Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.BSatya Bayu Dewantara01.208.5778

Kepaniteraan Klinim Ilmu Bedah RSUD SemarangFakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama: Tn. Sumardi No. CM: 271078Jenis kelamin: Laki-laki Pendidikan: SMPUsia: 49 tahunSuku bangsa: JawaStatus perkawinan: Sudah menikahAgama: IslamPekerjaan: karyawan swastaStatus pembayaran: JamkesmasAlamat: Tembalang Tanggal masuk RS: 11/11/2013

Tanggal pemeriksaan : 15 November 2013Keluhan Utama : Luka di telapak kaki kanan yang tak kunjung sembuhKeluhan Tambahan : Mual+ Muntah+

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada 11 November 2013 malam dengan keluhan luka pada kaki kanannya yang tidak kunjung sembuh.7 hari SMRS pasien menyadari ada benjolan kecil pada telapak kaki kanannya berbentuk seperti kapal. Benjolan telihat kecil dengan ukuran diameter 1 cm, 5 hari sebelum masuk rumah sakit benjolan menjadi benjolan tersebut mengelupas dan agak sedikit melepuh akibat terkena panas yang terus menerus, karena pasien tidak pernah menggunakan alas kaki saat bekerja,

3hari SMRS kemudian luka menjadi semakin meluas dan bertambah parah. Sebelumnya pasien sudah memeriksakan ke dokter umum tetapi tidak kunjung sembuh. Nanah (+) darah (+) bengkak (-), bau tidak enak (+) nyeri (-).

Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas dengan menggunakan alas kaki dan juga menggunakan kaus kaki. Tetapi saat pasien bekerja pasien sering tidak menggunakan alas kaki. Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu, penyakit gula tidak terkontrol, dan minum obat tidak teratur. Pasien sering merasa haus dan sering terbangun tengah malam untuk buang air kecil.

Pasien mengaku malas beraktivitas dalam beberapa bulan terakhir karena pasien sering merasa mengantuk dan cepat lelah. Pasien tidak demam (-), pasien sering merasa mual dan disertai muntah saat setelah makan sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan adanya rasa sakit saat berjalan.Pandangan kabur (+), pandangan seperti melihat asap (-), pandangan seperti ada yang melayang (-), riwayat batuk lama (-) batuk darah (-) sesak (-) nyeri dada (-) nyeri pada tengkuk (-). Riwayat trauma disangkal pasien.

Keluhan yang sama: Pasien baru pernah sakit seperti iniRiwayat darah tinggi: disangkalRiwayat penyakit gula: (+) sejak 2 tahun yang laluRiwayat maag: (+) sejak lamaRiwayat sesak napas berbunyi ngik: disangkalRiwayat alergi obat, makanan: disangkal

Keluarga tidak ada yang mengalami kejadian serupa. Riwayat darah tinggi: disangkalRiwayat penyakit gula: disangkalRiwayat sesak napas berbunyi ngik: disangkalRiwayat alergi obat, makanan: disangkal

Pasien setiap hari makan 3 kali, dengan porsi nasi yang diperbanyak karena pasien pekerja berat. Siang hari juga pasien sering membeli cemilan karena merasa sering lapar.

Pasien adalah kuli bangunan, tinggal bersama anak dan istri. Pasien berobat dengan menggunakan jamkesmas.

Pasien telah berobat dan diberi 2 macam obat minum, yang diminum 3 kali sehari 1 butir, namun luka tersebut tidak membaik malah bertambah parah. Pasien mengaku lupa nama obat tersebut.

Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 140/80 mmHgNadi: 88 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 37.6oC

Kulit: Sawo matang, turgor baikKepala: Normocephal, deformitas tidak adaRambut: Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabutMata: CA +/+, Si -/- , TIO >>/>>, visus OD : 6/12 OS :6/12 Telinga: Normotia, sekret -/-Hidung: Simetris, sekret -/-, septum deviasi-/-Tenggorokan: arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1Gigi dan Mulut: mukosa bibir sianosis (-), bibir kering (-), oral hygiene baikLeher: JVP 52 cm H2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

AbdomenInspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-)Auskultasi : BU (+), normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -Ekstremitas : Ekstremitas atas: akral hangat, edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak /-Ekstremitas bawah: akral hangat, edema +/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak /-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup.Sebelumnya, dengan menggunakan jarum pentul beri contoh pada pasien dan meminta pasien mengatakan tajam / tumpul sesuai dengan yang dirasakan pasien. Minta pasien membandingkan antara sisi yang satu dengan lainnya dan beritahu bila ada perbedaan kekuatan.Dengan jarak waktu 5 detik, sentuh 13 bagian yang diperiksa dilanjutkan sisi sebelahnya satu persatu.

Kesan: Terdapat hipestesi pada regio dermatom L4, L5, S1

Pasien berbaring terlentang ukur tekanan darah sistolik pada lengan kanan dan kiri ukur tekanan darah sistolik pada pergelangan kaki kanan dan kiriPilih tekanan darah sistolik brachialis dan ankle tertinggi (diantara kanan dan kiri)

ABI = 110/120 = 0.9 Kesan: insufisiensi arteri

Melakukan palpasi pada a. Femoralis dan a. Poplitea: teraba (+)

BB / TB: 53 kg / 155 cmBMI: 22,06 Kesan: normalBMI sebelumnya : (BB 58 kg) 24,14 Kesan: overweight

Regio pedis dekstraSebelum perban dibuka:Inspeksi : Tampak luka terbalut perban, rembesan darah (+), rembesan pus (+)Setelah perban dibuka: regio plantaris dekstra medialInspeksi: tampak luka berupa ulkus (+) ekskoriasi (+) berukuran 6cm x 4 cm, swelling (+) hiperemis (+), permukaan tidak rata, warna berbeda dengan kulit sekitar.Palpasi:Nyeri tekan (-)A. tibialis posterior teraba (+)

dorsum pedis dekstraInspeksi:Tampak bula, berukuran : 7,5cm X 3cm Berisi cairan bening, warna sama dengan kulit sekitar. Eksoriasi (-),hiperemis(-), pus (-)Palpasi:A. dorsalis pedis teraba (+) Nyeri tekan (-)

LaboratoriumTanggal 12 November 2013 : No Lab : 13059368

13-11-2013

15-11-2013

16-11-2013

EKG: Tanggal 11 November 2013Kesan: EKG dalam batas normal

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada 11 November 2013 malam dengan keluhan luka pada kaki kanannya yang tidak kunjung sembuh.7 hari SMRS pasien menyadari ada benjolan kecil pada telapak kaki kanannya berbentuk seperti kapal. Benjolan telihat kecil dengan ukuran diameter 1 cm, 5 hari sebelum masuk rumah sakit benjolan menjadi benjolan tersebut mengelupas dan agak sedikit melepuh

3hari SMRS kemudian luka menjadi semakin meluas dan bertambah parah. Sebelumnya pasien sudah memeriksakan ke dokter umum tetapi tidak kunjung sembuh. Nanah (+) darah (+) bengkak (-), bau tidak enak (+) nyeri (-).

Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas dengan menggunakan alas kaki dan juga menggunakan kaus kaki. Tetapi saat pasien bekerja pasien sering tidak menggunakan alas kaki. Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu, penyakit gula tidak terkontrol, dan minum obat tidak teratur. Pasien sering merasa haus dan sering terbangun tengah malam untuk buang air kecil

Pasien tidak demam (-), pasien sering merasa mual dan disertai muntah saat setelah makan sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan adanya rasa sakit saat berjalan.Pandangan kabur (+), pandangan seperti melihat asap (-), pandangan seperti ada yang melayang (-), riwayat batuk lama (-) batuk darah (-) sesak (-) nyeri dada (-) nyeri pada tengkuk (-). Riwayat trauma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit DahuluKeluhan yang sama Pasien baru pernah sakit seperti ini Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat penyakit gula (+) sejak 2 tahun yang lalu, riwayat maag : (+) Pasien telah berobat dan diberi 2 macam obat minum, yang diminum 3 kali sehari 1 butir, namun luka tersebut tidak membaik malah bertambah parah. Pasien mengaku lupa nama obat tersebut.

Pasien setiap hari makan 3 kali, dengan porsi nasi yang diperbanyak karena pasien pekerja berat. Siang hari juga pasien sering membeli cemilan karena merasa sering lapar. Pemeriksaan laboratorium didapatkan tanda-tanda infeksi serta hiperglimi yaitu peningkatan LED, leukosit, trombosit dan gula darah sewaktu serta penurunan Hb dan Ht. Pemeriksaan EKG dalam batas normal. Pada pemeriksaan rontgen pedis sinistra terdapat lusensi pada distal metatars

Diagnosis Kerja Diabetes Mellitus tipe 2Anamnesis: poliuri, polidipsi, polifagi.Pemeriksaan penunjang: GDS 223 (11/11/13)

Diagnosis bandingUlkus diabetikUlkus dekubitus

Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan, komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis.Non Farmakologi : Untuk Ulkus Diabetik:Perawatan lukaUntuk DM tipe 2, neuropati diabetik dan overweight:kontrol metabolik dengan mengatur pola makan; stop merokok

Farmakologi : Untuk Ulkus Diabetik:inj. Ceftriakson 2 x 1 gramClindamicin 3 x 300 mgUntuk Neuropati diabetik:Neurobion 5000: 1 x 1 tabUntuk DM tipe 2 dan mual:Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jamSliding scale / 6 jam humalogGludepatic 3 x 500 mg (bersamaan makan)Glimepiride 1 x 4 mg

Operatif : untuk ulkus diabetik: Debridement luka tanggal 18 November 2013

Komplikasi ulkus diabetik: Gas gangrenOsteomielitisKomplikasi DM tipe 2:Katarak diabetikRetinopati diabetikPenyakit Jantung KoronerPenyakit pembuluh darah periferNefropati diabetikglukoma

Ad vitam : ad bonamAd sanationam : dubia ad malamAd fungtionam : dubia ad bonam