kel 5

“ASUHAN KEPERAWATAN VSD”

KELOMPOK 5

BEATRIX MATTHEOS 14011104010EMANUELA WOKAS 14011104005GLADYS SALANGKA 14011104015DWI NINGRUM 14011104025JORDAN PALAR 14011104036JENNY MUSI 14011104031

http://askep-net.blogspot.com/2012/09/askep-vsd-ventrikular-septal-defek.html

DEFINISI VSD

Defek septum ventricular (VSD) adalah suatu keadaan abnormal yaitu adanya pembukaan antara ventrikel kiri dan ventrikel kanan.(Rita &Suriadi, 2001).

VSD adalah adanya hubungan (lubang) abnormal pada sekat yang memisahkan ventrikel kanan dan ventrikel kiri. (Heni dkk, 2001).

Ventricular septal defect (VSD) adalah kelainan jantung bawaan berupa lubang pada septum interventrikuler. Lubang tersebut dapat hanya satu atau lebih yang terjadi akibat kegagalan fusi septum interventrikuler semasa janin dalam kandungan. Kebocoran ini terjadi karena kelambatan dalam pertumbuhannya. (Junadi, 1982)

Suriadi & Rita Y, Asuhan keperawatan Pada Anak, Ed1. Jakarta, Sagung Seto, 2001

ETIOLOGIPada sebagian besar kasus Penyakit Jantung Bawaan (PJB), penyebabnya tidak diketahui. Lebih dari 90% kasus penyebabnya adalah multifaktorial seperti: Kelainan perkembangan embrionik pada usia 5-8 minggu Infeksi ibu selama trimester pertama Ibu menderita DM dengan ketergantungan pada insulin Gizi ibu jelek Radiasi

Faktor yang berpengaruh, diantaranya adalah: Faktor eksogen

Seperti ibu dengan DM, fenilketonuria, dan kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan (maternalfaktor). Faktor endogen

Seperti riwayat keluarga dengan penyakit jantung (faktor genetik).

Heni R dkk, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskular, Jakarta, Pusat kesehatan Jantung dan Pembuluh darah nasional “Harapan Kita” 2001.

PATOFISIOLOGIAdanya defek ventrikel, menyebabkan tekanan ventrikel kiri meningkat dan resistensi sirkulasi arteri sistemik lebih tinggi dibandingkan resistensi pulmonal. Hal ini mengakibatkan darah mengalir ke arteri pulmonal melalui defek septum.Volume darah di paru akan meningkat dan terjadi resistensi pembuluh darah paru. Dengan demikian tek.ventrikel kanan meningkat akibat adanya shunting dari kiri ke kanan. Hal ini akan berisiko endokarditis dan mengakibatkan terjadinya hipertropi otot ventrikel kanan sehingga terjadi peningkatan workload dan terjdi pembesaran atrium kanan untuk mengatasi resistensi yang disebabkan oleh pengosongan atrium yang tidak sempurna.


Manifestasi KlinikManifestasi klinik dibagi menjadi 3, yaitu:

1. VSD Kecil

2. VSD Sedang

3. VSD Besar

KlasifikasiBerdasarkan lokasi lubang, VSD diklasifikasikan dalam 3 tipe:

1. Perimembranous, bila lubang terletak didaerah septum membranous dan sekitarnya.

2. Subarterial Doubly commited, bila lubang terletak didaerah septum infundibuler.

3. Muskuler, bila lubang terletak didaerah septum muskuler inlet, outlet ataupun trabekuler.


Pemeriksaan Diagnostik Foto thorax Elektrokardiografi Ekokardiografi Kateterisasi Jantung Auskultasi Jantung Pemantauan Tekanan Darah

MRI Suriadi & Rita Y, Asuhan keperawatan Pada Anak, Ed1. Jakarta, Sagung Seto, 2001

Pencegahan VSD 1. Anak diberikan asupan kalori yang memadai agar mencapai

pertumbuhan yang optimal. 2. Sebelum dan selama hamil ibu menghindari pemakaian

alkohol, merokok dan mengontrol diabetesnya secara teratur. 3. Menurut Artikel Ventricular Septum Defect pasien Small

Ventricular Septum Defect dengan tekanan arteri paru normal, fungsi ventrikel normal, dan tidak ditemukan lesi memiliki toleransi aktifitas yang normal dan tidak ada batasan berolahraga. Sedangkan yang memiliki pulmonary arterial hypertension biasanya memiliki batasan dalam berolahraga. Dan juga pada wanita hamil dengan Small Ventricular Septum Defect tanpa hipertensi paru tidak menimbulkan resiko pada kehamilan. Sedangkan moderate defects dapat meningkatkan aliran darah pada paru-paru selama kehamilan

Junadi dkk, Kapita SElekta kedokteran, Ed2, Media Aesculapius, FKUI, 1982

PENATALAKSANAANTERAPI

1. Pada VSD kecil

VSD kecil tidak perlu dirawat, pemantauan dilakukan di poliklinik kardiologi anak. Berikan antibiotik seawal mungkin .Vasopresor atau vasodilator adalah obat – obat yang dipakai untuk anak dengan VSD dan gagal jantung misal dopamin ( intropin ) memiliki efek inotropik positif pada miokard menyebabkan peningkatan curah jantung dan peningkatan tekanan sistolik serta tekanan nadi. Sedang isoproterenol (isuprel) memiliki efek inotropik posistif pada miokard menyebabkan peningkatan curah jantung dan kerja jantung. Bayi dengan gagal jantung kronik mungkin memerlukan pembedahan lengkap atau paliatif dalam bentuk pengikatan / penyatuan arteri pulmonar. Pembedahan tidak ditunda sampai melewati usia prasekolah


Pada VSD sedang

Jika tidak ada gejala-gejala gagal jantung, dapat ditunggu sampai umur 4-5 tahun karena kadang-kadang kelainan ini dapat mengecil. Bila terjadi gagal jantung diobati dengan digitalis. Bila pertumbuhan normal, operasi dapat dilakukan pada umur 4-6 tahun atau sampai berat badannya 12 kg. Pada VSD besar hipertensi pulmonal yang belum permanen

Biasanya pada keadaan gagal jantung pengobatannya menggunakan digitalis. Bila ada anemia diberi transfusieritrosit terpampat selanjutnya diteruskan terapi besi. Operasi dapat ditunda sambil menunggu penutupan spontan atau bila ada gangguan dapat dilakukan setelah berumur 6 bulan.


Pada VSD besar dengan hipertensi pulmonal permanen

Operasi paliatif atau operasi koreksi total sudah tidak mungkin karena arteri pulmonalis mengalami arteriosklerosis. Bila defek ditutup, ventrikel kanan akan diberi beban yang berat sekali dan akhirnya akan mengalami dekompensasi. Bila defek tidak ditutup, kelebihan tekanan pada ventrikel kanan dapat disalurkan ke ventrikel kiri melalui defek.


KOMPLIKASIa. Endokarditis infektif

b. Terjadinya insufisiensi aorta atau stenosis pulmonar

c. Penyakit vaskular paru progresif

d. Kerusakan sistem konduksi ventrikel

e. Infeksi paru gagal jantung kongestif

f. Eisenmenger’s syndrome

Beberapa pasien dengan VSD yang besar tidak terkoreksi biasanya mengalami gangguan pertumbuhan, infeksi pernafasan berulang, hipertenis pulmonal, dan gangguan ventrikel kanan dan kiri. Komplikasi yang utama adalah kegagalan ventrikel kanan yang berat dengan terjadinya shunting yang reversal (Eisenmenger’s syndrome).


PROGNOSIS

1. Dengan bertambahnya umur membuat VSD mengecil, bahkan menutup2. Sebagian besar menutup pada 2 tahun pertama pada VSD kecil3. Lebih dari 2 tahun tidak menutup yang menyebabkan dapat menjadi menetap4. Defek sedang & besar bisa menimbulkan gagal jantung


ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Riwayat kesehatan: riwayat kesehatan sekarang,

riwayat kesehatan saat kehamilan dan riwayat

kesehatan keluarga

2. Keadaan umum :

*Ukur barat badan,panjang badan,lingkar kepala

Secara teratur.

*Gambarkan secara umum ukuran dan bentuk

tubuh,postur saat istirahat,adanya edema dan lokasi.

*Bentuk wajah untuk melihat kelainan seperti :

Syndrome Down.

Suriadi & Rita Y, Asuhan keperawatan Pada Anak,

Ed1. Jakarta, Sagung Seto, 2001

3.PEMERIKSAAN FISIK -SISTEM PERNAFASAN BENTUK DADA,SIMETRIS,ADANYA INSISI,SELANG DI DADA ATAU PENYIMPA NGAN LAIN. PENGGUNAAN OTOT-OTOT PERNAFASAN TAMBAHAN : GERAKAN CUPING HIDUNG,RETRAKSI SUB STERNAL DAN INTERKOSTAL ATAU SUB CLAVIA. TENTUKAN RATA-RATA PERNAFASAN DAN KETERATURANNYA. AUSKULTASI DAN GAMBARKAN BUNYI NAFAS,KESAMAAN BUNYI NAFAS,BERKURANGNYA / TIDAK ADANYA UDARA NAFAS,STRIDOR,CRAKLES,WHEEZING. KAJI ADANYA TANGISAN BILA TIDAK DI INTUBASI. BILA DIINTUBASI CATAT UKURAN PIPA ENDOTRAKEAL,JENIS DAN SETTING VENTILATOR. UKUR SATURASI OKSIGEN DENGAN MENGGUNAKAN OXIMETRI PULSE DAN ANALISA GAS DARAH

SURIADI & RITA Y, ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK, ED1. JAKARTA, SAGUNG SETO, 2001

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Decrease Cardiac Output berhubungan dengan malformasi jantung

Domain 4 : activity /rest

Class 4 : Cardiovascular/ Pulmonary Responses

Definisi : ketidakcukupan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan tubuh

Batasan karakteristik:

- Takikardi (nadi 110 kali/ menit )

- Sianosis

- Tidak bisa tidur

- Sesak nafas

- Suara jantung gallop (S3)

- Cardiomegali

NANDA. (2012). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012-2014. Philadelphia: NANDA International.

NICCARDIAC CAREDEFINISI : MEMBATASI KOMPLIKASI DARI KETIDAKSEIMBANGAN ANTARA SUPLAI OKSIGEN MIOKARD DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN GEJALA KERUSAKAN FUNGSI JANTUNGAKTIVITAS:- CATAT TANDA DAN GEJALA PENURUNAN CURAH JANTUNG- SELALU MONITOR TTV- MONITOR STATUS CARDIVASKULER- SEDIAKAN TERAPI ANTI ARITMIA BERDASARKAN KEBIJAKAN UNIT- MONITOR RESPON PASIEN UNTUK PENGOBATAN ANTI ARITNIA- JADWALKAN PELATIHAN DAN WAKTU ISTIRAHAT UNTUK MENCEGAH KELELAHAN- MONITOR TOLERANSI AKTIVITAS PASIEN- INSTRUKSIKAN PASIEN UNTUK SEGERA MELAPORKAN PADA PETUGAS JIKA MERASAKAN KETIDAKNYAMANAN DI DADA

MCCLOSKEY, JOANNE C., BULLECHEK, GLORIA M. (2008). NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC). ST. LOUI:MOSBY.

NOCCARDIAC PUMP EFFECTIVENESDEFINISI : KEADEKUATAN VOLUME DARAH YANG DIKELUARKAN DARI VENTRIKEL KIRI UNTUK MUNDUKUNG TEKANAN FUNGSI SISTEMIKINDIKATOR :- SUARA JANTUNG PASIEN NORMAL- DAPAT MENTOLERANSI AKTIFITAS- TIDAK SIANOSIS- TIDAK MENGALAMI SESAK NAFAS- UKURAN JANTUNG PASIEN KEMBALI NORMAL

JHONSON, MARION., MERIDEAN MAAS. (2000). NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC). ST. LOUIS: MOSBY.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPAIRED GAS EXCANGE BERHUBUNGAN DENGAN VENTILASI : KETIDAKSEIMBANGAN PERFUSIDOMAIN 3 : ELIMINATION AND EXCHANGE CLASS 4 : RESPIRATORY FUNGTIONDEFINISI : KELEBIHAN / KEKURANGAN OKSIGENISASI DAN ATAU PENGELUARAN CO2 PADA MEMBRAN KAPILER ALVEOLARBATASAN KARAKTERISTIK :- PERNAFASAN TIDAK NORMAL- WARNA KULIT KEBIRUAN / SIANOSIS- KURANG ISTIRAHAT - TAKIKARDI (NADI 110 KALI / MENIT)

NANDA. (2012). NURSING DIAGNOSES: DEFINITIONS & CLASSIFICATION 2012-2014. PHILADELPHIA: NANDA INTERNATIONAL.

NICOXCYGEN TERAPYDEFINISI :PEMBERIAN O2 DAN MONITORING KEEFEKTIFITASANAKTIVITAS :- MEMERTAHANKAN KEPATENAN JALAN NAFAS-ATUR OKSIGENISASI-KELOLA TAMBAHAN OKSIGEN-MONITOR ALIRAN OKSIGEN-MONITOR POSISI SELANG OKSIGEN-CEK PERALATAN DAN ALIRAN O2 SECARA BERKALA UNTUK MEMASTIKAN ALIRAN SESUAI DENGAN YANG DIBUTUHKAN- MONITOR KEEFEKTIFAN TERAPI OKSIGEN- MONITOR KEMAMPUAN PAISEN UNTUK MENTOLERANSI KETIKA OKSIGEN DILEPASKAN SAAT MAKAN.

MCCLOSKEY, JOANNE C., BULLECHEK, GLORIA M. (2008). NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC).

RESPRATORY MONITORING DEFINISI : MENGUMPULAKAN DAN MENGANALISIS DATA PASIEN UNTUK MEMASTIKAN JALAN NAFAS DAN PERTUKARAN GAS YANG ADEKUATAKTIVITAS :- MONITIR KECEPATAN, RITME, KEDALAMAN, DAN USAHA DALAM BERNAFAS- MONITOR POLA NAFAS- AUSKULTASI POLA NAFAS, CATAT AREA PENURUNAN / KETIDAKSEIMBANGAN VENTILASI DAN ADANYA SUAR TAMBAHAN- MONITOR ADANYA DYSPNEA


NOCRESPIRATORY STATUS : GAS EXCHANGE DEFINISI : PERTUKARAN CO2 DAN O2 ALVEOLAR UNTUK MEMPERTAHANKAN KONSENTRASI GAS DARH ARTERIINDIKATOR :- HASIL X-RAY DADA TIDAK MENUNJUKKAN SCOLIOSIS THORACALIS- KLIEN MAMPU MENCAPAI KESEIMBANGAN VENTILASI PERFUSI- KLIEN TIDAK MERASAKAN SESAK NAFAS- KLIEN TIDAK MENGELUHKAN KURANG ISTIRAHAT / TIDUR- KLIEN TIDAK MENUNJUKKAN SIANOSIS


3. DIAGNOSA KEPERAWATANACTIVITY INTOLERANCE BERHUNGAN DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN SUPLAY O2

DOMAIN 4 : ACTIVITY /RESTCLASS 4 : CARDIOVASCULAR/ PULMONARY RESPONSESDEFINISI : TIDAK BERFUNGSINYA FISIK ATAU ENERGI FISIK UNTUK MEMPERTAHANKAN ATAU MEMENUHI KEBUTUHAN AKTIVITAS SEHARI-HARI YANG DIINGINKANBATASAN KARAKTERISTIK :- HR 110 KALI/ MENIT- PASIEN MENGELUHKAN SESAK NAFAS KETIKA BERJALAN KURANG LEBIH 10 M


NICCARDIAC CARE : REHABILITATIFAKTIVITAS :-MEMANTAU TOLERANSI AKTIFITAS PASIEN-INSTRUKSIKAN PASIEN UNTUK MEMBERITAHUKAN KETIKA MENGALAMI NYERI DADA- INSTRUKSIKAN PASIEN DALAM MERAWAT DIRI SAAT NYERI DADA

SLEEP ENHANCEMENT DEFINISI : FASILITASI SIKLUS KEBIASAAN TIDUR DAN BANGUNAKTIVITAS :-MEMPERKIRAKAN SIKLUS BANGUN TIDUR PASIEN DALAM MERENCANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN-ANJURKAN PASIEN UNTUK MEMONITOR POLA TIDUR- MENYESUAIKAN LINGKUNGAN UNTUK MEMBUAT PASIEN NYAMAN DALAM TIDUR(PENCAHAYAAN DAN TEMPERATUR DIATUR SESUAI DENGAN YANG DIINGINKAN)


NOCACTIVITY TOLERANCEDEFINISI : RESPON FISIK UNTUK ENERGI YANG DIBUTUHAKAN SEHARI-HARI INDIKATOR:- DENYUT NADI KEMBALI PADA RANGE NORMAL- TIDAK SIANOSIS- DAPAT BERJALAN LEBIH JAUH DARI 10 M- DAPAT MELAKUKAN AKTIFITAS SEHARI-HARI MULAI DARI YANG RINGAN


4. DIAGNOSA KEPERAWATANIMBALANCE NUTRITION LESS THAN BODY REQUIREMENT BERHUNGAN DENGAN ADANYA GANGGUAN VENTRIKEL SEPTUM DEFECTDOMAIN 2 : NUTRITION CLASS 1 : INGESTIONDEFINISI : INTAKE NUTRISI TIDAK SESUAI DENGAN KEBUTUHAN METABOLIKBATASAN KARAKTERISTIK:- PASIEN HANYA MENGHABISKAN ½ PORSI MAKAN- BB 34 KG- IMT : 13,79- PASIEN MERASAKAN PERUT PENUH YANG MENYEBABKAN GANGGUAN RASA MAKAN


NIC

NUTRITION TERAPY DEFIISI : PEMBERIAN MAKANAN DAN MINUMAN UNTUK MENDUKUNG PROSES METABOLIK PASIEN YANG MALNUTRISI ATAU BERESIKO TINGGI MALNUTRISIAKTIVITAS : -LENGKAPI PENGAKJIAN NUTRISI YANG DIKONSUMSI PASIEN- MONITOR MAKANAN DAN MINUMAN SERTA MENGHITUNG INTAKE NUTRISI- KOLABORASI DENGAN AHLI GIZI , JUMLAH KALORI DAN TIPE NUTRISI YANG DIBUTUHKAN - MEMILIH SUPLEMENT NUTRISI JIKA DIBUTUHKAN


NUTRITION MONITORING DEFINISI: MENGUMPULKAN DAN MENGANALISIS DATA PASIEN UNTUK MENCEGAH ATAU MEMINIMALISIR MALNUTRISIAKTIVITAS:- MONITOR BB- MONITOR ENERGI YANG DIKELUARKAN, KELEMAHAN DAN KELELAHAN

NUTRITION MANAGEMENTDEFINISI : MEMBANTU ATAU MENYEDIAKAN KESEIMBANGAN INTAKE MAKANAN DAN MINUMANAKTIVITAS:- PENGKJIAN MAKANAN YANG MENIMBULAKAN ALERGI- MENGKAJI MAKANAN YANG DISENANGI - MEMBERIKAN DAN MENYARANKAN UNTUK MENGKONSUMSI RENDAH KOLESTEROL- CATAT INTAKE YANG MASUK


NOCAPPETITE DEFINISI : KEINGINAN UNTUK MAKAN KETIKA SAKIT ATAU MENERIMA PENGOBATANINDIKATOR :- PASIEN DAPAT MENIKMATI MAKAN- KEINGINAN UNTUK MAKAN MENINGKAT- INTAKE NUTRISI YANG DIKONSUMSI JUGA MENGALAMI PENINGKATAN NUTRITION STATUSDEFIISI : MENAMBAH NUTRISI YANG DIBUTUHKAN UNTUK METABOLIKINDIKATOR :- INTAKE NUTRISI CUKUP- INTAKE MAKANAN CUKUP- KENAIKAN BB / TB


KEPUSTAKAAN ASKEP- MCCLOSKEY, JOANNE C., BULLECHEK, GLORIA M. (2008). NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC). ST. LOUI:MOSBY.- NANDA. (2012). NURSING DIAGNOSES: DEFINITIONS & CLASSIFICATION 2012-2014. PHILADELPHIA: NANDA INTERNATIONAL. - SURIADI & RITA Y, ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK, ED1. JAKARTA, SAGUNG SETO, 2001. -HENI R DKK, BUKU AJAR KEPERAWATAN KARDIOVASKULAR, JAKARTA, PUSAT KESEHATAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH NASIONAL “HARAPAN KITA” 2001. -MRI SURIADI & RITA Y, ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK, ED1. JAKARTA, SAGUNG SETO, 2001 -JUNADI DKK, KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN, ED2, MEDIA AESCULAPIUS, FKUI, 1982. -NANDA. (2012). NURSING DIAGNOSES: DEFINITIONS & CLASSIFICATION 2012-2014. PHILADELPHIA: NANDA INTERNATIONAL. - MCCLOSKEY, JOANNE C., BULLECHEK, GLORIA M. (2008). -NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC). ST. LOUI:MOSBY. -JHONSON, MARION., MERIDEAN MAAS. (2000). NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC). ST. LOUIS: MOSBY.

JURNAL TERKAITVentrikel Septal Defect (VSD)Pada dasarnya septum ventrikel dibagi menjadi tiga yaitu : inlet, trabecular dan outlet. VSD dikelompokkan berdasarkan lokasi dan tepinya menjadi 3 :- Muscular VSD : batasnya adalah miokard dan lokasinya bisa trabekular, inlet dan outlet.- Membranous VSD : lokasinya berada di inlet,outlet dan trabekular dan dibatasi oleh daunkatup AV dan katum arterial.-Dolby commi& ed subarterial VSD, berada dioutlet dan dibatasi oleh jaringan ikat katup aorta dan pulmonal

Penatalaksanaan Edema Paru pada Kasus VSD dan Sepsis VAP (Treatment of Lung Oedema in VSD and VAP Sepsis) oleh Maria Irawaty dalam Anestesia & Critical Care • Vol 28 No.2 Mei 2010

VSD restriktif tidak akan menyebabkan gangguan hemodinamik dan dapat menutup secara spontan, sedangkan VSD besar (non restriksi) biasanya disertai overload ventrikel kiri, yang progresif menjadi peningkatan tekanan pulmonal dan selanjutnya shunt kira ke kanan. Selanjutnya bila resistensi pulmonal meningkat akan menjadi sindromEisenmenger.Gambaran Klinis VSD DewasaPasien dewasa dengan VSD restriktif kecil biasanya asimptomatik. Pemeriksaann fisik ditemui adanya murmur pansistolik frekuensi tinggi dengan punktum maksimum di garis parasternal kiri setinggi interkostal 3-4. Pasien dengan VSD restriktif sedang sering merasa sesak setelah dewasa, yang kemungkinan dicetuskan oleh fi brilasi atrial. Pada pemeriksaan fi sik akan ditemui apeks jantung yang bergeser ke kiri dengan murmur pansistolik, dan diastolic rumble dan bunyi jantung 3 akibat meningkatnya aliran di mitral.Pasien dengan nonrestriktif besar eisenmenger.VSD biasanya akan ditemui adanya sianosis sentral, jari tabuh disertai tanda-tanda hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan.


Tindakan PenutupanPenutupan VSD dapat dilakukan dengan dua cara yai-tu secara pembedahan dan transcatheter. Indikasi tindakan bedah penutupan VSD adalah :• VSD yang bermakna ( Qp/Qs > 1,5 : 1 )• Tekanan sistolik pulmonal > 50mmHg• Adanya pembesaran ventrikel dan atrium kanan.• Memburuknya fungsi jantung kiri tanpa adanya hipertensi pulmonal.Indikasi relatif:- Adanya VSD perimembran atau VSD outlet dengan aorta regurgitasi yang sedang dan berat.- Endokarditis berulang.-Jika ada hipertensi pulmonal berat justru operasi tidak memungkinkan.


KEPUSTAKAAN JURNAL


“TERIMA KASIH”

kel 5

Documents

Transcript of kel 5