BAB III

LAPORAN KASUS

Masuk Rumah Sakit : 18 Januari 2015 pukul 16.12 WITA

Nomor Rekam Medis : Tanggal/jam masuk RSUP NTB

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 40 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Samawa

Alamat : Brang Ene - Sumbawa Barat

II. ANAMNESA:

Keluhan Utama: Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan dari RSUD Sumbawa Barat, dengan G2P1A0H1

uk 34 minggu T/H/IU dengan PEB. Pasien mengeluh nyeri kepala sejak tanggal 17/1/15. Nyeri

kepala terutama dirasakan pada kepala bagian depan. Nyeri dirasakan hebat, sehingga pasien

segera mencari pengobatan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, yang disertai

muntah sebanyak 2 kali. Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. Keluar air dari jalan lahir, nyeri

perut, serta keluar lendir bercampur darah belum dirasakan pasien. Pasien masih merasakan

gerakan janinnya.

Kronologi di RSUD Sumbawa

Pasien datang ke RSUD Sumbawa Barat pada tanggal 17 Januari 2014 pukul 22.30 WITA.

17 Januari 2014, pukul 22.30 WITA

Subjektif

Pasien mengeluh nyeri kepala dan mata berkunang-kunang sejak pukul 20.00 wita. Nyeri ulu hati

(-). Riwayat kejang (-).Keluar air dari jalan lahir, nyeri perut, serta keluar lendir bercampur darah

belum dirasakan pasien. Pasien masih merasakan gerakan janinnya.

Objektif

Keadaan Umum : Baik,

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan darah : 180/100 mmhg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Suhu 36,7oC

Status Obstetri

a. Leopold I : bokong

- TFU : 27 cm

- TBJ : 2635 gram

b.Leopold II : punggung disebelah kanan

c. Leopold III : kepala

d.Leopold IV : kepala belum masuk PAP (5/5)

- His : -

- DJJ : 13.13.12 (156x/menit)

- VT : tidak dievaluasi

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hb 9,0 gr%

Urine

Protein : + 2

Assessment

G2P1A0H1 uk 34 minggu, T/H/IU dengan PEB

Planning

Pasang Infus

Bolus MgSO4 40%/10 cc

Drip 15 cc dengan infuse RL 500 cc 28 tpm

Injeksi deksametason 1 amp/6 jam

Metildopa 1 x 250 mg

Pasang Kateter

Rujuk RSUP NTB

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit jantung

(-), riwayat operasi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit jantung

(-)

HPHT : 20/05/2013

HTP : 27/02/2014

Riwayat ANC : 9x di puskesmas, terakhir tanggal 17/1/2015. Hasil keluhan pusing

berkurang, TD 160/80 mg, BB 52 kg

Riwayat USG : 1x, di praktek dokter. Hasil janin T/H/IU uk 34 minggu EFW 2440 gr

Riwayat KB : Inj 1 bulan

Renacana KB : MOW

Riwayat Obstetri:

1. Aterm, laki-laki, lahir RS, VE ec preeklampsia, BB 2500 gr, hidup, 5 tahun

2. Ini

PEMERIKSAAN FISIK DI RSUP NTB:

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : E4V5M6

TD : 160/80 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Mata : An (-/-), Ikterus (-/-)

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : scar (-), striae gravidarum (-), linea nigra (+)

Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat (+/+)

STATUS OBSTETRI

a. Leopold I : kepala

- TFU : 27 cm, LP : 92 cm

- TBJ : 2484 gram

b.Leopold II : punggung disebelah kiri

c. Leopold III : bokong

d.Leopold IV : bokong belum masuk PAP (5/5)

- His : -

- DJJ : 11.12.12 (140x/menit)

- VT : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium (18/1/2015)

HGB : 10,2 g/dL

RBC : 3,67 x 10^6/μL

WBC : 15,16 x 10^3/μL

PLT : 398 x 10^3/μL

BT : 3’00”

CT : 5’30”

GDS : 162

Kreatinin: 0,3

Ureum : 6

SGOT : 14

SGPT : 11

HbsAg : -

Hasil pemeriksaan urin (18/1/15)

Berat jenis : 1000

pH : 7

Nitrit : -

Protein : + 1

Glukosa : +3

Keton : -

Urobilinogen : -

Bilirubin : -

Darah : +3

DIAGNOSIS:

G2P1A0H1 uk 34-35 minggu, T/H/IU letak sungsang dengan PER

RENCANA TINDAKAN:

Observasi kesra ibu dan janin

Bed rest

Pantau tekanan darah, urin (proteinuria), reflex dan kondisi janin

Diet biasa

Terapi dilanjutkan

o Metildopa 2x250 mg

o Dexametason 1 amp/6 jam