Kejang Lobus Frontal

7/24/2019 Kejang Lobus Frontal

1/13

KEJANG LOBUS FRONTAL: DARI SEMIOLOGI KLINIS SAMPAI LOKALISASI

RINGKASAN

Tujuan:kejang lobus frontal sulit untuk dikarakteristikkan menurut fitur semiologik danelektrikal. Kami berharap untuk menetapkan apakah subkelompok semiologik yang berbeda

dapat diidentifikasi dan apakah ini berhubungan dengan organisasi anatomi.

Metode: Kami menilai seluruh kejang dari 54 pasien dengan epilepsi lobus frontal yang

dieksplorasi dengan stereoelectroencephalography (SEEG) selama ealuasi pra!pembedahan.

"itur semiologik dan secara bersamaan perubahan EEG intraserebral didokumentasikan dan

kuantifikasi. #ariabel ini kemudian diperiksa menggunakan analisis komponen utama dan

analisis kluster$ dan fitur semiologik dikorelasikan dengan lokalisasi anatomis.

Hasi:Empat kelompok utama dari pasien diidentifikasi sesuai dengan fitur semiologik$ dan

berkorelasi dengan pola spesifik anatomi kejang lokalisasi. Kelompok % ditandai secara klinis

oleh tanda!tanda motorik dasar dan melibatkan daerah presentral dan premotor. Kelompok &ditandai oleh kombinasi tanda!tanda motorik dasar dan perilaku motor gestural tidak

terintegrasi$ dan melibatkan baik daerah premotorik dan prefrontal. Kelompok ' ditandai

dengan perilaku motorik gestural terintegrasi dengan stereotip distal dan melibatkan daerah

anterior lateral dan medial prefrontal. Grup 4 ditandai dengan kejang dengan perilaku

ketakutan dan melibatkan sistem paralimbik (korte preferontal entromedial Struktur

anterior temporal). Kelompok!kelompok yang terorganisir sepanjang sumbu rostrocaudal$

me*akili pita dalam spektrum daripada kategori rigid. Semakin anterior organisasi kejang$

semakin besar kemungkinan untuk terjadinya perilaku terintegrasi selama kejang. Stereotipi

distal dikaitkan dengan lokalisasi prefrontal paling anterior$ sedangkan stereotipi proksimal

terjadi pada daerah prefrontal yang lebih posterior.

Si!ni"i#ansi:Kategorisasi bermakna kejang frontal dari segi semiologi adalah mungkin dan

berkorelasi dengan organisasi anatomi sepanjang sumbu rostrocaudal$ sesuai dengan hipotesis

organisasi hirarkis lobus frontal. Kategorisasi elektronikal yang diusulkan mena*arkan

petunjuk untuk +ona kemungkinan organisasi jaringan yang mendasari produksi semiologik$

sehingga membantu lokalisasi pra!pembedahan. Selanjutnya$ analisis perilaku motorik iktal

kejang prefrontal$ termasuk stereotipi$ mengarahkan kepada pemecahan jaringan cortico!

subkortikal yang menghasilkan perilaku tersebut.

KATA KUN$I, lobus frontal$ kejang epileptik$ semiologi$ stereoelectroenchepalography$

stereotipi

1


2/13

-elah diterima secara luas bah*a pola semiologik dan listrik dari kejang lobus frontal sulit

untuk dikarakterisasikan$ dan bertanggung ja*ab untuk mengecoh dalam prediksi lokalisasi

onset kejang$ terutama yang berasal dari daerah frontal anterior. -ampilan saat ini dan secara

luas mencerminkan kurangnya argumen substansial yang bertentangan$ meskipun sejarah

panjang inestigasi kejang frontal dari akhir abad ke!% dan seterusnya. Studi sebelumnya

telah membandingkan fitur semiologik yang dapat memungkinkan diferensiasi kejang frontaldari kejang lobus temporal$ atau telah melihat pola yang mungkin mengarah secara spesifik

ke daerah frontal. /amun$ hubungan antara pola semiologik dan lokalisasi sublobular masih

kurang jelas$ mengakibatkan beberapa penulis berkomentar bah*a 0relatif sedikit kejang

dapat dipercaya terlokalisasi atas dasar klinis0. Kejang pada pasien yang dengan epilepsi

lobus frontal umumnya sama$ dengan pola EEG dan semiologik stabil dan berulang. /amun$

terdapat ariasi di antara pasien$ membuat kategorisasi dan klasifikasi menjadi menantang.

Kejang frontal biasanya singkat dan sering bermanifestasi berupa perilaku motorik yang

kompleks$ kadang!kadang dengan tanda!tanda emosional$ yang mungkin sulit untuk secara

akurat diamati dan menggambarkan$ berbeda dengan pola yang relatif diketahui pada kejang

lobus temporal di mana repertoar semiologik jauh lebih terbatas dan kejang terungkap lebih

lambat$ memfasilitasi interpretasi elektronikal. Konektiitas lobus frontal daerah asosiatifsupramodal mendukung penyebaran melalui jalur cortico!cortical jauh eferen$ yang dapat

menjadi multilobar dan multiarah$ biasanya mengakibatkan pelepasan kejang cepat$

propagasi luas yang berasal daerah frontal$ sehingga membantu untuk menjelaskan kedua

kompleksitas semiologik dan kesulitan dalam analisis EEG. Selain itu$ di lobus frontal

(me*akili '5!412 dari total olume kortikal pada manusia$ delineasi yang akurat dari onset

kejang cukup menantang mengingat permukaan besar kortes terkubur dan kekhasan anatomi

craniocerebral$ *ilayah prefrontal entromedial khususnya yang jauh dari elektroda EEG

yang ditempatkan pada kulit kepala atau di koneksitas kortikal. Kesulitan seperti dalam

lokalisasi elektronikal hampir dipastikan berkontribusi terhadap hasil yang lebih buruk dalam

pengobatan bedah dari epilepsi lobus frontal dibandingkan dengan jenis epilepsi lainnya.

3eskripsi 0murni0 sampel epilepsi frontal yang diobati oleh reseksi bedah

memberikan gambaran tentang tingkat dan kompleksitas fitur semiologik pada populasi besar

pasien. /amun$ karena semiologi iktal tampaknya dihasilkan melalui pelepasan dinamis yang

menyebar ke area baik dekat dan jauh dari asalnya$ maka perlu untuk menyelidiki eolusi

spatiotemporal aktiitas ini dan hubungannya dengan tanda!tanda klinis untuk lebih

memahami releansi pola semiologik yang berbeda. leh karena itu$ pembatasan studi untuk

pasien yang diobati dengan pembedahan$ di antaranya secara esensial onset *ilayah kejang

mungkin telah disingkirkan$ tidak memungkinkan kesimpulan bisa ditarik mengenai fitur

semiologik substrat serebral$ karena distribusi jaringan otak yang terlibat dalam memproduksi

tanda!tanda iktal pada kebanyaka kasus melibatkan struktur yang jauh dari +ona onset kejang.

"akta ini dapat membantu menjelaskan hasil yang tampaknya tidak koheren seperti yangdiperoleh dari 0kultur murni$0 di mana pola semiologik tampaknya tidak konsisten terkait

dengan onset kejang dalam *ilayah tertentu tetapi mungkin mencerminkan jalur propagasi

pada indiidu pasien. 3i sisi lain$ ada kemungkinan bah*a kejang dengan semiologi yang

sama melibatkan aktiitas neuron dalam jaringan otak tertentu yang sama.

Stereoelectroencephalography (SEEG)$ dengan menyediakan tampilan tiga dimensi dari

dinamika kejang$ adalah metode pilihan untuk mempelajari pertanyaan ini dan tampaknya

sama!sama berguna seperti agnetic 6esonance 7maging (67) negatie!case seperti pada

orang!orang dengan lesi yang secara radiologis terlihat.

eskipun terdapat populasi untuk studi epilepsi lobus frontal$ sampai saat ini$

gambaran yang komprehensif pada kejang frontal masih kurang. 8ntuk tujuan ini kamimempelajari serangkaian berturut!turut pasien dengan onset kejang di lobus frontal yang

2


3/13

ditentukan oleh SEEG. 3ua pertanyaan utama adalah sebagai berikut, (%) dapatkah pasien

dengan epilepsi lobus frontal dikategorikan dalam fitur semiologik9 dan (&) apakah terdapat

pola semiologik tertentu terkait dengan organisasi sublobar berbeda dari kejang: 3engan

melakukan analisis kluster pada data elektronikal SEEG kami telah mampu membedakan

pola klinis sesuai dengan subsistem anatomi yang berasal dari lobus frontal.

PASIEN DAN METODE

;asien yang dipilih untuk menjalani eksplorasi SEEG di 3epartemen /eurofisiologi Klinik

6umah Sakit -imone (arseille$ ;rancis)$ jika fitur klinis menyarankan kemungkinan

indikasi pembedahan dan jika studi intrakranial diperlukan untuk melokalisasi +ona

epileptogenik (E"ebruari &111 sampai /oember &1%1$ dari total %>1 eksplorasi SEEG selama periode ini.

Kami mengeksklusi pasien dengan rekaman intrakranial yang inkonklusif (n?%) atau pasien

dengan E< yang tidak dominan melibatkan daerah frontal. Sebelum seleksi untuk SEEG(3eltamed$ natus Eropa$ ;lanegg$ @erman)$ fase menyeluruh penilaian pra!pembedahan

noninasif dilakukan$ termasuk ri*ayat klinis terperinci dan rekaman permukaan ideo

electroencephalography (#EEG9 3eltamed) untuk mengi+inkan analisis kejang habitual dan

EEG interiktal. Semua pasien menjalani 67 (%$5!-esla Symphony$ Siemens edical

Systems$ Erlangen$ @erman)$ pencitraan fungsional$ dan penilaian neuropsikologi. Semua

pasien memberikan informed consent sebelum eksplorasi. 6ekaman SEEG dilakukan dengan

menggunakan elektroda kontak multipel intraserebral (diproduksi oleh 3ii edis) untuk

pasien yang dieksplorasi pada tahun &111!&1159 Alcis. 8ntuk pasien dieksplorasi setelah

tahun &1159 %1!%5 kontak$ panjang, & mm$ diameter, 1$>$ %$5 mm terpisah dari ujung ke

ujung) ditempatkan secara intrakranial menurut metode stereotactic -alairach. Strategi

penempatan elektroda pada setiap pasien berdasarkan hipotesis tentang lokalisasi E channels

3eltamed system$ /atus Europe$ ;lanegg$ Germany) diikuti penarikan lengkap maupun

sebagian dari obat antiepilepsi selama periode biasa 4!%1 hari (diperpanjang sampai dengan

maksimal ' minggu jika perlu) untuk merekam beberapa habitual kejang pasien.

8ntuk menyelidiki hubungan antara fitur semiologik dan area otak yang terlibat$ iktal

klinis dan modifikasi elektrik dianalisis pada setiap pasien dan uji korelasi antara tanda!tanda

iktal dan area otak kemudian dilakukan untuk seluruh seri. Selanjutnya$ Analisis komponen

utama (;CA) dilakukan untuk meringkas data semiologik dengan cara yang akan

memungkinkan analisis bermakna. Derdasarkan hasil ;CA$ cluster hirarkis pasien

dirumuskan$ memungkinkan identifikasi subkelompok klinis homogen pasien$ dimana

karakteristik gejala dan daerah yang terlibat dapat diidentifikasi.

3


4/13

Anaisis Fitu% Anato&is'Ee#t%o#ini#a

3ata #EEG klinis dan elektroklinikal dianalisis secara independen oleh tiga epileptologis

("D$ AcG$ ;C)$ menggunakan kriteria berikut. 8ntuk setiap pasien$ semua kejang

diperiksa dan ada tidaknya '% tanda iktal (tercantum pada Gambar. %). Karena kejang frontal$

seperti yang diamati dalam seri ini$ yang ditandai dengan reproduksi tinggi polaelectroclinical pada pasien yang kejang$ skor semiologik keseluruhan ditetapkan untuk setiap

pasien$ berdasarkan penelaahan semua kejang$ dengan nilai mulai dari 1 (? tidak adanya

tanda)$ maksimum & untuk fitur mayor (? konstan dan tanda a*al hadir di setiap kejang)$

fitur minor dengan skor % (? tanda tidak selalu hadir).

Des#%i(si Fitu% Se&ioo!i#

Karena obserasi semiologi adalah esensi dari penelitian ini$ adalah penting untuk memilih

istilah yang didefinisikan dengan baik untuk menggambarkan tanda!tanda yang berbeda agar

dapat mengkategorikan kejang. Semiologi motorik$ karakteristik kejang lobus frontal$ adalah

faktor kunci yang memungkinkan kategorisasi klinis. Sedangkan deskripsi tanda!tanda

motorik dasar (seperti postur tonik) disampaikan langsung karena sudah cukup jelas$ untuk

menggambarkan perilaku motoric subkelompok yang lebih kompleks$ maka perlu untuk

menentukan persyaratan selain yang diusulkan oleh klasifikasi semiologik yang sudah ada.

asalah definisi semiologik sebelumnya telah disorot (6olnick ;ari+i$ &1%%).

%. -anda!tanda motorik dasar. Kesepakatan umum sudah ada mengenai identifikasi gerakan

klonik dan tonik atau kontraksi distonik dan=atau postur demikian juga kepala dan=atau

ersi mata. -anda!tanda seperti itu dikelompokkan bersama di ba*ah istilah generik

tanda!tanda motorik dasar.

&. ;erilaku motorik gestural. Secara akurat menggambarkan perilaku motorik kompleks

yang umumnya diamati pada kejang prefrontal adalah menantang dan banyak istilah yang

umum digunakan dalam literatur yang kurang jelas dan tunduk pada penggunaan ariabel.

Sebuah contoh penting adalah 0otomatisme$0 definisi yang kurang jelas pada istilah ini

dalam konteks epileptology baru!baru ini disorot. 7stilah 0kejang hipermotorik0 atau

0kejang hiperkinetik0 juga bermasalah$ karena tidak selalu membedakan antara berbagai

jenis gerakan dalam kejang atau setidaknya fitur emosional. Kami merujuk secara

keseluruhan (cukup heterogen) kategori perilaku motorik yang kompleks$ mudah

dibedakan dari tanda!tanda motorik dasar$ dengan istilah perilaku motorik gestural. 7ni

dapat dikategorikan lebih lanjut melalui identifikasi ada atau tidaknya fitur tertentu

gerakan dalam perilaku motorik gestural (stereotipi dan gerakan hiperkinetik$ yang

dijelaskan di ba*ah)9 dan penampilan keseluruhan perilaku dalam hal sintaks atau0kealamian0 dari urutan motorik (terintegrasi s tidak terintegrasi).

a. Stereotipi. Stereotipi didefinisikan sebagai produksi yang berlebihan dari satu jenis

tindakan motorik$ tentu mengakibatkan pengulangan. 3engan demikian$ dimasukkan

dalam kategori gerakan berulang berirama pada batang tubuh dan tungkai (stereotipi

proksimal)$ atau tangan=kaki (stereotipi distal). 7ni bisa memiliki penampilan tidak

bertujuan (misalnya$ seluruh tubuh goyang) atau semi!tujuan (misalnya$

memanipulasi obyek).

b. Gerakan hiperkinetik. 7stilah hiperkinetik yang digunakan di sini tidak untuk

menggambarkan seluruh kejang melainkan dalam arti kuantitatif untuk

menggambarkan jumlah yang berlebihan gerakan (hiperaktif) dan=atau amplitudo

berlebihan$ kecepatan$ dan percepatan. ;erbedaan yang dii+inkan seperti karaktergerakan dari fitur klinis lainnya yang terjadi dalam kejang yang sama (seperti

4


5/13

okalisasi$ tanda!tanda otonom$ ekspresi emosional$ dan sebagainya). Komponen

motorik perilaku motorik gestural dapat berupa hiperkinetik$ atau stereotip9 baik

stereotip dan hiperkinetik9 atau tak satu pun dari keduanya.

c. ;erilaku motorik gestural terintegrasi dan tidak terintegrasi. -ampilan keseluruhan

dari pola sekuensial aksi motorik$ apakah atau tidak termasuk stereotip dan=atau

elemen hiperkinetik$ bisa juga diklasifikasikan sebagai terintegrasi atau tidakterintegrasi. 7stilah!istilah ini dipilih untuk menyampaikan gagasan atau tidaknya

urutan gerakan muncul untuk mengikuti pola yang dikenali dan agak 0naturalistik0$

meskipun perilaku keseluruhan mungkin muncul sangat berlebihan atau kongruen

dalam konteks sosial. ;erilaku motor gestural terintegrasi termasuk yang dikenali$

urutan gerakan dalam kejang seperti mencapai$ menggenggam$ mengayuh$

menendang$ mengetuk$ goyang$ atau memukul. Selain untuk perilaku yang

terintegrasi$ penampilan *ajah adalah dalam batas 0normal0 dari ekspresi *ajah

manusia$ apakah menunjukkan emosi atau tidak$ dan cenderung kongruen dengan

fitur perilaku iktal lainnya (misalnya ekspresi *ajah bahagia dengan bernyanyi$

terta*a$ dan ketukan berirama). Sebaliknya urutan motorik perilaku motor gestural

tidak terintegrasi memiliki penampilan terputus!putus atau bahkan anarkis termasukekspresi *ajah.

De"inisi Ja%in!an Pen)e*a%an A+a

engenai analisis iktal EEG intraserebral daerah korteks yang terlibat dengan pelepasan iktal

yang sama dinilai sesuai dengan tingkat partisipasi dalam pelepasan iktal$ dengan meninjau

semua kejang dari setiap pasien. 3ari sudut pandang anatomi$ studi pengambilan sampel

elektroda diperbolehkan dari &1 daerah kortikal dalam lobus frontal$ sebagian besar sesuai

dengan daerah Drodmann (DA9 Gambar &.). Kami menganalisis jendela *aktu dari onset

listrik untuk muncul penuh dari semua elemen semiologik (sampai semiologi klinis selesai)$untuk mengidentifikasi bagian dari struktur anatomi yang mendasari periode produksi tanda!

tanda iktal. Kami menyebut *ilayah ini sebagai 0jaringan penyebaran a*al0 untuk

membedakan ini dari +ona epileptogenik (didefinisikan sebagai *ilayah organisasi utama

pelepasan iktal)$ karena dalam penelitian ini kami tertarik tidak hanya pada +ona onset kejang

tetapi propagasi dan juga a*al pelepasan iktal dalam jaringan kortikal selama munculnya

tanda!tanda klinis.

Sehingga kami memperkirakan tingkat partisipasi masing!masing daerah dengan

mempertimbangkan pengobatan dini dari penampilan aktiitas iktal dalam struktur serta

tingkat perubahan (frekuensi$ amplitudo$ atau ritmisitas) dibandingkan dengan aktiitas

preiktal dalam struktur yang sama. Struktur yang tidak terlibat aktiitas kejang$ tanpamodifikasi EEG$ dinilai sebagai 1$ sedangkan struktur yang segera terlibat di a*al listrik oleh

pelepasan tegangan rendah yang cepat (B#63) dinilai &. Skor intermediat % digunakan saat

aktiitas iktal terlihat kemudian (setelah onset listrik a*al tapi dalam jendela *aktu dari

penampilan semua fitur klinis) atau ketika terdiri dari frekuensi aktiitas berirama yang lebih

rendah$ misalnya pelepasan theta atau alpha. 3alam kasus yang jarang terjadi pelepasan

kejang ditandai oleh aktiitas berirama lambat (misalnya gelombang lonjakan) daripada pola

biasa B#63$ daerah segera menunjukkan perubahan EEG diberi nilai &$ sedangkan daerah

dengan perubahan tertunda diberi nilai %.

3engan demikian dua matriks$ masing!masing$ meliputi '% (tanda!tanda klinis) dan

&4 (area otak) ariabel$ dinilai 1!%!& untuk masing!masing 54 pasien yang didapat.

5


6/13

Anaisis Statisti#

Derdasarkan dua matriks tersebut (tanda pasien dan daerah pasien) dua matriks perbedaan

dihitung$ yang digunakan untuk melakukan analisis klaster hirarkis otomatis (soft*are 6

ersi &.%'.%9 6 7nti -im ;engembangan$ &1%'). Analisis Cluster memungkinkan urutan

ariabel sehingga kedekatan ariabel dalam dendrogram merepresentasikan derajatkemiripannya. 3engan kata lain$ tanda!tanda yang lebih sering terjadi bersama!sama selama

kejang$ atau daerah yang lebih sering terlibat bersama!sama dengan pelepasan iktal$ muncul

dekat satu sama lain. 8rutan sekuens tanda iktal dan daerah lain pada otak yang diperoleh$

masing!masing diatur sesuai dengan frekuensi kemunculan. Sebuah matriks korelasi antara

urutan ini dari tanda!tanda dan daerah kemudian dihitung untuk menunjukkan hubungan

antara gejala iktal dan daerah yang terlibat$ dan untuk mengukur kekuatan asosiasi ini. 8ji

korelasi Kendall akhirnya digunakan untuk menilai signifikansi pada p F1$15 untuk setiap

korelasi.

;ada tahap kedua$ mengingat sejumlah besar fitur klinis diperiksa$ analisis komponen

utama (;CA) dilakukan untuk mengkonersi semua ariabel yang mungkin berkorelasi

(tanda!tanda) ke sejumlah kecil ariabel linear tidak berkorelasi (komponen utama).

Komponen ini menjelaskan kemungkinan arians terbesar$ dalam urutan menurun dari yang

pertama hingga komponen terakhir. Akibatnya ukuran data ditransformasikan berkurang dan

komponen pertama mampu menjelaskan terbaik arians dalam data. Karena skor yang

digunakan untuk me*akili tingkat kehadiran tanda!tanda (1$ %$ atau &) adalah data ordinal$

kami melakukan ;CA di peringkat skor agar lebih me*akili nilai dan informasi ordinal

intrinsik mereka.

-erakhir$ posisi pasien dalam ruang dimensi yang lebih rendah baru yang disediakan

oleh ;CA yang telah dihitung$ seperti yang didefinisikan oleh tanda!tanda iktal yang

digunakan sebagai koordinat. 3engan menggunakan koordinat baru$ clustering hirarkis

dilakukan$ bertujuan untuk membedakan kelompok klinis homogen pasien.

"itur semiologik dan daerah kortikal yang terlibat dianalisis sehubungan dengan

cluster yang dihasilkan dari pasien. 8ntuk setiap ariabel dan masing!masing kelompok$

perbedaan dihitung antara mean untuk pasien yang termasuk kelompok$ dan mean untuk

pasien milik kelompok lain. 7ni dinyatakan dalam satuan deiasi standar dari rata!rata (nilai!

test &). Hal ini memungkinkan identifikasi gambaran klinis yang paling karakteristik dan

daerah otak yang paling biasanya terlibat.

HASIL

Ka%a#te%isti# u&u&, "itu% se&ioo!i#, dan te&uan SEEG

3ua puluh dua dari 54 pasien adalah laki!laki dan '& adalah perempuan. 8sia rata!rata di

rekaman ini adalah &4$ $5 tahun9 rata!rata durasi epilepsi adalah %I$ > tahun. Setengah

dari seri (&J=54) memiliki 67 normal. Setelah SEEG eksplorasi$ '5 pasien (I52) menjalani

reseksi bedah. ;ada beberapa pasien$ karena lokasi organisasi kejang (misalnya$ melibatkan

daerah Droca atau korteks motorik)$ operasi dengan maksud kuratif tidak mungkin$ karena

reseksi harus dibatasi menurut data fungsional9 jika prosedur bedah dilakukan (misalnya$

gamma knife radiosurgery atau callosotomy) dengan demikian tidak diharapkan untuk

menghasilkan bebas kejang tetapi lebih pada efek paliatif. Satu pasien sedang menunggu

operasi$ tertunda karena masalah kesehatan lainnya. -ujuh menjalani gamma kniferadiosurgery. ;embedahan dikontraindikasikan atas dasar temuan SEEG pada > dari 54

6


7/13

pasien. -iga pasien yang dianggap dapat dioperasi akhirnya menolak operasi$ salah satu

karena peningkatan kejang dan dua karena masalah kesehatan lainnya. 3ari pasien yang telah

menjalani reseksi dengan setidaknya &4 bulan follo*!up (n ? '&)$ % berada di 7nternational

Beague Against Epilepsy (7BAE) kelas % (52)$ satu di kelas &$ & di kelas '$ 5 di kelas 4$ dan

5 di kelas 5. 3ari segi histopatologi (n ? '')$ % (5>2) memiliki displasia fokal atau

dysembryoblastic tumor neuroepithelial dan %4 (4&2) memiliki gliosis$ neuron ektopik$ atauperubahan nonspesifik lainnya. 3ari mereka yang bebas kejang (7BAE kelas 7)$ dua pertiga

(%&=%) memiliki displasia kortikal fokal$ apakah terlihat ('=%&) atau tidak (=%&) pada 67.

Sebanyak 'J4 kejang yang direkam dengan SEEG dan dianalisis. 3ua hingga I1

(mean %%$ median J) kejang tercatat per pasien$ dengan durasi kejang dari & detik maksimum

&$5 menit (median & s) di 5&=54 pasien. ;ada dua pasien kejang didapatkan lebih lama dan

berlangsung maksimal %1 menit.

3alam semua kejang yang direkam$ tanda!tanda klinis dimulai setelah munculnya

pelepasan iktal SEEG. aktu dari onset listrik untuk penyelesaian semiologi klinis umumnya

singkat$ mulai % sampai %& detik (median 4 detik)9 nilai!nilai yang lebih pendek biasanya

terjadi dengan dominan motorik=onset korteks premotor dengan nilai lama dengan onset

prefrontal. 7nteral antara onset listrik dan klinis berariasi dari 1$5 hingga %1 detik (median '

detik). /amun$ dalam lima pasien keterlambatan ini sangat lama$ karena baik untuk halus$

onset bertahap simtomatologi klinis atau 0penumpukan0 lambat dari pelepasan iktal.

Kami mengamati sebagai kecenderungan global dalam kejang semua pasien yang

mengalami pelepasan iktal dengan onset pada prefrontal atau daerah premotor$ ketika tidak

pada lokal$ disebarkan lebih ke daerah kaudal (masing!masing$ premotor dan precentral).

Sebaliknya$ propagasi dalam arah yang berla*anan$ yaitu dari kaudal ke daerah frontal

rostral$ tidak diamati dalam seri ini.

-erjadinya setiap tanda iktal$ dan struktur anatomi yang terlibat dalam jaringanpenyebaran a*al$ dicatat untuk setiap pasien. 8ntuk seluruh kelompok$ tanda!tanda motorik

dasar terjadi di J&$&2 pasien9 perilaku motorik gestural di 4I$'29 bentuk perubahan *ajah di

I'2. ;erubahan *ajah termasuk 0chapeau de gendarme$0 penampilan do*nturned pada

mulut yang dihasilkan oleh bibir bilateral dan kontraksi dagu9 ;erubahan *ajah lain yang

termasuk ekspresi *ajah emosi atau ekspresi *ajah netral. ;enurunan kesadaran terjadi pada

J4$%2 kasus9 tanda!tanda otonom (perubahan denyut jantung=irama$ pucat$ kemerahan pada

*ajah$ berkeringat$ mual=muntah$ piloereksi$ atau berkemih) di 5%$29 aura jenis apapun di

'29 dan generalisasi sekunder di %I$J2.

Anaisis #uste% dan #o%easi anato&is'ee#t%o#ini#a

Gambaran klinis dan area otak yang tergabung pada jaringan penyebaran a*al

diklasifikasikan dengan analisis kluster hirarkis ditunjukkan pada Gambar %. fitur semiologik

terbagi menjadi dua kelompok utama$ satu terdiri secara eksklusif hampir semua tanda!tanda

motorik dasar dan yang lain termasuk tanda!tanda yang tersisa$ yaitu fitur emosional (objektif

atau subjektif)$ perilaku gestural motorik$ stereotipi$ dan perubahan otonom (Gambar. %D).

Kelompok yang lebih kecil pada tingkat yang lebih rendah menunjukkan tanda!tanda

iktal$ yang paling sering hadir bersama!sama selama kejang$ seperti misalnya somesthetic

locali+ed aura$ tanda!tanda ersie kontralateral$ postur kontralateral tonik$ dan tanda!tanda

a*al klonik. Analisis Cluster daerah otak memungkinkan pengelompokan bersama motorik$pramotorik dan daerah prefrontal kaudal$ terpisah dari daerah prefrontal rostral. Selain

7


8/13

kelompok!kelompok kecil dari struktur otak dikelompokkan bersama di tingkat kluster yang

lebih rendah juga menunjukkan asosiasi yang kuat9 misalnya SA$ lateral yang DAI dan

kaudal cingulate corte (DA&4c)9 rostral cingulate corte (DA'&)$ frontal tiang (DA%1) dan

rostrolateral prefrontal daerah lain (Gbr. %A).

atriks korelasi antara tanda!tanda iktal dan daerah kortikal yang terlibat$diperintahkan sebagai fungsi jarak timbal balik mereka diperoleh dengan clustering$

menunjukkan pola diagonal korelasi (Gbr. % C)$ yang mengikuti sumbu posterior!anterior

daerah otak memerintahkan. Kotak merah!oranye menunjukkan korelasi positif (masuk selalu

terlihat dalam hubungan dengan daerah otak tertentu) dan kotak hijau menunjukkan korelasi

negatif (tanda tidak pernah terlihat dalam hubungan dengan daerah otak tertentu). Hal ini

menunjukkan bah*a fitur klinis tertentu yang terjadi bersama!sama (misalnya$ tanda!tanda

a*al klonik$ tanda!tanda ersie kontralateral$ postur tonik kontralateral$ dan aura lokal

somesthetic) berkorelasi dengan daerah kortikal tertentu yang terlibat bersama!sama dan

terletak di daerah yang lebih kaudal (yaitu$ korteks motor utama$ operculum rolandic). ;ada

sudut yang berla*anan$ kelompok lain dari fitur klinis (misalnya$ menatap$ penangkapan

bicara$ perilaku manipulasi$ dan ekspresi *ajah tetap) berkorelasi dengan *ilayah yang lebihrostral dan frontopolar$ sehingga membentuk sebuah rostrocaudal gradien anatomi sesuai

dengan terjadinya tanda!tanda klinis iktal. Struktur diagonal tersebut dikonserasi untuk

hubungan yang signifikan (p F1$159. Gambar %C$ dibintangi kotak).

atriks korelasi juga menunjukkan bah*a tanda!tanda tertentu$ atau kelompok tanda!

tanda menurut analisis cluster$ berhubungan dengan daerah otak yang berbeda dengan

berbagai tingkat spesifisitas, misalnya$ tanda!tanda a*al klonik berkorelasi hanya dengan

daerah yang lebih posterior dan manipulasi perilaku hanya dengan daerah prefrontal yang

lebih anterior. 3i sisi lain$ beberapa fitur$ seperti gerakan hiperkinetik atau penurunan

kesadaran$ menampilkan hubungan lemah dengan beberapa daerah$ yang berkorelasi dengan

kedua kaudal dan rostral daerah prefrontal. leh karena itu$ fitur semiologik tertentu ataupola tampaknya spesifik untuk sistem tertentu$ sedangkan yang lain lebih 0didistribusikan0

dan dengan demikian indikator kurang bernilai dari lokalisasi di sepanjang sumbu

rostrocaudal ini.

;CA menghasilkan tiga komponen utama yang bertanggung ja*ab terhadap 4&$'I2

dari arians$ sehingga melanjutkan '% tanda!tanda klinis dalam tiga kelompok tanda!tanda

(yang ditunjukkan pada -abel S%). Klasifikasi hirarkis pasien sesuai dengan terjadinya tanda!

tanda klinis$ berdasarkan koordinat baru yang diperoleh ;CA$ hasil dalam kelompok pasien

klinis homogen (Gambar. S% dan S&). Arborisasi kluster dapat dipotong secara progresif pada

tingkat yang lebih rendah dan memproduksi subkelompok pasien yang lebih kecil$ masing!

masing berbagi fitur semiologik tertentu. ;emotongan dipilih menjadi empat kelompok

utama$ yang memungkinkan perbedaan kluster dengan ukuran yang cukup dan homogenitas

klinis (Gambar. S&). Setiap kelompok pasien ditandai oleh sejumlah tanda!tanda positif dan

negatif$ tanda positif menjadi fitur klinis khas dari kelompok itu dan tanda negatif menjadi

fitur klinis yang biasanya tidak ada (-abel %). 3emikian pula$ daerah otak yang terlibat

dianalisis sebagai fungsi dari kelompok homogen yang dihasilkan dari pasien dan

karakteristik jaringan penyebaran a*al yang diperoleh untuk setiap kelompok (Gbr. &).

/ilai!testL & untuk ariabel tidak digunakan untuk membangun pengelompokan

menunjukkan bah*a terjadinya ariabel$ yaitu *ilayah otak yang terlibat$ dalam satu

kelompok berbeda secara signifikan untuk terjadinya di seluruh populasi. 8ntuk ariabel

aktif$ yaitu$ untuk tanda!tanda iktal digunakan untuk membangun cluster hirarkis$ nilai!test

merupakan ukuran kesamaan antara tanda tertentu iktal dan kelompok.

8


9/13

Grup %$ terdiri dari %I pasien$ ditandai dengan adanya satu atau lebih dari tanda!tanda

motorik dasar berikut, tanda!tanda klonik$ postur kontralateral tonik$ tanda!tanda ersie

kontralateral$ postur tonik asimetris$ generalisasi sekunder$ atau kontraksi *ajah asimetris.

Aura terlokalisir somestetik dan okalisasi tonik juga bisa biasanya terjadi pada pasien ini.

Selain itu$ kelompok ini ditandai dengan tidak adanya perilaku motorik gestural dan fitur

emosional (-abel %$ kelompok %). Keterlibatan signifikan (nilai!testL &) dari korteks rolandic(DA 4) dan operkulum rolandic (DA4 rendah9. batas merah pada Gambar &)$ serta koreteks

parietal terjadi dalam kelompok ini9 keterlibatan daerah kaudal lainnya juga bisa hadir$

terutama korteks premotorik lateral dan medial (Gbr. &). ;elepasan iktal dapat melibatkan

baik daerah premotorik medial dan lateral saat onset$ atau menyebarkan dari aspek lateral ke

medial$ atau lebih jarang dalam arah mesiolateral.

Kelompok & (&' pasien) ditandai dengan terjadinya tanda!tanda motorik dasar (tonik

aksial yang biasanya simetris postur dan kontraksi *ajah seperti 0chapeau de polisi0) dan

perilaku motorik gestural tidak terintegrasi. ;ada kelompok yang lebih heterogen ini$ aura

yang tidak terlokalisir dan okalisasi nonerbal yang lebih kompleks juga sering

menampilkan$ sedangkan perilaku gestural motorik terintegrasi$ stereotipi distal$ tanda!tandaa*al klonik$ dan ekspresi *ajah tetap tidak pernah terjadi (-abel %). ;erilaku motorik gestural

tidak terintegrasi dapat mencakup stereotipi proksimal dan bisa memiliki karakter

hiperkinetik atau tidak (diilustrasikan pada Gambar. '). Sering keterlibatan baik *ilayah

premotor dan prefrontal lateral yang terjadi. ;elepasan iktal dapat melibatkan baik aspek

medial dan lateral pada onset. ;ola propagasi lebih sering dari daerah lateral ke medial.

/amun$ ;elepasan iktal berasal dari daerah pramotorik medial (SA dan pra!SA) bisa

merambat ke daerah pramotorik lateral (Gambar. &).

"itur semiologik khas kelompok ' (%1 pasien) adalah sebagai berikut, perilaku motor

gestural terintegrasi dengan stereotipi distal$ ekspresi *ajah tetap atau sebaliknya$ ekspresi

emosional yang positif$ stereotipi proksimal$ dan produksi bicara. 3i sisi lain$ tidak adanyatanda!tanda motorik dasar adalah karakteristik yang signifikan dari pasien ini (-abel %).

@aringan penyebaran a*al yang mendasari manifestasi klinis yang terlibat pada daerah

prefrontal rostral entrolateral (DA 4J=%&$ DA %1$ DA %%$ DA 4I) dan gyrus cingulate rostral

(DA '& dan rostral DA &49 Gambar &.). Sebuah keganjilan dari kelompok ini adalah sistematis

keterlibatan korteks prefrontal entrolateral dan daerah anterior cingulate$ baik secara

simultan pada onset kejang atau propagasi dalam arah lateromedial.

Kelompok 4 terdiri dari lima pasien dengan perilaku gestural terintegrasi ketakutan$

kadang!kadang hiperkinetik$ dengan upaya untuk mela*an atau melarikan diri$ ekspresi

*ajah takut$ kadang!kadang berteriak atau bersumpah$ dan tanda!tanda otonom. -anda!tanda

motorik dasar pernah terjadi dan mendasari daerah yang terlibat berhubungan dengan

jaringan orbital dan medial!prefrontal (DA %4$ DA '& dan &46$ DA %1) dengan propagasi ke

amigdala dan daerah temporal anterior (Gbr. &)$ tetapi tidak propagasi untuk korteks frontal

lateral.

@aringan ;enyebaran a*al khas dari masing!masing kelompok semiologik berbeda

pasien ditunjukkan pada Gambar &$ dengan tumpang tindih parsial antara kelompok pada

daerah seperti yang didefinisikan oleh pengelompokan hirarki (Gbr. %).

DISKUSI

3alam penelitian ini kami melaporkan karakteristik elektroklinikal dari 54 pasien dengankejang lobus frontal$ mencari ciri!ciri semiologik karakteristik yang melokalisasi +ona

9


10/13

kemungkinan organisasi kejang. eskipun suatu sistem yang kompleks yang terlibat$ dan

sejumlah besar ariabel semiologik diteliti$ hasil kami memungkinkan identifikasi pola

elektroklinikal$ memberikan gambaran yang komprehensif tentang populasi ini. -erutama dua

hasil utama yang dibuktikan, pemisahan pasien dalam kelompok!kelompok sesuai dengan

kesamaan pola semiologik$ yang berkorelasi dengan topografi daerah otak yang terlibat9 dan

demonstrasi bah*a kelompok!kelompok ini tidak harus dilihat sebagai kategori yang kakumelainkan pita dalam spektrum yang diselenggarakan sepanjang sumbu rostrocaudal. Hal ini

dimungkinkan karena metodologi yang dipilih$ di mana sejumlah besar pasien frontal

berturut!turut dieksplorasi menggunakan SEEG$ dengan kategorisasi sifat semiologik mereka$

dan analisis tidak hanya pada pelepasan a*al kejang tetapi juga jalur propagasi selama

periode produksi tanda!tanda iktal . Ealuasi jaringan penyebaran a*al ini memang penting

dalam memahami releansi pola semiologik berbeda untuk lokalisasi kejang$ dan mungkin

membantu menjelaskan mengapa karya sebelumnya belum menunjukkan hubungan yang

jelas antara gambar semiologik dan substrat anatomi seluruh jenis kejang frontal yang

berbeda.

Kate!o%isasi #ejan! "%onta: su*#eo&(o# atau s(e#t%u&-

Subkelompok elektroklinikal

Analisis kluster dipilih sebagai metode ideal untuk mengidentifikasi kesamaan dalam

populasi heterogen a priori ini ditandai dengan data yang kompleks. Dergerak secara anterior

dari hasil sulkus sentral dapat diringkas sebagai berikut, dalam kelompok %$ kejang terjadi

pada daerah precentral dan=atau pramotorik$ ditandai dengan tanda!tanda motorik dasar tanpa

perilaku motorik gestural. 3alam perbedaan kelompok ini dapat dibuat antara pola dominan

precentral dan pramotorik. /amun$ kejang pramotorik 0murni0 terbukti langka. Kelompok

berikutnya bergerak secara anterior (kelompok &) adalah salah satu menengah$ ditandaidengan perilaku motor gestural tidak terintegrasi terkait dengan sikap tonik proksimal dan

kontraksi *ajah9 kehadiran tanda tonik yang menghambat gerakan diperbesar penampilan

terputus!putus perilaku motorik. Kejang yang timbul dari +ona pramotorik dan daerah

prefrontal posterior ini tumpang tindih $ termasuk koneksitas prefrontal dorsolateral$ secara

tradisional tetap yang paling sulit untuk menentukan. Kedua kelompok prefrontal anterior

(kelompok ' dan 4) keduanya di*ujudkan perilaku motorik gestural terpadu tapi tidak ada

tanda!tanda motorik dasar. Seperti dalam kelompok &$ baik perilaku motorik gestural

hiperkinetik dan normokinetic dapat diamati$ tidak hanya dalam kelompok yang sama dari

pasien$ tetapi juga pada pasien yang sama dari satu kejang yang lain$ fitur ini bukan

merupakan indikator yang berguna untuk lokalisasi kejang. Grup ' kejang terutama

melibatkan korteks prefrontal lateral dan=atau tiang frontal$ dengan proyeksi aktiitas kejangmenuju cingulate anterior korteks$ yang ditandai dengan perilaku motorik gestural

menggabungkan stereotipi distal. enggenggam atau mencengkeram sebagai fitur

semiologik terjadi lebih sering pada kejang yang timbul dari frontal dari daerah etrafrontal$

membangkitkan fenomena serupa diamati di luar konteks kejang seperti perilaku

pemanfaatan. Sebuah studi stimulasi sebelumnya gyrus cingulate anterior memprookasi

menggenggam dan gerakan tangan ke mulut. ;erilaku di grup '$ tampaknya tanpa konten

emosional$ atau sebaliknya di*ujudkan ekspresi emosional yang positif (riang$ dengan

bernyanyi atau bersenandung)$ di mana stereotipi membentuk bagian dari perilaku

keseluruhan sesuai dengan ekspresi emosional (misalnya$ goyang dan mengetuk saat musik

dimainkan). Sebaliknya dalam kelompok 4$ kejang yang timbul dari korteks prefrontal

entromedial yang ditandai oleh ekspresi emosional takut terkait dengan (nonrepetitif$ dankarena itu nonstereotipi) perilaku motor gestural membangkitkan reaksi defensif atau

10


11/13

menyerang. Aspek klinis sesuai dengan deskripsi sebelumnya termasuk pengamatan asli

0kejang orbitofrontal0. ;ola elektroklinikal juga menyerupai 0kejang tipe % hipermotor

(HS%)0$ dengan pengecualian penting bah*a gerakan tidak selalu hiperkinetik dalam

penelitian ini. Dah*a pola kejang 0menakutkan0 direproduksi antara pasien mungkin

berkaitan sebagian fakta bah*a jaringan orbitofrontal temporopolar!insular paralimbic

membentuk sistem anatomi jelas dan relatif terisolasi$ dengan output subkortikal tapi koneksiterbatas struktur kortikal lainnya$ perannya kejang yang melibatkan perilaku yang

menakutkan telah dibahas sebelumnya.

Spektrum elektroklinikal mengikuti gradient rostrocaudal

eskipun hasil yang ada dapat dinyatakan sebagai cluster$ ini seharusnya tidak$

bagaimanapun$ dianggap sebagai kompartemen kaku terpisah. Sebenarnya transisi bertahap

baik dari segi semiologi iktal dan jaringan penyebaran a*al yang mendasari$ antara empat

subkelompok klinis dijelaskan$ membentuk kontinum sepanjang sumbu rostrocaudal. Hal ini

digambarkan dengan korelasi matriks antara tanda!tanda iktal dan daerah otak yang terlibat$jelas menunjukkan spektrum klinis berkembang dari korteks rolandic ke kutub frontal.

;erilaku yang sangat terintegrasi diproduksi oleh aktiitas kejang yang timbul dari daerah

prefrontal rostral$ menjadi semakin kurang terintegrasi di daerah prefrontal posterior9 bahkan

daerah motorik yang lebih posterior$ secara eksklusif tanda!tanda motorik dasar (tanpa

komponen gestural) terjadi. Sebuah transisi dalam kelompok serta antara kelompok demikian

terlihat. emang kejang prefrontal paling anterior$ ditandai dengan perilaku yang paling

terintegrasi$ segera mencolok$ karena karena kemiripannya dengan pola perilaku normal$

untuk pengamat menganalisis semiologi$ secara global alami. Sebuah transisi dalam

kelompok serta antara kelompok demikian terlihat. emang kejang prefrontal paling

anterior$ ditandai dengan perilaku yang paling terintegrasi$ segera mencolok$ karena karena

kemiripannya dengan pola perilaku normal$ untuk pengamat menganalisis semiologi$penampilan naturalistik global perilaku iktal didominasi unsur indiidu$ maka kita gunakan

istilah 0terintegrasi0. 7ni sangat berbeda dari kejang prefrontal paling posterior di mana unsur!

unsur semiologik berbeda$ sementara kompleks dalam komposisi mereka$ tidak

memungkinkan untuk pengakuan naluriah setiap fragmen 0normal0 perilaku yang tampak.

/amun$ lokalisasi kejang yang paling anterior dari & kelompok intermediat$ di +ona

perbatasan antara pramotorik!prefrontal dan kejang murni prefrontal$ bisa menunjukkan

gerakan terkoordinasi berirama (goyang tubuh) yang mulai mendekati lebih jelas perilaku

terintegrasi kelompok ' dan 4 . Selain itu$ untuk kelompok & kejang$ perbedaan semiologik

tercermin kontribusi relatif dari prefrontal dan pramotorik struktur$ karena kejang yang

timbul lebih anterior menunjukkan jelas (tidak terintegrasi) perilaku motor gestural relatif

terbatas oleh sikap tonik$ sedangkan lebih organisasi posterior kejang diproduksi menonjol

sikap tonik yang tampak menghalangi ekspresi perilaku gestural.

Perilaku terintegrasi dan axis rostrocaudal

Konsep perilaku terintegrasi penting untuk menghargai spektrum pola kejang frontal.

;erilaku terintegrasi menggambarkan kompartemen keseluruhan meliputi urutan kompleks

gerakan terorganisir dalam cara yang sama dan sebangun$ sesuai dengan keadaan saat

organisme$ lingkungan$ dan tujuan. bserasi$ deskripsi dan kategorisasi perilaku tersebut

jelas sulit. Gagasan 0urutan sintaksis0 sebelumnya telah digunakan untuk membantu

mencirikan perilaku motorik dalam studi neuroethologic dan neurobiologic. emahami peran

korteks prefrontal dalam memproduksi perilaku terpadu tetap menjadi tantangan besar.

11


12/13

;engamatan kami mengenai pola rostrocaudal dari ekspresi semiologik kejang frontal

menggemakan pemikiran terkini tentang hirarki rostrocaudal dari fungsi lobus frontal.

;enampilan terintegrasi dari perilaku iktal tampaknya mungkin berhubungan dengan aktiasi

patologis didirikan sirkuit prefrontal yang biasanya akan diba*a ke dalam produksi perilaku

yang diarahkan pada tujuan tertentu$ atau dalam respons emosional seperti ketakutan.

eskipun beberapa tindakan motorik yang umum bagi banyak spesies dan diprogramsedemikian rupa sehingga mereka dapat dilakukan dengan cara sebagian besar tidak sadar

(misalnya$ gerakan penggerak)$ perilaku yang lebih kompleks harus melibatkan lebih banyak

fleksibilitas dan ariabilitas$ yang lebih langsung dipengaruhi oleh keadaan emosi atau isyarat

lingkungan serta oleh pengalaman indiidu. leh karena itu tampaknya logis bah*a kejang

prefrontal harus melibatkan manifestasi seperti beragam dan ariabel iktal$ berbeda dengan

repertoar jauh lebih sempit dari kejang pramotorik$ misalnya.

A(a#a. (e%*edaan &edian /s ate%a &e%u(a#an indi#ato% )an! da(at dianda#an

untu# o#aisasi-

eskipun sumbu anteroposterior demikian jelas muncul baik dari segi arah preferensial

propagasi kejang indiidu dan diskriminasi subkelompok anatomi!elektroklinikal berbeda

pola semiologik$ organisasi serupa tidak diamati untuk sumbu mesiolateral. Selama selang

*aktu dari penyebaran a*al$ seperti dijelaskan di atas$ karakteristik sifat semiologik tidak

dapat dikaitkan hanya dengan asal lateral atau medial pelepasan$ tetapi juga dengan pola

medial atau lateral propagasinya. isalnya$ ada kecenderungan yang jelas untuk pelepasan

iktal dimulai pada korteks prefrontal lateral yang dipropagasi pada struktur medial$ terutama

*ilayah anterior cingulate dan pra!SA$ atau pelepasan iktal dimulai di SA dan pra!SA

untuk dipropagasi ke daerah lateral I dan >. Bobus frontal primata yang ditandai dengan

koneksi cortico!cortical yang kuat dari sisi prefrontal corte untuk pra!SA$ SA$ dan

anterior cingulate corte. /ampaknya$ bahkan dalam dorsolateral prefrontal atau kejangentrolateral$ proyeksi ke medial struktur memainkan peran penting dalam memproduksi

motor semiologi diamati. Sesungguhnya daerah medial premotor dan cingulate bisa dilihat

sebagai 0akhir jalur umum0 untuk organisasi kejang lobus frontal anterior.

Ste%eoti(i daa& #ejan! "%onta

Stereotipi dalam perilaku gestural keseluruhan$ dalam bentuk distal dan proksimal yang

berbeda$ terbukti kategori semiologik penting dimana memungkinkan untuk membedakan

keterlibatan prefrontal antara anterior dan posterior. Selain itu$ stereotipi yang didominasi

terkait dengan kejang korteks prefrontal lateralis yang terlibat di a*al$ memproyeksikan keanterior cingulate corte dan=atau pra!SA (Gambar &). 3efinisi stereotipi baru!baru ini

ditinjau kembali. He*an dan model manusia dengan repertoar gerakan yang berkurang

dengan perseerasi abnormal satu pola gerakan telah menyebabkan identifikasi peran

fisiologis dan patofisiologis sirkuit ganglia basal tertentu dalam memproduksi gerakan

tersebut. ;eran perkembangan stereotipi dalam pembelajaran motorik telah diusulkan. 3alam

semiologi kejang manusia telah disarankan bah*a 0pola aksi tetap0 seperti penggerak

diproduksi melalui mekanisme rilis$ yaitu$ gangguan kontrol kortikal yang lebih tinggi atas

struktur subkortikal$ kemungkinan efek langsung dari aktiitas kortikal di sirkuit subkortikal

juga telah timbul. -emuan dari penelitian ini$ dengan reproduksi pola kejang pada pasien

indiidu$ berpendapat mendukung secara terstruktur perilaku iktal paling kompleks.

engingat dasar patofisiologi kejang prefrontal dalam konteks koneksionis$ berulangnya

karakteristik sekuens motorik iktal bisa menunjukkan proses 0belajar0 akibat aktiitas kejang

12


13/13

berulang yang terjadi di dalam kompartemen kortikal dari sirkuit cortico!subkortikal yang

sama$ menjadi semakin lebih tetap dengan pengulangan. -elah diketahui pemisahan

anatomofunctional koneksi frontostriatal tertentu tampaknya sangat relean dengan hipotesis

ini. ;emahaman yang lebih baik tentang peran struktur subkortikal dalam mendefinisikan

jaringan kejang dan ekspresi semiologiknya sehingga mena*arkan arah yang menarik untuk

penelitian selanjutnya.

8tilitas klinis korelasi antara semiologi dan anatomi merupakan dua kali lipat. 3alam

operasi epilepsi$ operasi sukses hasil dari ketepatan perencanaan anatomi implantasi

elektroda prabedah. ;erencanaan ini tidak bisa mendalami sampel otak$ strategi engsel pada

lokalisasi$ di luar lesi dugaan$ dari jaringan epileptogenic yang mengungkapkan semiologi

klinis. Karena +ona epileptogenik dan jaringan penyebaran a*al yang terhubung erat$

lokalisasi yang terakhir melalui analisis ekspresi semiologik yang menyediakan akses ke

*ilayah onset kejang. Selanjutnya$ bahkan dalam 0lesi0 kasus di mana operasi dapat dicapai

tanpa penilaian prabedah inasif$ perencanaan preoperatif memperhitungkan korelasi

anatomicelectroclinical untuk mencakup jaringan yang sama$ dalam rangka untuk

meningkatkan peluang bebas kejang pasca operasi. Karena kategorisasi electroclinicaldiusulkan mena*arkan petunjuk untuk +ona kemungkinan organisasi kejang$ hasil ini

menyangkut kelompok yang lebih luas dari pasien epilepsi. 3ata yang dijelaskan di sini

menjadi perhatian berkaitan dengan membimbing pencitraan pasca pemrosesan$ khususnya di

mana 67 a*al muncul normal$ karena lokalisasi daerah melalui data electroclinical

memfasilitasi identifikasi selanjutnya lesi halus yang terdeteksi. emang dalam sebuah

penelitian dari hasil bedah epilepsi 67!negatif$ delapan dari sembilan pasien dengan

a*alnya negatif 67 yang kemudian ditemukan memiliki lesi yang terlihat ketika +ona yang

terlibat telah diketahui dan 67 dipelajari kembali. 3alam data yang ada saat ini$ pesimisme

yang berlaku mengenai nilai lokalisasi pola semiologik kejang frontal tampaknya dibenarkan9

dengan peringatan bah*a$ terutama untuk kejang tidak terbatas pada bidang utama$ ekspresi

klinis harus dilihat sebagaimana timbul dari aktiasi berlebihan dari jaringan otak padatingkat skala makro$ bukannya gejala penyebaran luar dari pembuangan fokus ke daerah

sekitar yang normal$ yang secara pasif diatur korteks serebral.

13

Kejang Lobus Frontal

Documents

Transcript of Kejang Lobus Frontal