KEMENTERIAN PEKERIAAN PERUMAHAN RAI(YAT DIREKTORAT...

KEMENTERIAN PEKERIAAN UMUM OEru PERUMAHAN RAI(YATDIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIRJl. Pattimura20lT Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Telp. 7396616, Fac, 7208285

A.

Kepada yang terhormat,

Para Kepal,a Batai Besar Wilayah Sungai/Balat lVilayah Sungai

di

Tempat

SURAT EDARAN

Nomor: L2AISE lDl2OL6

TENTANG

PROSEDUR PEI\ryUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN

SUMBER DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT

JENDERAL SUMBER DAYA AIR

Umum

Dalam rangka memberikan kejelasan proses penyusunan rekomendasi

teknis dan hal-hal yang harus diperhatikan oleh Balai Besar Wilayah

Sungai/Balai Wilayah Sungai sebagai bagian dari proses pemberian izin

pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air yang

dilakukan pada sumber daya air permukaan (sungai, danau, rawa, situ, dan

sumber air permukaan lainnya) dan air laut yang berada di darat, perlu

ditetapkan Prosedur Penyusunan Rekomendasi Teknis Perizinan

Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya Air di

Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, dengan ketentuan sebagai berikut:

Dasar Pembentukan

1. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun Lg82 tentang Tata Pengaturan

Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun L982 Nomor 37,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 32251;

2. Peraturan Pemerintah Nornor 121 Tahun 2015 tentang Pengusahaan

Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 344, Tarrrbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5801);

B.

- 2 -

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2015 tentang

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 16);

4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor

04/PRT/M/2015 tentang Kriteria Dan Penetapan Wilayah Sungai (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 429);


09/PRT/M/2015 tentang Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 534);

6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor

15/PRT/M/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian

Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 881);


01/PRT/M/2016 tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber

Daya Air Dan Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 139);

8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor

20/PRT/M/2016 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana

Teknis di Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 817).

A. Maksud dan Tujuan

Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi Balai Besar Wilayah

Sungai/Balai Wilayah Sungai dalam menyusun rekomendasi teknis perizinan

pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air di Direktorat

Jenderal Sumber Daya Air.

Surat Edaran ini bertujuan agar memperjelas prosedur dan memperlancar

penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan

penggunaan sumber daya air sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

sebagai dasar dalam pemberian izin pengusahaan sumber daya air dan izin

penggunaan sumber daya air.

- 3 -

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Surat Edaran ini meliputi:

1. Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis;

2. Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air;

3. Prosedur penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan

sumber daya air dan penggunaan sumber daya air;

4. Materi muatan rekomendasi teknis; dan

5. Evaluasi rekomendasi teknis.

C. Materi Muatan

1. Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis:

Permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan pengusahaan sumber

daya air dan penggunaan sumber daya air diajukan oleh:

a. orang perseorangan yang memiliki identitas hukum;

b. direktur utama atau pimpinan badan usaha;

c. penerima kuasa dari direktur utama atau pimpinan badan usaha

yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian

atau perubahannya yang dibuktikan dengan surat kuasa;

d. kepala cabang badan usaha yang diangkat oleh kantor pusat yang

dibuktikan dengan dokumen autentik;

e. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili badan

usaha yang bekerja sama; atau

f. pejabat yang ditugaskan oleh instansi pemerintah.

2. Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air:

Pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air dapat

berbentuk:

a. pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air

sebagai media;

b. pengusahaan air dan daya air atau penggunaan air dan daya air

sebagai materi baik berupa produk air maupun produk bukan air;

c. pengusahaan sumber air atau penggunaan sumber air sebagai

media; dan/atau

- 4 -

d. pengusahaan air, sumber air, dan/atau daya air atau penggunaan

air, sumber air, dan/atau daya air sebagai media dan materi.

3. Prosedur penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan

sumber daya air dan penggunaan sumber daya air:

Proses penetapan rekomendasi teknis oleh Kepala Balai Besar Wilayah

Sungai/Balai Wilayah Sungai dilakukan dalam jangka waktu 23 (dua

puluh tiga) hari kerja dengan tahapan sebagai berikut:

a. pengecekan kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan

rekomendasi teknis:

1) permohonan pengajuan rekomendasi teknis untuk kegiatan

pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya

air diajukan oleh pemohon kepada Kepala Balai Besar Wilayah

Sungai/Balai Wilayah Sungai melalui Sekretariat Tim Rekomtek

Balai yang merupakan bagian dari Tim Rekomtek Balai.

2) Sekretariat Tim Rekomtek Balai melakukan pengecekan

kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan rekomendasi

teknis yang berisi data administrasi dan data teknis

berdasarkan isian daftar kelengkapan persyaratan.

3) dalam hal persyaratan dinyatakan lengkap, dalam jangka

waktu 1 (satu) hari kerja Sekretariat Tim Rekomtek Balai

meneruskan proses permohonan rekomendasi teknis untuk

dibahas oleh Tim Rekomtek Balai.

4) dalam hal persyaratan dinyatakan tidak lengkap, Sekretariat

Tim Rekomtek Balai langsung mengembalikan permohonan

pengajuan Rekomendasi Teknis kepada pemohon untuk

dilengkapi.

b. verifikasi data teknis dan penjelasan dari pemohon:

1) dalam jangka waktu 4 (empat) hari kerja Tim Rekomtek Balai

melakukan verifikasi data teknis dengan cara melakukan

analisa terhadap data teknis yang diajukan pemohon dengan:

a) pola dan rencana pengelolaan sumber daya air;

b) neraca air dengan memperhitungkan kesediaan air dan

pemanfaat sumber daya air yang telah ada;

Virya Adi Tama

Highlight

- 5 -

c) daya tampung dan daya dukung sumber air;

d) data kondisi lingkungan sekitar dan sumber air;

e) data prasarana sumber daya air yang telah ada; dan

f) dokumen teknis lain terkait yang dimiliki oleh pengelola

sumber daya air.

Data teknis dan data administrasi yang diperlukan untuk

penyusunan Rekomendasi Teknis oleh Tim Rekomtek Balai

sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dengan Surat Edaran ini

2) setelah dilakukan verifikasi data teknis oleh Tim Rekomtek

Balai, dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja Pemohon diminta

untuk memberikan penjelasan kepada Tim Rekomtek Balai.

3) dalam hal penjelasan dari pemohon diterima, dalam jangka

waktu 1 (satu) hari kerja Tim Rekomtek Balai membuat risalah

rapat yang ditandatangani oleh Ketua Tim Rekomtek Balai dan

Pemohon.

4) dalam hal penjelasan dari pemohon ditolak, Tim Rekomtek

Balai langsung membuat surat penolakan yang ditandatangani

oleh Ketua Tim Rekomtek Balai kepada pemohon dan pemohon

tidak dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis

kembali dengan data yang sama.

c. peninjauan lapangan jika diperlukan:

1) dalam hal hasil risalah rapat memerlukan kejelasan kondisi

lapangan, Tim Rekomtek Balai bersama dengan pemohon dapat

melakukan peninjauan lapangan.

2) berdasarkan hasil peninjauan lapangan, Tim Rekomtek Balai

membuat berita acara peninjauan lapangan guna penyusunan

rekomendasi teknis.

d. penyusunan rekomendasi teknis:

Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja, Tim Rekomtek

Balai menyusun rekomendasi teknis berdasarkan:

1) verifikasi data teknis dan risalah rapat penjelasan pemohon

dalam hal penjelasan yang diberikan oleh Pemohon dianggap

cukup;

Virya Adi Tama

Highlight

Virya Adi Tama

Highlight

- 6 -

2) verifikasi data teknis dan berita acara peninjauan lapangan

dalam hal telah dilakukan verifikasi data teknis dan peninjauan

lapangan; atau

3) verifikasi data teknis, risalah rapat, dan berita acara

peninjauan lapangan dalam hal telah dilakukan peninjauan

lapangan karena dianggap penjelasan yang diberikan oleh

Pemohon tidak cukup.

e. penetapan rekomendasi teknis:

1) Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai

dalam jangka waktu 2 (dua) hari kerja menetapkan

rekomendasi teknis yang telah disusun oleh Tim Rekomtek

Balai.

2) Sekretariat Tim Rekomtek Balai menyampaikan langsung

rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan oleh Kepala Balai

Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai kepada Pemohon

melalui nomor telephone pemohon, alamat email pemohon, dan

media komunikasi lainnya sebagai salah satu persyaratan

dalam mengajukan permohonan izin pengusahaan sumber daya

air dan izin penggunaan sumber daya air.

3) dalam hal isi rekomendasi teknis menyatakan pemohon

memenuhi persyaratan teknis, dalam jangka waktu paling

lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya

rekomendasi teknis, pemohon harus mengajukan permohonan

izin pengusahaan sumber daya air atau izin penggunaan

sumber daya air kepada Menteri c.q Direktur Jenderal Sumber

Daya Air.

4) dalam hal permohonan izin pengusahaan sumber daya air atau

izin penggunaan sumber daya air sampai dengan jangka waktu

60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya

rekomendasi teknis belum diajukan, rekomendasi teknis

dianggap tidak berlaku.

- 7 -

4. Materi muatan rekomendasi teknis:

a. rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air atau

penggunaan sumber daya air memuat:

1) jenis pengusahaan atau penggunaan yang diperbolehkan;

2) lokasi pengusahaan atau pengambilan air;

3) jumlah pengusahaan atau pengambilan air;

4) cara pengusahaan atau pengambilan air;

5) rencana desain bangunan dan/atau prasarana;

6) neraca air pada wilayah sungai dan/atau pemanfaatan air;

7) dampak pemanfaatan air terhadap sumber air dan lingkungan

sekitar;

8) pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi;

9) kelayakan kondisi sumber air; dan

10) pernyataan bahwa pemohon rekomendasi teknis memenuhi

persyaratan teknis atau tidak memenuhi persyaratan teknis.

b. dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber

daya air memerlukan konstruksi pada sumber air, rekomendasi

teknis selain memuat ketentuan huruf a sampai dengan huruf j,

rekomendasi teknis juga memuat:

1) kelayakan kondisi geologis sumber air;

2) kelayakan material dan peralatan konstruksi;

3) dampak konstruksi terhadap sumber air dan pemanfaatan air;

4) layak atau tidaknya konstruksi berada pada sumber air; dan

5) gambar dan spesifikasi teknis bangunan yang disetujui oleh

BBWS/BWS.

c. dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber

daya air memanfaatkan barang milik negara, rekomendasi teknis

juga memuat kajian teknis, kajian ekonomi, dan kajian dampak

sosial mengenai rencana pemanfaatan barang milik negara oleh

pemohon.

5. Evaluasi rekomendasi teknis:

Rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan dapat dievaluasi dalam hal:

a. terjadi perubahan kondisi lingkungan sebagai akibat adanya

bencana alam, perubahan iklim atau penyebab lainnya;

Virya Adi Tama

Highlight

Virya Adi Tama

Highlight

Virya Adi Tama

Highlight

Virya Adi Tama

Highlight

Virya Adi Tama

Highlight

- 8 -

b. terjadi perubahan kebijakan pemerintah;

c. tidak sesuai dengan permohonan izin pengusahaan sumber daya air

dan izin penggunaan sumber daya air yang diajukan oleh pemohon;

atau

d. tidak layak secara teknis.

6. Ketentuan lebih lanjut mengenai:

a. bagan alir penyusunan rekomendasi teknis;

b. isian daftar/checklist kelengkapan persyaratan;

c. risalah rapat penjelasan;

d. berita acara peninjauan lapangan; dan

e. format surat permohonan dan petunjuk pengisian rekomendasi

teknis baru, format surat permohonan perpanjangan dan

permohonan perubahan rekomendasi teknis untuk permohonan izin

pengusahaan sumber daya air dan permohonan izin penggunaan

sumber daya air

sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Surat Edaran ini.

D. Ketentuan Lain-Lain

1. Dalam hal sampai dengan jangka waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja

rekomendasi teknis belum ditetapkan oleh Kepala Balai Besar Wilayah

Sungai/Balai Wilayah Sungai, Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai

Wilayah Sungai harus menyampaikan laporan tertulis kepada Direktur

Jenderal Sumber Daya Air mengenai permasalahan penyusunan

rekomendasi teknis guna dijadikan dasar dalam memperpanjang jangka

waktu penyusunan rekomendasi teknis dimaksud.

2. Dalam hal kegiatan usaha memanfaatkan sumber air untuk kegiatan

pengambilan komoditas tambang, izin usaha pertambangan diberikan

oleh instansi yang membidangi pertambangan setelah mendapatkan

rekomendasi teknis dari Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai

Wilayah Sungai.

G.

-9 -

3. Rekomendasi teknis untuk kegiatan pengambilan komoditas tambang,

paling sedikit memuat:

a. lokasi penambangan (sumber air, desa/kelurahan, kecamatan,

kabupaten/kota);

b. wilayah penambangan. (luas dalam hektar, batas-batas sebelah

utara, selatan, barat, dan timur);

c. kedalaman penambangan (tebal penggalian maksimum);

d. bangunan pengaman sungai yang perlu dibangun baik sebelum

penambangan maupun selama penambangan berlangsung;

e. peralatan yang digunakan; dan

f. jenis material yang ditambang, volume penambangan, geometrik

sungai dan kedalaman penambangan yang diizinkan.

Ketentuan Perallhan

Permohonan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan

penggunaan sumber daya air yang masih dalam proses dan telah lengkap

persyaratannya sebelum ditetapkannya Surat Edaran ini, mengikuti

ketentuan yang tercantum dalam Surat Edaran ini.

Penutup

Surat Edaran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di jakartaal 7 Okrober ZAL|

JENDERAL SUMBBR DAYA AIR,

H.

pada tan

DIREKTU

Ir. ImamNIP. 195 08 19B4LO 1 0021F.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Ralryat (sebagai laporan);

2. Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Ralryat;

3. . Para Direktur di Lingkungan Direktorat Jenderal Sumber Daya Air;

4. Para Kepala Pusat di Lingkungan Direktorat Jenderal Sumber Daya Air.

Data Teknis dan Data Administrasi Untuk Penyusunan

Rekomendasi Teknis

Pengajuan rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air

memuat:

a. nama, pekerjaan, dan alamat pemohon;

b. maksud dan tujuan pengusahaan sumber daya air;

c. rencana lokasi penggunaan/pengambilan air;

d. jumlah air yang diperlukan untuk diusahakan;

e. jangka waktu yang diperlukan untuk pengusahaan sumber daya air;

f. jenis prasarana dan teknologi yang akan digunakan;

g. gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun,

spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan;

h. rencana pelaksanaan pembangunan bangunan dan/atau prasarana;

i. hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air;

j. rencana operasi dan pemeliharaan pada sumber air;

k. bukti kepemilikan atau penguasaan lahan;

l. izin lingkungan dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan

atau izin lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungan

hidup-upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan

kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari

instansi yang berwenang; dan

m. fotocopy akta perusahaan.

LAMPIRAN I

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR NOMOR : 12A/SE/D/2016

TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER

DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER

DAYA AIR

-2-

Pengajuan rekomendasi teknis untuk penggunaan sumber daya air memuat:

a. nama, pekerjaan, dan alamat pemohon;

b. maksrid dan tujuan penggunaan air;

c. rencana tempat atau lokasi penggunaan;

d. cara pengambilan;

e. gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun,

spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan;

f. kuota air dan/atau dimensi ruang pada sumber air;g. gambar lokasi atau peta situasi disertai dengan titik koordinat;

h. fotokopi kartu tanda penduduk, kepala keluarga atau ketua kelompok;

i. fotokopi kartu keluarga atau akta/bukti pendirian kelompok atau suratketerangan keberadaan kelompok dari kepala desa atau lurah; dan

j. izin lingkungan dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkunganatau izin lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungalr

hidup-upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan

kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dariinstansi yang berwenang.

DIREKTU ENDERAL SUMBER DAYA AIR,

Ir. Imam M.SCNIP. 1g5g 308 1e84to 1 oaZ ff

A. BAGAN ALIR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS DI BALAI BESAR

WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER

DAYA AIR

NOMOR : 12A/SE/D/2016

TENTANG

PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS

PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN

PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT

JENDERAL SUMBER DAYA AIR

- 2 -

B. ISIAN DAFTAR/CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN

1. Pengusahaan SDA Sebagai Media dan

2. Pengusahaan Air dan Daya Air Sebagai Materi

(KOP BALAI)

CHECKLIST

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

(PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR- BARU)

Nomor :

Pemohon : ………………………

No. Syarat Dokumen

Kelengkapan Tanggal Diperiksa

Ada Tidak

Ada

1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta lokasi berskala

(titik koordinat)

3. Gambar/detail design konstruksi

a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur

c. Perhitungan geologi teknik

d. Perhitungan hidrologi/hidrolika

e. Laporan uji model fisik

(bila diperlukan)

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/atau alat pendukung lainnya

5. Manual operasi dan pemeliharaan

6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air

7. Izin lingkungan

a. AMDAL/UKL-UPL *

b. SPPL

8. Berita Acara PKM

9. Catatan

Hasil Verifikasi Proses

Lengkap/ Tidak Lengkap *

Dilanjutkan/ Dikembalikan *

Diperiksa,

Sekretariat Tim Rekomtek

BBWS/BWS ……….

..........................................

* Coret yang tidak perlu

- 3 -

(KOP BALAI)

CHECKLIST

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

(PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR - PERPANJANGAN)

Nomor :

Pemohon : ……………….

No. Syarat Dokumen Kelengkapan

Tanggal

Diperiksa Ada Tidak Ada

1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta situasi berskala

(titik koordinat)

3. Gambar/detail design konstruksi intake






f. (bila diperlukan)

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi

dan/alat pendukung lainnya


6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan

air

7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL *

SPPL

8. Laporan pemantauan dan pengelolaan

lingkungan

9. Berita Acara PKM

10. Izin lama

11. Bukti setor BJPSDA/pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir

12. Rekapitulasi volume pengambilan air

1 (satu) tahun terakhir

13. Catatan




Diperiksa,


BBWS/BWS ……….

..........................................


- 4 -

3. Penggunaan Sumber Air sebagai Media

(KOP BALAI)

CHECKLIST

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS (PELAKSANAAN KONSTRUKSI)

Nomor :

Pemohon : ………………

No.

Syarat Dokumen Kelengkapan

Tanggal Diperiksa Ada Tidak Ada

1. Surat permohonan


(titik koordinat)







f. (bila diperlukan)


dan /atau alat pendukung lainnya


konstruksi

6. Metodologi pelaksanaan pekerjaan

7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL *

SPPL

8. Berita Acara PKM

9. Catatan




Diperiksa,


BBWS/BWS ……….

..........................................


4. Pengusahaan Sumber Daya Air Sebagai Media dan Materi

(KOP BALAI)

CHECKLIST

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

(PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - BARU)

Nomor :

Pemohon : ………………………

No. Syarat Dokumen

Kelengkapan Tanggal Diperiksa

Ada Tidak

Ada

1. Surat permohonan


(titik koordinat)






dan/atau alat pendukung lainnya


6. Proposal teknik/penjelasan pengusahaan sumber daya air sebagai media dan materi

7. Izin lingkungan

c. AMDAL/UKL-UPL *

d. SPPL

8. Berita Acara PKM

9. Catatan




Diperiksa,


BBWS/BWS ……….

..........................................


- 6 -

(KOP BALAI)

CHECKLIST

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

(PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - PERPANJANGAN)

Nomor :

Pemohon : ……………….

No. Syarat Dokumen Kelengkapan

Tanggal Diperiksa Ada Tidak Ada

1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta situasi berskala

(titik koordinat)

3. Gambar/detail design konstruksi intake





dan/alat pendukung lainnya


6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan

dan pengusahaan sumber daya air

7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL *

SPPL

8. Laporan pemantauan dan pengelolaan

lingkungan

9. Berita Acara PKM

10. Izin lama

13. Catatan




Diperiksa,


BBWS/BWS ……….

..........................................


- 7 -

C. RISALAH RAPAT PENJELASAN

(KOP BALAI)

RISALAH RAPAT

PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

KEGIATAN IZIN PENGGUNAAN/PENGUSAHAAN AIR DAN DAYA AIR SEBAGAI MATERI

Nomor :

Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan

Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi teknis……………………yang dihadiri oleh : 1. Jabatan - Instansi

2. …………sda………… 3. …………sda…………

4. …………sda………… 5. …………sda………… 6. Dst…

Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut:

1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS … akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai

dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon;

2. Rangkuman hasil rapat :

a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi

Sumber Air : …………………………… Wilayah Sungai : …………………………… Lokasi Penggunaan

Kelurahan/Desa : ……………………………

Kecamatan : ……………………………

Kota/Kabupaten : ……………………………

Provinsi : ……………………………

Titik koordinat pengambilan : ……………………………

/konstruksi c. Penggunaan Air/Daya Air

Tujuan Penggunaan : ……………………………

Cara Pengambilan : ……………………………

Cara Pembuangan : ……………………………

Jumlah/Volume Pengambilan : ……lt/detik (setara dengan ……m3/bulan)

Jadwal Penggunaan : ……jam/hari

d. Izin yang telah dimiliki (untuk perpanjangan izin)

Pemberi Izin : ……………………………

Nomor dan Tanggal Izin : ……………………………

Masa Berlaku Izin : ……………………………

Volume Yang Diizinkan : ……………………………

- 8 -

e. Paparan Teknis

Elevasi:

Elevasi dasar sungai +……

Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +……

Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +……

Elevasi dasar intake +……

Elevasi pompa +…… Konstruksi :

Desain bangunan

Perhitungan keamanan struktur

Perhitungan geologi teknik

Perhitungan hidrologi/hidrolika

Spesifikasi teknis dan/atau alat pendukung lainnya

Manual operasi dan pemeliharaan

Tipe pompa ……………, kapasitas……lt/detik, merk…………

Diameter pipa ∅…… mm/inch

Persyaratan lainnya :

Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal :

…………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber air;

Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM)Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat

sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar sumber air yang dimanfaatakan.

f. Kesimpulan Hasil Rapat

Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disetujui oleh peserta rapat :

No. Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan

- 9 -

(KOP BALAI)

RISALAH RAPAT

PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK KEGIATAN

IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA

Nomor :

Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan Penjelasan/ expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi teknis……………………yang dihadiri oleh :

1. Jabatan - Instansi 2. …………sda………… 3. …………sda…………

4. …………sda………… 5. …………sda…………

6. Dst…

Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut:

1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS …. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai

dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon;

2. Rangkuman hasil rapat : a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi

Sumber Air : …………………………… Wilayah Sungai : ……………………………

Lokasi Penggunaan


Kecamatan : ……………………………


Provinsi : ……………………………

Titik koordinat pengambilan : ……………………………

/konstruksi c. Penggunaan Sumber Air


Jenis/Tipe Konstruksi : ……………………………

Jadwal Pelaksanaan : ……………………………

Konstruksi d. Paparan Teknis

Elevasi

Elevasi dasar sungai +……

Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +……

Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +……

Elevasi girder terendah+…… Debit :

Debit banjir Q10 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak aman *)

- 10 -

Debit banjir Q25 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak

aman *)

Debit banjir Q50 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak

aman *) Konstruksi :

Desain bangunan

Perhitungan keamanan struktur

Perhitungan geologi teknik

Perhitungan hidrologi/hidrolika

Spesifikasi teknis dan/alat pendukung lainnya

Manual operasi dan pemeliharaan

Freeboard………m, elevasi +………l Persyaratan lainnya :

Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal : …………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak

negatif terhadap sumber air;

Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat

(PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik

sosial di sekitar sumber air yang dimanfaatakan. e. Kesimpulan Hasil Rapat

Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh peserta rapat:


- 11 -

(KOP BALAI)

RISALAH RAPAT

PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK KEGIATAN

IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN AIR, SUMBER AIR DAN/ATAU DAYA AIR

SEBAGAI MEDIA DAN MATERI Nomor :

Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi

teknis……………………yang dihadiri oleh : 1. Jabatan - Instansi 2. …………sda…………

3. …………sda………… 4. …………sda…………

5. …………sda………… 6. Dst…

Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut: 1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………,

tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS

….. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada

pemohon; 2. Rangkuman hasil rapat :

a. Hasil verifikasi dokumen lengkap;

b. Lokasi Sumber Air : ……………………………

Wilayah Sungai : …………………………… Lokasi Penelitian


Kecamatan : ……………………………


Provinsi : ……………………………

Titik koordinat penelitian : …………………………… c. Penggunaan Sumber Air


Jadwal Pelaksanaan : ……………………………

Penelitian

d. Paparan Teknis

Proposal teknik/penjelasan air/ruang sungai/bantaran dan sempadan

Metodologi pelaksanaan penelitian Persyaratan lainnya :

Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil

masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar lokasi penelitian;

- 12 -

e. Kesimpulan Hasil Rapat

Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh peserta rapat:


- 13 -

D. BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN

(KOP BALAI)

BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN

Pada hari ini…………Tanggal…………..Bulan…………Tahun……………telah dilaksanakan peninjauan lapangan oleh Tim Rekomendasi Teknis BBWS / BWS………..

dalam rangka permohonan rekomendasi teknis di Wilayah Sungai …….

I. Identitas Pemohon

No Nama Jabatan Instansi/ Unit Kerja

Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

II. Identitas Tim Rekomtek Balai

No Nama Jabatan Instansi/

Unit Kerja

Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

III. Lokasi a. Kelurahan/Desa :

b. Kecamatan : c. Kabupaten :

d. Provinsi : untuk keperluan :

Hasil peninjauan lapangan sebagai berikut :

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dibuat di ...........................

*PIHAK KEDUA,

Tanda Tangan

Nama Lengkap

*PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan

Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan

Nama Jabatan,

Tanda Tangan

Nama Lengkap

*) jika diperlukan

- 14 -

E1. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

PERMOHONAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

(KOP PERUSAHAAN)

Nomor : ........................... .............., ...........................

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.

Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...

Direktorat Jenderal Sumber Daya Air

Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat

Di –

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pengusahaan Sumber

Daya Air untuk kegiatan ... di ...

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ........................................

Pekerjaan/Jabatan : ........................................

Alamat : ........................................

Bertindak untuk dan atas nama

Nama Perusahaan : ........................................

Alamat Perusahaan : ........................................

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi

persyaratan permohonan izin pengusahaan sumber daya air, dengan data-data

sebagai berikut:

A. Lokasi

1. Sumber Air : ........................................

- 15 -

2. Lokasi Pengusahaan

a. Kelurahan/Desa : ........................................

b. Kecamatan : ........................................

c. Kota/Kabupaten : ........................................

d. Provinsi : ........................................

e. Titik koordinat pengambilan

/konstruksi : ......................................

B. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : ........................................

2. Cara Pengambilan : ........................................

3. Cara Pembuangan : ........................................

4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan

... m3/bulan)

5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun

C. Pengusahaan Sumber Air

1. Tujuan Pengusahaan : ………

2. Jenis/tipe konstruksi : ………

3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)

4. Gambar Teknis : (Terlampir)

5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)

6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ………

7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ………

8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan

Bangunan dan/atau Prasarana : ………

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai

berikut:

1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau

jalur konstruksi);

2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun

prasarana lainnya);

3. Spesifikasi Teknis bangunan;

- 16 -

4. Proposal teknik/penjelasan Pengusahaan air;

5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;

6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);

7. Fotokopi akta perusahaan;

8. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan

rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan

dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan

9. Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Pengusahaan Sumber Daya Air.

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar

adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

(_______________________)

Tembusan Yth (dengan lampiran).:

Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...

- 17 -

PETUNJUK PENGISIAN

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN

IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

A. Nama : nama pemohon/pemohon yang

mewakili perusahaan

B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon

C. Alamat : alamat pemohon

D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan

E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan

F. Lokasi

1. Sumber Air : Sungai ...


a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan

sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Pengusahaan

sumber daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber

daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi Pengusahaan sumber

daya air


/konstruksi : posisi garis bujur dan

lintang

G. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : sebagaimana ketentuan di dalam

Pasal 6 Permen Peraturan Menteri

PUPR tentang Tata Cara Perizinan

Pengusahaan Sumber Daya Air dan

Perizinan Penggunaan Sumber Daya

Air

2. Cara Pengambilan Air : dibendung, pengambilan bebas,

pemompaan, dll.

- 18 -

3. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke

sungai ...

4. Jumlah/Volume Pengambilan : ... lt/detik (setara

dengan (debit)

m3/bulan)


H. Pengusahaan Sumber Air

1. Tujuan Pengusahaan : Sebagaimana ketentuan di dalam





Air

2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air bersih,

jembatan beton dll

3. Peta lokasi/denah : peta wilayah konstruksi yang akan

dibangun

4. Gambar Teknis : gambar konstruksi yang akan

dibangun

5. Spesifikasi Teknis : spesifikasi konstruksi yang akan

dibangun

6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan

konstruksi

7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk penanaman

pipa gas melintang sungai

8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan

Bangunan dan/atau Prasarana : rencana waktu pelaksanaan

konstruksi

- 19 -

E 2. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

(KOP PERUSAHAAN)

Nomor : ........................... .............., ...........................


Kepada Yth.




Di –

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber

Daya Air untuk kegiatan ... di ...


Nama : ........................................


Alamat : ........................................


Nama Perusahaan : ........................................



persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data

sebagai berikut:

D. Lokasi

1. Sumber Air : ........................................

2. Lokasi Penggunaan

a. Kelurahan/Desa : ........................................

- 20 -

b. Kecamatan : ........................................

c. Kota/Kabupaten : ........................................

d. Provinsi : ........................................


/konstruksi : ......................................

E. Penggunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : ........................................


3. Cara Pembuangan : ........................................


... m3/bulan)


F. Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan penggunaan : ………








berikut:


jalur konstruksi);

2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun

prasarana lainnya);

3. Spesifikasi Teknis bangunan;

4. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;

5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;

6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);

- 21 -

7. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan

rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan

dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan

8. Fotokopi kartu tanda penduduk, kepala keluarga atau ketua kelompok;

9. Fotokopi kartu keluarga atau akta/bukti pendirian kelompok atau surat

keterangan keberadaan kelompok dari kepala desa atau lurah;


adanya.


Pemohon


(_______________________)


Tim Rekomendasi Teknis BBWS/BWS ...

- 22 -

PETUNJUK PENGISIAN

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN

IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR


mewakili perusahaan





F. Lokasi



a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi

penggunaan sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi

penggunaan sumber daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasipenggunaan

sumber daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi penggunaan

sumber daya air


/konstruksi : posisi garis bujur dan

lintang

G. Penggunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : sebagaimana ketentuan di dalam





Air


pemompaan, dll.


sungai ...

- 23 -


dengan (debit)

m3/bulan)

5. Jangka waktu yang dimohonkan : … tahun

H. Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan penggunaan : sebagaimana ketentuan di

dalam Pasal 8 Permen Peraturan Menteri PUPR

tentang Tata Cara Perizinan

Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan

Penggunaan Sumber Daya Air

2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air

bersih, jembatan dll

3. Peta lokasi/denah : peta wilayah konstruksi

yang akan dibangun

4. Gambar Teknis : gambar konstruksi yang

akan dibangun

5. Spesifikasi Teknis : spesifikasi konstruksi yang

akan dibangun

6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan

konstruksi

7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk

penanaman pipa gas melintang sungai

- 24 -


PERPANJANGAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

(KOP PERUSAHAAN)

Nomor : ........................... .............., ...........................


Kepada Yth.




Di –

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin

Pengusahaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...


Nama : ........................................


Alamat : ........................................


Nama Perusahaan : ........................................



persyaratan permohonan perpanjangan izin Pengusahaan sumber daya air, dengan

data-data sebagai berikut:

A. Lokasi

1. Sumber Air : ........................................


a. Kelurahan/Desa : ........................................

- 25 -

b. Kecamatan : ........................................

c. Kota/Kabupaten : ........................................

d. Provinsi : ........................................


/konstruksi : ......................................

B. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : ........................................


3. Cara Pembuangan : ........................................


... m3/bulan)


6. Izin yang telah dimiliki

a. Pemberi Izin : .................................

b. Nomor dan Tanggal Izin : ...............................

c. Masa Berlaku Izin : ...............................

d. Volume Yang Diizinkan : .................................


berikut:


jalur konstruksi);

2. Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun;

3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;

4. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;

5. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu)

tahun terakhir;

6. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;

7. Salinan izin pengusahaan sumber daya air yang akan diperpanjang; dan

8. Hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air.

- 26 -


adanya.


Pemohon


(_______________________)



- 27 -

PETUNJUK PENGISIAN

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN

IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR


mewakili perusahaan





F. Lokasi



a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan

sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Pengusahaan

sumber daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber

daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi Pengusahaan sumber

daya air


/konstruksi : posisi garis bujur dan lintang

G. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : sebagaimana ketentuan di dalam





Air


pemompaan, dll.


sungai ...


- 28 -

dengan (debit)

m3/bulan)



a. Pemberi Izin : Menteri/gubernur/

bupati/walikota

b. Nomor dan Tanggal Izin : nomor dan tanggal

izin yang telah

dimiliki

c. Masa Berlaku Izin : masa berlaku izin

yang telah dimiliki

d. Volume Yang Diizinkan : jumlah/besaran

angka pada izin yang

telah dimiliki.

- 29 -


PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

(KOP PERUSAHAAN)

Nomor : ........................... .............., ...........................


Kepada Yth.




Di –

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin

Penggunaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...


Nama : ........................................


Alamat : ........................................


Nama Perusahaan : ........................................



persyaratan permohonan perpanjangan izin Penggunaan sumber daya air, dengan

data-data sebagai berikut:

A. Lokasi

1. Sumber Air : ........................................


a. Kelurahan/Desa : ........................................

- 30 -

b. Kecamatan : ........................................

c. Kota/Kabupaten : ........................................

d. Provinsi : ........................................


/konstruksi : ......................................

B. Penggunaan Air/Daya Air



3. Cara Pembuangan : ........................................


... m3/bulan)



a. Pemberi Izin : .................................

b. Nomor dan Tanggal Izin : .................................

c. Masa Berlaku Izin : .................................



berikut:


jalur konstruksi);

2. Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun;

3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;

4. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan; dan

5. Salinan izin Penggunaan sumber daya air yang akan diperpanjang;


adanya.

- 31 -


Pemohon


(_______________________)



- 32 -

PETUNJUK PENGISIAN

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN

IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR


mewakili perusahaan





F. Lokasi



a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Penggunaan

sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Penggunaan sumber

daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Penggunaan sumber

daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi Penggunaan sumber

daya air


/konstruksi : posisi garis bujur dan lintang

G. Penggunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : sebagaimana ketentuan di dalam





Air


pemompaan, dll.


sungai ...

- 33 -


dengan (debit)

m3/bulan)



a. Pemberi Izin : Menteri/gubernur/

bupati/walikota

b. Nomor dan Tanggal Izin : nomor dan tanggal

izin yang telah

dimiliki

c. Masa Berlaku Izin : masa berlaku izin

yang telah dimiliki

d. Volume Yang Diizinkan : jumlah/besaran

angka pada izin yang

telah dimiliki.

- 34 -

E5. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN

PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

Nomor : ........................... .............., ...........................


Kepada Yth. :

...

Di –

Tempat

Perihal : Rekomendasi Teknis Pengusahaan Sumber Daya Air atau

Penggunaan Sumber Daya Air ...

Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan

Izin Pengusahaan atau Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ...

sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami

sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:


Nama : ........................................

Pekerjaan : ........................................

Alamat : ........................................

II. Lokasi

1. Sumber Air : ........................................

2. Wilayah Sungai : ........................................


a. Kelurahan/Desa : ........................................

b. Kecamatan : ........................................

c. Kota/Kabupaten : ........................................

d. Provinsi : ........................................


/konstruksi : ......................................

- 35 -

III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air



3. Cara Pembuangan : ........................................


... m3/bulan)


IV. Pengusahaan atau Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan penggunaan : ………







Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen:

1. Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ...

(bila diperlukan, terlampir).

2. Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan,

terlampir).

3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).

V. Pertimbangan Rekomendasi

1. Pertimbangan Teknis

Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan

Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai

berikut:

1.1. Penggunaan Air/Daya Air

a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang

dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi

sumber air untuk dimanfaatkan).

b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan

air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat

- 36 -

direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air

sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air

sebagaimana terlampir.

c. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan air

terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan hidup

yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL), tidak

terdapat/terdapat*) dampak negatif terhadap sumber air dan

lingkungan disekitarnya.

1.2. Penggunaan Sumber Air

a. bahwa berdasarkan atas nota desain, gambar konstruksi, dan

informasi yang disampaikan oleh pemohon serta memperhatikan

kondisi lapangan, aspek geologi, hidraulika, hidrologi, morfologi,

pemanfaatan bantaran dan/atau sempadan serta rencana operasi

dan pemeliharaan, lokasi pelaksanaan konstruksi yang

dimohonkan (layak/tidak layak*) secara teknis;

b. bahwa berdasarkan atas spesifikasi teknis dan metode kerja yang

dipergunakan, pelaksanaan konstruksi secara teknis (dapat/tidak

dapat*) dikerjakan;

c. bahwa berdasarkan atas dokumen lingkungan hidup Amdal/UKL-

UPL/SPPL, pelaksanaan konstruksi tidak

menimbulkan/menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber

air;

d. ... dst.

2. Pertimbangan Lain

Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin

Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :

a. bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan Konsultasi

Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak

berkeberatan/berkeberatan*) atas penggunaan sumber daya air oleh

pemohon serta tidak terdapat/terdapat**) konflik sosial di sekitar

lokasi sumber air yang dimanfaatkan.

b. ... dst.

- 37 -

3. Saran

berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan

rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak memenuhi

syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya air guna

melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air.

4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender

sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan

permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada

Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis

dinyatakan tidak berlaku.

Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai …………………………………

(___________________)

Tembusan Yth.: Direktur Jenderal Sumber Daya Air.

*) Coret Salah Satu

- 38 -

E6. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN

PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

AIR

Nomor : ........................... .............., ...........................


Kepada Yth. :

...

Di –

Tempat

Perihal : Rekomendasi Teknis Perpanjangan Pengusahaan Sumber Daya Air

atau Penggunaan Sumber Daya Air ...

Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan

Perpanjangan Izin Pengusahaan Sumber Daya Air atau Izin Penggunaan Sumber

Daya Air untuk keperluan ... sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ...

Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:


Nama : ........................................

Pekerjaan : ........................................

Alamat : ........................................

II. Lokasi

1. Sumber Air : ........................................

2. Wilayah Sungai : ........................................


a. Kelurahan/Desa : ........................................

b. Kecamatan : ........................................

c. Kota/Kabupaten : ........................................

- 39 -

d. Provinsi : ........................................


/konstruksi : ......................................

III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air



3. Cara Pembuangan : ........................................


... m3/bulan)



a. Pemberi Izin : .................................

b. Nomor dan Tanggal Izin : .................................

c. Masa Berlaku Izin : .................................


Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen:

1. Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ...

(bila diperlukan, terlampir).

2. Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan,

terlampir).

3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).

IV. Pertimbangan Rekomendasi

1. Pertimbangan Teknis

Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan

Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai

berikut:

1.3. Penggunaan Air/Daya Air

a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang

dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi

sumber air untuk dimanfaatkan).

- 40 -

b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan

air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat

direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air

sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air

sebagaimana terlampir.

c. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan

air terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan

hidup yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL),

tidak terdapat/terdapat*) dampak negatif terhadap sumber air

dan lingkungan disekitarnya.

2. Pertimbangan Lain

Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin

Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :

a. bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan

Konsultasi Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak

berkeberatan/berkeberatan*) atas penggunaan sumber daya air oleh

pemohon serta tidak terdapat/terdapat**) konflik sosial di sekitar

lokasi sumber air yang dimanfaatkan.

b. ... dst.

3. Saran

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan

rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak

memenuhi syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya

air guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber

daya air.

4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender

sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan

permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada

Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis

dinyatakan tidak berlaku.

-4I-

Kepala Balai Besar Wilayah SungallBalai Wilayah Sungai

()Tembusan Yth.:

Direktur Jenderal Sumber Daya Air.

*) Coret Salah Satu

DIREKTUR NDERAL SUMBER DAYA AIR,

Ir. Imam S

NIP. 19580 08 1e8410 1 oo2 (r,

KEMENTERIAN PEKERIAAN PERUMAHAN RAI(YAT DIREKTORAT...

Documents

Transcript of KEMENTERIAN PEKERIAAN PERUMAHAN RAI(YAT DIREKTORAT...