BAGIAN 1. ASSESSMENT GIZI

Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

BAGIAN 1. ASSESSMENT GIZI

A. Anamnesis

1. Identitas Pasien

Nama: Tn. MNo RM: 79.40.89

Umur: 58 tahunRuang: EG IV

Sex: Laki-lakiTanggal Masuk: 10 Juni 2013

Pekerjaan: PNSTanggal Kasus: 11 Juni 2013

Pendidikan: SLTAAlamat: Jl. Mardyosuro YK

Agama: IslamDiagnosis Medis: Ulkus diabetic pedis sinistra dengan hiperglikemia

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama: pasien mengeluh nyeri kaki kanan, mual dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang: 10 HSMRS pasien merasakan sakit pada kaki kiri yang hingga HMRS belum sembuh. Pada saat HMRS, pasien mengeluh mual, pusing serta nafsu makan dan minum yang menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu: DM tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu, riwayat TB tahun lalu, ada riwayat jatuh.

Riwayat Penyakit Keluarga: -

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data Sosio EkonomiPenghasilan

: menengah

Jumlah anggota keluarga: 4 orang

Suku

: Jawa

Aktifitas FisikJumlah Jam kerja: 7 jam

Jumlah tidur sehari: 8 jam

Jenis olahraga

: dulu sering tenis, sejak sakit sudah tidak lagi

Frekuensi olahraga: -

Alergi makananMakanan

: tidak suka makan ikan dan makanan laut

Penyebab

: -

Jenis diet khusus: -

Alasan

: -

Yang menganjurkan: -

Masalah GastrointestinalNyeri ulu hati (tidak), Mual (tidak), Muntah (tidak), Diare (tidak), Konstipasi (tidak), Anoreksia (tidak)Perubahan pengecapan/penciuman (tidak)

Penyakit kronikJenis penyakit : DM

Modifikasi Diet : Diet DM 1700 kkal

Jenis pengobatan : Metformin 3x/hari dan glibenklamid 1x/hari

Kesehatan mulutSulit menelan (ya), stomatitis (tidak), gigi lengkap (tidak)

PengobatanVitamin/mineral/suplemen gizi lain : -

Frekuensi dan jumlah : -

Perubahan berat badanBertambah / berkurang : tidak mengetahui peruahan berat badannya lamanya : -

Disengaja / tidak disengaja

Mempersiapkan makananFasilitas memasak

: kompor gas

Fasilitas menyimpan makanan : lemari, kulkas

Riwayat/ pola makan Makan utama 3-4x/hari dengan seligan 1-2x/hari

Makanan Pokok :nasi putih 3-5 kali / hari @1-2 centong ,Singkong rebus 2x seminggu @ 2 potong ,Kentang rebus 2x seminggu @ 3 buah, Roti 3x seminggu @2 buah

Lauk Hewani :Ayam 2x seminggu @1-2 potong, Daging 1x seminggu @1 potong

Lauk Nabati : tahu dan tempe setiap hari @2 potong secara bergantianSayur : lebih suka sayuran bersantan

Sayur lodeh 1-2x/minggu @1 irus, Sayur bening setiap hari @1 irus

Buah : pepaya setiap hari @ 2 potong, Semangka setiap hari @ 2 potong

Minum : air putih setiap hari, Teh manis setiap hari pake gula pasir 3-5 gelas

Pembahasan:

Berkaitan dgn riwayat penyakit,

Nyeri kaki kanan karena pasien telah mengalami komplikasi DM yang mengakibatkan

Mual karena

Berkaitan dengan riwayat gizi, dari segi pola makan, pasien terlalu banyak mengonsumsi nasi putih dan teh manis sebanyak 3-5 gelas/ hari.

B. Antropometri

TBBerat Badan

165 cm60 kg

IMT= 22.04

Status gizi normal

C. Pemeriksaan Biokimia

PemeriksaanNilai NormalPemeriksaan Keterangan

Eritrosit 4,5-6,5 mg/dL4,43

Lekosit4,0 - 11,0 %13,9

Hematokrit40,0 54,0 %35,9

Eosinofil1,0 6,0 %0,1

Basofil1,0 - 2,0 %0,1

Neutrofil40,0 80,0 %84,5

Limfosit20,0 40,0 %7,0

MCHC32,0 36,0 36,2

GDS 110 - 200432

Kreatinin0,7 - 1,21,8

Asam urat3,7 - 7,08,6

HDL < 4019

Trigliserida< 150385

Natrium136 145126

Klorida98 10693

HbsAg< 0,900,39

Eritrosit 4,5-6,5 mg/dL4,43

Lekosit4,0 - 11,0 %13,9

Hematokrit40,0 54,0 %35,9

Eosinofil1,0 6,0 %0,1

D. Pemeriksaan Fisik Klinik

Kesan Umum : CM, ada edema sedikit, tampak lemasVital Sign :

PemeriksaanAwal KasusKeteranganNormal

Tensi122/77Normal

Respirasi22x/menit

Nadi113x/menit

Suhu36,5CNormal36,5-37

Kepala/ Abdomen / Extremitas : akral (ujung ekstremitas)hangatPembahasan: kepala pasien terasa hangat

NOTE:

NadiBayi : 120-130 x/mntAnak : 80-90 x/mntDewasa : 70-80 x/mntLansia : 60-70 x/mntCatatan :Takikardia (Nadi di atas normal) : Lebih dari 100 x/mnt

Bradikardia (Nadi dibawah normal) : Kurang dari 60x/mnt

Tekanan DarahBayi : 70-90/50 mmHg Anak : 80-100/60 mmHgRemaja : 90-110/66 mmHgDewasa muda : 110-125/60-70 mmHgDewasa tua : 130-150/80-90 mmHgCatatan :Hipotensi : Kurang dari 90/60 mmHg

Normal : 90-120/60-80 mmHg

Pre Hipertensi : 120-140/80-90 mmHg

Hipertensi Stadium 1 : 140-160/90-100 mmHg

Hipertensi Stadium 2 : Lebih dari 160/100 mmHg

Suhu TubuhNormal : 36,6oC - 37,2oCSub Febris : 37 oC - 38 oCFebris : 38 oC - 40 oCHiperpireksis : 40 oC - 42 oCHipotermi : Kurang dari 36 oCHipertermi : Lebih dari 40 oCCatatan : Oral : 0,2oC 0,5 oC lebih rendah dari suhu rektal

Axilla : 0,5oC lebih rendah dari suhu oral

Pernapasan / RespirasiBayi : 30-40 x/mntAnak : 20-30 x/mntDewasa : 16-20 x/mntLansia : 14-16 x/mntCatatan :Dispnea : Pernapasan yang sulit

Tadipnea : Pernapasan lebih dari normal ( lebih dari 20 x/menit)

Bradipnea : Pernapasan kurang dari normal ( kurang dari 20 x/menit)

Apnea : Pernapasan terhenti

Ipnea : Pernapasan normal

E. Asupan Zat Gizi

Hasil recall 24 jam diet rumah dan rumah sakit

Tanggal : 10 Juni 2013

Diet RS : DM 1700 kkal

ImplementasiEnergi (kcal)Protein (g)Lemak (g)Karbohidrat (g)

Asupan oral6862220115

Asupan parenteral D 5%10025

Standar RS170064,957,3255

Asupan (%)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil

EKGNormal

ThoraxCor dan pulmo normal

Terapi Medis

Jenis Obat/TindakanFungsiInteraksi dengan Zat GiziSolusi

Infus RL 20 tpm

Allopurinol

Novomix

HumalogMenurunkan kadar glukosa darah

CeftraxoneSebagai antibiotik untuk melawan bakteri

Ondancentron Mencegah mual dan muntah

HUMALOG

Humalog (insulin lispro) is a fast-acting form of insulin that works by lowering levels of glucose (sugar) in the blood.

Humalog is used to treat type 1 (insulin-dependent) diabetes in adults. It is usually given together with another long-acting insulin.

Humalog is also used together with oral (taken by mouth) medications to treat type 2 (non insulin-dependent) diabetes in adults.

Humalog is a fast-acting insulin that begins to work very quickly. If you use this medication with meal, use it within 15 minutes before or just after you eat.

4