KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI “SULTAN MAULANA HASANUDDIN” BANTEN

Jl. Jend. Sudirman No.30, Serang 42118 (0254) 200323 - 208849 ext 2030 Fax. 200022

PENGUMUMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU BIDIKMISI

TAHUN AKADEMIK 2017/2018 No. 484/In.01/B.IV/PP.00.9/03/2017

Dalam rangka melaksanakan Undang-undang No 12 Tahun 2012 dan Peraturan Pemerintah No 4 tahun 2014 IAIN

"Sultan Maulana Hasanuddin" Banten memberikan kesempatan kepada siswa-siswi MA/SMA/SMK/MAK atau bentuk

lain yang sederajat lulus pada Tahun 2016 dan 2017, maka IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten membuka

Pendaftaran calon mahasiswa baru Program BIDIKMISI Tahun Akademik 2017/2018 sebagai berikut :

Fakultas No Nama Program studi Jenjang

Studi

Fak. Tarbiyah dan

Keguruan

1 Pendidikan Agama Islam

S-1

2 Pendidikan Bahasa Arab

3 Pendidikan Bahasa Inggris

4 Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

5 Managemen Pendidikan Islam

6 Pendidikan Guru Raudhatul Atfal

Fak. Syari’ah

1 Hukum Keluarga Islam (Akhwal

Syahsiyyah)

S-1 2

Hukum Tata Negara Islam/Siyasah

Syar’iyyah

3 Hukum Ekonomi Syariah/Muamalah

Fak. Ushuluddin,

Dakwah dan Adab

1 Filsafat Agama

S-1

2 Ilmu Al-Qur’an dan Tafsir

3 Komunikasi dan Penyiaran Islam

4 Bimbingan dan Konseling Islam

5 Sejarah dan Kebudayaan Islam

6 Bahasa dan Sastra Arab

7 Ilmu Hadits

8 Pengembangan Masyarakat Islam

Fak. Ekonomi dan

Bisnis Islam

1 Ekonomi Syariah

S-1 2 Perbankan Syari’ah

3 Asuransi Syari’ah

PERSYARATAN REKRUTMEN

1. Calon Peserta Bidikmisi adalah siawa Lulus MA/SMA/SMK/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus pada Tahun

2016 dan 2017

2. Calon Peserta Bidikmisi adalah Calon Mahasiswa pada Jalur SPAN-PTKIN / UM- PTKIN Mandiri Tahun 2017

3. Formulir diunduh melalui website iainbanten.ac.id

4. Pendaftaran Bidikmisi masing-masing jalur sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

5. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru melalui tiga tahap :

1. Seleksi Verifikasi Data/berkas,

2. Seleksi Wawancara

3. Seleksi Visitasi dan Monitoring

6. Jadwal Rekrutmen Bidikmisi Sebagai Berikut;

NO JALUR PELAKSANAAN

1 SPAN -PTKIN

PENDAFTARAN : 4 Maret s/d 7 April 2017

PENYERAHAN BERKAS : 2 s/d 10 Mei 2017

PENGUMUMAN BERKAS : 12 Mei 2017

WAWANCARA : 17 s/d 18 Mei 2017

VISITASI DAN MONITORING : 20 s/d 21 Mei 2017

PENGUMUMAN BIDIKMISI

SPAN : 22 Mei 2017

2 UM - PTKIN PENDAFTARAN : 10 April s/d 10 Mei 2017

PENYERAHAN BERKAS : 20 s/d 22 Mei 2017

PENGUMUMAN BERKAS : 23 Mei 2017

WAWANCARA : 5 s/d 6 Juli 2017

VISITASI DAN MONITORING : 8 s/d 9 Juli 2017

PENGUMUMAN BIDIKMISI

SPAN : 13 Juli 2017

1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Bidikmisi:

NO PERSYARATAN KET

1. Mengisi Formulir dengan lengkap Rangkap 1

2. Foto copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir oleh Kepala

Sekolah

Rangkap 1

3. Foto copy Nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir Kepala Sekolah Rangkap 1

4. Foto copy raport Semester X s/d XII yang telah dilegalisir Rangkap 1

5. Surat Keterangan Berprestasi dikelas X s/d XII / Peringkat siswa 1 s/d 10 Rangkap 1

6. Bukti Pendukung Prestasi ekstrakulikuler (Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan)

yang telah dilegalisir

Rangkap 1

7. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua Rangkap 1

8. Surat Keterangan Tidak mampu dari Kepala Desa/Kelurahan Rangkap 1

9. Surat Rekomendasi dari Kepala sekolah/madrasah yang menyatakan bahwa siswa

tersebut berprestasi dan tidak mampu secara ekonomi ;

Rangkap 1

10. Surat Kelakuan baik dari Kepala sekolah/madrasah untuk lulusan Tahun 2017 dan

surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) untuk lulusan Tahun 2016

Rangkap 1

11. Foto rumah 3 lembar (tampak depan, samping dan belakang) Rangkap 1

12. Foto Copy rekening Listrik bulan terakhir Rangkap 1

13. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Rangkap 1

14. Foto Copy Kartu Keluarga Rangkap 1

15. Foto Copy Akta Kelahiran Rangkap 1

16. Foto berwarna 3x4 Sebanyak 4 lembar Rangkap 1

2. Dokumen / berkas dimasukan kedalam map business file dengan ketentuan sebagai berikut:

a) Fakultas SyariahIslam map business file warna merah

b) Fakultas SyariahIslam map business file warna Biru

c) Fakultas Tarbiyah dan Keguruan map business file warna Hijau

d) Fakultas Ushuludin, Dakwah dan Adab map business file warna Kuning

3. Persyaratan ditujukan kepada :

Rektor IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten

C.q. Ketua Panitia Bidikmisi

Kampus IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten

Jl. Jenderal Sudirman No 30 Serang 42118 telp. (0254) 200323 – 208849 ext 2030 Fax. 200022/HP

085921586911

4. Pengumuman penerima mahasiswa Bidikmisi di Akademik dan Kemahasiswaan (Rektorat) IAIN Sultan Maulana

Hasanuddin Banten atau dapat dilihat di website iainbanten.ac.id.\

5. Program Bidikmisi diperuntukan bagi pelamar yang memilih IAIN SMH BANTEN sebagai pilihan pertama

6. Berkas yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali.

Serang , 07 Maret 2017

Rektor,

Prof. Dr. H. Fauzul Iman, M.A.

NIP. 19580324 198703 1 003

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

“SULTAN MAULANA HASANUDDIN” BANTEN Jl. Jend. Sudirman No.30, Serang 42118 (0254) 200323 - 208849 ext 2030 Fax. 200022

Formulir Keterangan/Data Diri Siswa (Di isi lengkap dengan Huruf Balok)

INDENTITAS

a. Nama Siswa

Tempat /Tgl. lahir

b. Nama Sekolah

Alamat Sekolah KodePos

Kecamatan

Kabupaten/Kodya

c. Jurusan : IPA Sederajat IPS BAHASA AGAMA

d. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

e. Agama :

f. Pernah tidak naik kelas : Ya Tidak

g. Alamat Tinggal Siswa : Jl. ……………………………..

RT – RW / Desa / Kelurahan : …………………………………

Kecamatan : …………………………………

Kabupaten/Kota : ………………………………… Kode Pos : …………………………………

Telp : …………………………………

h. Nama Ayah / Ibu / Wali : Ayah .…………………… Ibu . ………………………..

i. Orang Tua Kandung : Ayah (………..) Ibu (………..)

1. Masih Hidup 2. Yatim 3. Piatu 4. Lainnya

j. Pendidikan Orang Tua/Wali : Ayah (………..) Ibu (………..)

k. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Ayah (………..) Ibu (………..)

1. Pegawai Negeri 2.TNI/POLRI 3.PegawaiSwasta

4. Wiraswasta 5. Petani/Nelayan 6.Pensiunan

7. TidakBekerja 8. Lain-lain

l. Status Wali : Ayah (………..) Ibu (………..)

1. Saudara Kandung 2. Paman / Bibi 3. Angkat 4. lainnya

m. Penghasilan Orang Tua / Wali : Ayah Rp. …………………….. Ibu Rp. ………………………..

1. 3 Juta >

2. 2 juta s/d 3 Juta

3. 1 Juta s/d 2 Juta

4. 0 s/d 1 Juta

n. Alamat Tinggal Keluarga : …………………………………

Kepemilikian Rumah : (………………………)

1. Sendiri 2. Sewa Tahunan 3.Sewa Bulanan

4. Menumpang / Tidak Memiliki

p. Mandi Cuci Kakus : (………………………)

1. Kepemilikan Sendiri di Dalam 2. Kepemilikan Sendiri Di Luar 3. Berbagai Pakai

Sumber Air : (………………………)

1. Kemasan 2. PDAM 3. Sumur 4. Sungai

Jumlah Orang Yang di Tanggung : (…………… Orang)

RT-RW / Desa / Kelurahan : …………………………………

Kecamatan : …………………………………

Kabupaten / Kota : ………………………………… KodePos : …………………………………

Telp : …………………………………

o. Nama dan alamat yang mudah dihubungi :

Nama : …………………………………

Alamat : Jl. ……………………………..

RT – RW / Desa / Kelurahan : …………………………………

Kecamatan : …………………………………

Kabupaten / Kota : ………………………………… KodePos : …………………………………

Telp : …………………………………

p. Prestasi yang diperoleh Tingkat : …………………………….

a. Sekolah :

NO NAMA SEKOLAH

NILAI RATA - RATA DAN RENGKING

KELAS

10 10 11 11 12 12

Sekolah ( Prestasi Konsentrasi, Ekstrakulikuler)

NO JENIS KEJUARAAN/LOMBA WAKTU PERAIHAN/PEROLEHAN JUARA KET.

Dibuktikan dengan piagam/sertifikat/surat keterangan

b. Kabupaten/Kota

NO JENIS KEJUARAAN/LOMBA WAKTU PERAIHAN/PEROLEHAN JUARA KET.

Dibuktikan dengan piagam/sertifikat/surat keterangan

c. Propinsi

NO JENIS KEJUARAAN/LOMBA WAKTU PERAIHAN/PEROLEHAN JUARA KET.

Dibuktikan dengan piagam/sertifikat/surat keterangan

d.Nasional e. Internasional

NO JENIS KEJUARAAN/LOMBA WAKTU PERAIHAN/PEROLEHAN JUARA KET.

Dibuktikan dengan piagam/sertifikat/surat keterangan

e. Internasional

NO JENIS KEJUARAAN/LOMBA WAKTU PERAIHAN/PEROLEHAN JUARA KET.

Dibuktikan dengan piagam/sertifikat/surat keterangan

q. Kode/Program Studi Pilihan di IAIN SULTAN MAULANA HASANUDDIN Banten pada :

a. Jalur SPAN- PTKIN b. Jalur UM-PTKIN

Fakultas (Lingkari yang dipilih )

Pilihan 1

Jurusan Studi

Pilihan 2

Jurusan Studi

Tarbiyah dan Keguruan

Syari’ah

Ekonomi dan Bisnis Islam

Ushuluddin Dakwah dan Adab

Serang, ………………….. 2017

Mengetahui, Pendaftar,

Orang Tua

(NamaLengkap) (NamaLengkap)

MATERAI

6000

Lampiran :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : …………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………

A l a m a t : ……………..………………………………………….

Asal SMA/MA/SMK : …….…………………………………..………………

Nama orang tua : …….…………………………………..………………

No. Telp : …….…………………………………..………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data atau dokumen pendaftaran Bidikmisi Asli dibuat dengan benar dan dapat dibuktikan

kebenarannya;

2. Saya bersedia menunjukan Ijazah Asli Jika sudah diterima menjadi mahasiswa Program

Bidikmisi IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten;

3. Saya bersedia mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin”

Banten.

Dan jika dikemudian :

1. ternyata data atau Dokumen yang ada ternyata tidak benar/palsu;

2. ternyata saya memberikan keterangan yang tidak benar secara lisan maupun tulisan;

3. ternyata saya tidak menunjukan Ijazah Asli;

4. ternyata saya tidak mematuhi peraturan yang berlaku.

maka saya bersedia mengundurkan diri dari penerima Bidikmisi IAIN “Sultan Maulana

Hasanuddin” Banten.

.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui , …………………, ….….………..

Orang Tua/Wali Pemohon,

( …………………………. ) (………………………………….)

Mengetahui,

Kepala Sekolah/ Madrasah

(………………………………….) Nama Jelas dan Stempel Sekolah

MATERAI 6000

Perihal : Pendaftaran Rekrutmen Bidikmisi

Tahun Akademik 2017/2018

Kepada Yth.

Rektor IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten

C.q. Ketua Panitia Bidikmisi/Bagian Akademik dan Kemahasiswaan

Kampus IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten

Jl. Jenderal Sudirman No 30 Serang 42118

Telp. (0254) 200323 – 208849 ext 2030 Fax. 200022

di-

Serang

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Bersama ini saya kirimkan data kelengkapan untuk memenuhi persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Program

Bidikmisi Tahun Akademik 2017/2018 IAIN "Sultan Maulana Hasanuddin" Banten sebagai berikut:

No Persyaratan Perlengkapan

Ket Ada tidak

1 Mengisi Formulir dengan lengkap

2 Foto copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir oleh Kepala

Sekolah

3 Foto copy Nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir Kepala Sekolah

4 Foto copy raport Semester 1 s/d 6 yang telah dilegalisir

5 Surat Keterangan Berprestasi dikelas X s/d XII / Peringkat siswa 1 s/d 10

6 Bukti Pendukung Prestasi ekstrakulikuler (Sertifikat/Piagam/Surat

Keterangan) yang telah dilegalisir

7 Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

8 Surat Keterangan Tidak mampu dari Kepala Desa/Kelurahan

9 Surat Rekomendasi dari Kepala sekolah/madrasah yang menyatakan bahwa

siswa tersebut berprestasi dan tidak mampu secara ekonomi ;

10 Surat Kelakuan baik dari kepala sekolah/madrasah untuk lulusan Tahun 2017

dan surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) untuk lulusan Tahun 2014

11 Foto rumah 3 lembar (tampak depan, samping dan belakang)

12 Foto Copy rekening Listrik bulan terakhir

13 Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

14 Foto Copy Kartu Keluarga

15 Foto Copy Akta Kelahiran

16 Foto berwarna 3x4 Sebanyak 4 lembar

Demikian surat pehohonan ini saya sampaikan atas pehatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb ……………. …, ……………….. 2017

Panitia,