ribu dua puluh satu) dengan memperhatikan peraturan

perundang-undangan di bidang Pasar Modal.

Dengan demikian apabila pengangkatan Nyonya SHANDRA NORAYA

LAKSMI sebagai Direktur telah mendapat persetujuan dari OJK atas

penilaian kemampuan dan kepatutan (fit & proper test) dan memenuhi

peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka susunan anggota

Dewan Komisaris, Direksi, dan Dewan Pengawas Syariah menjadi sebagai

berikut:

DEWAN KOMISARIS

Komisaris Utama : Tuan DOKTOR. ADNAN ABDUS S H A K O O R

CHILWAN

Komisaris Independen : Tuan OMAR BAGINDA PANE

Komisaris Independen : Tuan TANTRY SOETJ IPTO S —

DIREKSI

Direktur Utama : Tuan BRATHA

Direktur Kepatuhan : Tuan BUDI P R A K O S O

Direktur ; Tuan DODDY PERMADI S Y A R I E F

Direktur : Nyonya SHANDRA NORAYA LAKSMI

DEWAN PENGAWAS SYARIAH :

Ketua Tuan Doktor. KH. AHMAD MUNIF

SURATMAPUTRA, MA

Anggota : Tuan Doktorandus. H. AMINUDIN YAKUB, MA—

7. Menyetujui memberikan kuasa kepada Direksi Perseroan dengan hak

subtitusi, untuk menyatakan kembali keputusan Rapat mengenai

pengangkatan anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi dan anggo ta—

Dewan Pengawas Syariah Perseroan tersebut dihadapan Notaris, dan

-Selanjutnya, para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut di atas

menerangkan bahwa dengan demikian sebelum Nyonya SHANDRA NORAYA

LAKSMI sebagai Direktur telah mendapat persetujuan dari OJK atas penilaian

kemampuan dan kepatutan (fit & proper test) dan memenuhi peraturan

perundang-undangan yang berlaku susunan anggota Dewan Komisaris,

Direksi, dan Dewan Pengawas Syariah menjadi sebagai berikut:

DEWAN KOMISARIS

Komisaris Utama

Komisaris Independen

Komisaris Independen

DIREKSI

: Tuan DOKTOR. ADNAN A B D U S SHAKOOR

CHILWAN

Tuan OMAR BAGINDA PANE

Tuan TANTRY S O E T J I P T O S —

Direktur U tama ; Tuan BRATHA

Direktur Kepatuhan :Tuan BUDI P R A K O S O

Direktur : Tuan DODDY PERMADI S Y A R I E F

R F W A N P E N G A W A S SYARIAH :

Ketua Tuan Doktor. KH. AHMAD MUNIF

SURATMAPUTRA, MA

Anggota : Tuan Doktorandus. H. AMINUDIN YAKUB, MA^

-Selanjutnya para penghadap menerangkan dengan ini memberi kuasa —

dengan hak substitusi kepada saya, Notaris, untuk mengajukan permohonan ~

pemberi tahuan kepada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia sehubungan dengan Perubahan Direksi Perseroan tersebut di atas,

untuk keperiuan tersebut para penghadap dengan ini menyatakan bahwa : —

1. Perseroan mematuhi semua ketentuan yang berlaku, termasuk mematuhi

dan memahami pengertian pemilik manfaat serta slap melaksanakan—

ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2018 tentang

Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam

Rangka Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian

Uang Dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme.

2. Salah satu Direktur Perseroan yang ditunjuk sebagai penanggung jawab

pajak Perseroan adalah Tuan Doddy Permadi Syarief

3. informasi dan data yang disampaikan dalam permohonan yang

Disampaikan oleh Notans kepada Kementerian Hukum dan HAM, adalah

yang sebenarnya tidak lain dari yang sebenarnya;

4. Permohonan kepada Kementerian Hukum dan HAM, tersebut telah

Memenuhi syarat dan tidak melanggar larangan apapun sesuai dengan -

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

12

5. Siap menerima segala bentuk sanksi, termasuk tetapi tidak terbatas

sanksi pidana, perdata, dan/atauadminsitratif sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku;

. Dengan menyetujui pernyataan tersebut di atas, berarti siap

Bertanggung jawab penuh dan dengan ini menyatakan dianggap turut —

menandatangani pernyataan yang dibuat oleh saya, Notaris dan dengan ini

menyatakan bahwa pernyataan ini adalah merupakan pernyataan yang

sah, dengan demikian membebaskan Saya Notaris dari segala tuntutan

berupakan apapun juga.

-Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris dari identitasnya.

-Para penghadap menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini.

DEMIKIANLAH AKTA INI

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari dan tanggal —

tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh:

- Tuan HERIYANTO, Sarjana Hukum, lahir di Muara Kuang, pada tanggal -

19-11-1976 (sembilan belas November seribu sembilan ratus tujuh

puluh enam), bertempat tinggal di Kota Bekasi, Jalan Keahiian

Nomor: 98, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 005, Kelurahan

Jaticempaka, Kecamatan Pondok Cede, untuk sementara berada di

NonaV lNDA TRYANA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,

lahir di Palembang, pada tanggal 08-01-1994 (delapan Januari seribu -

sembilan ratus sembilan puluh empat). bertempat tinggal di Kota

Tangerang Selatan, Jalan Flamingo JC. 17 Nomor: 5,

Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 013, Kelurahan Pondok

Pucung, Kecamatan Pondok Aren.

13

- Untuk sementara berada di Jakarta

-Keduanya pegawai saya, Notaris, sebagai saksi-saksi.

-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris kepada para penghadap

dan saksi-saksi, maka dengan segera ditandatangani akta ini oleh para

penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris.

-Dilangsungkan dengan 2 (dua) perubahan yaitu 2 (dua) coretan tanpa

penggantian. -

Asli akta ini telah ditandatangani sebagaimana mestinya.

DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA'

Notaris di Jakarta

14