KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

NO FRAUD

TEMA • Optimalisasi Implementasi Sistem Kendali

MutudanKendali Biaya di Rumah Sakit Dalam Rangka Meningkatkan Kualitas Pelayanan dengan Biaya yang efesien

SUBTEMA • Pencegahan Potensi Fraud Ignorance Dalam

Sistem Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Jaminan Kesehatan Nasional

Langkah yang perlu dilakukan Manajemen RS dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan JKN:1) Segera menyiapkan Standar Prosedur Operasional (SOP) dan Clinical Pathway, menerapkan, dan mematuhi kedua acuan tersebut.2) Melakukan efesiensi pelayanan dalam:

a)penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis tanpa mengorbankan kepentingan pasien.

b)pemanfaatan sarana penunjang pelayananc)pemeliharaan sarana prasarana lainnya.

3) Membangun dan memperkuat sistem pengawasan internal untuk mengawasi kepatuhan tenaga medis, nonmedis, dan non kesehatan pada kebijakan-kebijakan tersebut

Langkah yang perlu dilakukan oleh RS menghadapi JKN : 1) memahami konsep JKN secara utuh 2)memahami sistem pembayaran prospektif kapitasi dan INA CBGs3) memahami kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan kesehatan4) memahami persyaratan untuk untuk menjadi fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS, dan 5) mempercepat penetapan kelas bagi FKRTL oleh Kementerian Kesehatan.

Fraud

• Definisi : kesengajaan melakukan kesalahan terhadap pembenaran pembenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain

• Bervariasi tergantung legal jurisdiction setiap negara

• Bisa terjadi di RS, Puskesmas, masyarakat, pengelola jaminan kesehatan

Fraud

Upcoding Cloning Phanthom billing Inflated bills

Service unbunding of fragmentation

Self referal Repeat billing Length of stay

Type of room service

Cancelled services

Keystroke mistakes

No medical vallue

Unnecessary treatment

Standart of care

Indonesia

Adakah fraud ?

Penanganan fraud belum jelas dan eksplisit

Peraturan : KUHP

Fraud•Fraud berdampak pada kerugian negara, masyarakat, dan juga keselamatan pasien (patient safety)•Fraud dapat berdampak pada tindakan hukum.

Dampak Fraud Keselamatan pasien

Kerugian negara

Tindakan hukum

Upaya yang dilakukan Pemerintah untuk mencegah dan menghilangkan terjadinya Fraud

1)memperbaiki sistem pelayanan JKN2)memperbaiki sistem monitoring, evaluasi dan pengawasan JKN termasuk audit medis3)menyusun pedoman untuk mencegah terjadinya fraud dalam pelaksanaan JKN.

Apa yang perlu dilakukan RS

Pencegahan

Deteksi

Penindakan

Penutup

1. Fraud dalam layanan kesehatan bukan merupakan hal yang baru, namun Indonesia belum memiliki aturan komprehensif mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di RS

2. Pedoman sedang disusun Kemkes3. Diharapkan ada kebijakan untuk pencegahan

dan penindakan fraud