KEJANG DEMAM Ismet

Sub Bagian. Neurologi Anak

Definisi KD

Kejang yang terjadi pada bayi dan anak pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38⁰C) yang tidak disebabkan oleh infeksi intrakranial atau penyebab lain, serta tidak terdapat riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.

NIH 1980.Ismael S, KPPIK-IX 1983.

ILAE, 1993

Penjelasan Definisi KD

• Kejang demam terjadi pada 2-4% anak ber umur 6bulan – 5 tahun

AAP, Provisional Committee on Quality Improvement.

Pediatrics 1996;97;769-74

• Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam

ILAE, Commission on Epidemiology and PrognosisEpilesia 1993;34;592-8.

Penjelasan Definisi KD

• Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam

ILAE, Commission on Epidemiology and PrognosisEpilesia 1993;34;592-8.

• Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

Kesepakatan saraf anak, 2005

Klasifikasi Kejang Demam

• Kejang demam kompleks – Lama >15 menit– Fokal/parsial atau fokal/parsial menjadi umum – Multipel(berulang dalam 24 jam )

• Kejang demam sederhana – Selain kejang demam kompleks

American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizuries.

Pediatrics 1996;97(5);769-72

Klasifikasi Kejang Demam

• Kejang demam plus (febrile seizure Plus)– KS menetap sampai umur > 6 tahun, bisa 12 tahun – KD diseling episode kejang tanpa demam – Kejang demam sangat sering, dapat 13 kali/tahun

Baulac. S. Gourfinkel-An I. Nebbout R et al. Fever, genes, and epilepsy Lancet Neurol. 2004,3(7);421-230

Tabel 1. Perbedaan kejang demam dengan kejang disertai demam (proses intrakranial)

Kejang demam Kejang disertai demam

Faktor predisposisi genetik

Besar Kecil/tidak bermakna

Lama kejang 1-3 min, jarang kejang lama

> 10 mnt

Manifestasi klinis pada saat kejang

Pada saat demam, manifestasi klinis Infeksi Sal Napas Atas

Infeksi SSP (ensefalitis, meningitis)

Kelainan patologi yang mendasari

Tidak ada Perubahan vaskuler dan edema

Status neurologi post-iktal (Paralisis Todds)

Jarang Sering

(Niedermeyer E: Epilepsy Guide: Diagnosis and Treatment of Epileptic Seizure Disorders, 1985)

Permasalahan

Kejang demam yang patut dicurigai meningitis

Kejang demam yang beresiko menjadi epilepsi di kemudian hari

Kejang demam yang bisa berkembang menjadi status epileptikus (SE)

KD atau meningitis ?

Tanda rangsang meningeal pada bayi dan anak jarang ditemukan

Moyer : probabilitas kejadian meningitis pada anak yang datang dengan gejala KD sebesar 0,2%-7%

Offringa M, Moyer VA. BMJ 2001

KD atau meningitis ?

Dipikirkan meningitis jika ditemukan :

KD yang bersifat fokal, lama (> 15 menit), berulang dalam waktu 24 jam (Kejang demam kompleks)

Setiap anak dengan KD disertai kaku kuduk (rekomendasi C)

Offringa M, Moyer VA. BMJ 2001Baumer.Arch Dis Child 2004

KD atau meningitis ?

Dipikirkan meningitis jika ditemukan :

• KD pertama kali pada anak berusia < 6 bulan dan > 5 tahun

• Anak berusia < 2 tahun : KDK, iritabel, letargi, salah satu tanda/gejala meningitis, menurunnya kesadaran setelah kejang lama/terdapat defisit neurologis

Fukuyama Y.Brain & Dev 1996Waruiru C.Arch Dis Child 2004

Indikasi pungsi lumbal

Kapan dikerjakan LP?Sangat dianjurkan pada bayi kurang dari 12 bulanDianjurkan pada anak usia 12-18 bulanAnak berusia lebih dari 18 bulan dengan

kecurigaan meningitisBila yakin bukan meningitis secara klinis tidak

perlu dilakukan pungsi lumbal

AAP. Pediatrics 1996

Kontra indikasi LP (mutlak)

Peningkatan tekanan intrakranialTumor intrakranialSyokKelainan hematologi (trombosit < 30 ribu)Infeksi didaerah lumbal pungsi

AAP. Pediatrics 1996

KD yang akan menjadi epilepsi3% anak dengan KD akan mengalami epilepsi di

kemudian hariKejang lama dapat menyebabkan mesial

temporal sclerosis (epilepsi intraktabel)Faktor risiko :

Riwayat epilepsi dalam keluargaKelainan neurologi/perkembangan sebelum KDOnset : usia < 1 tahunKejang lama, fokal atau berulang (demam kompleks)

Knudsen FU. Epilepsia 2000Aicardi J, Chevrie JJ, 1983

Tabel 2. Faktor risiko dan kemungkinan terjadinya epilepsi

National Collaborative Perinatal Project.Nelson KB. Ellenberg JH, N Engl J Med 1976

Persentase populasi

Risiko kejang tanpa demam

Risiko epilepsi di populasi

Tanpa kejang demam

97% - 0,5%

Kejang demam 3% - 2-3%

Anak dengan KDTanpa risiko1 faktor risiko≥ faktor risiko

60%34%6%

2%3%

13%

0,9%2%

10%

KD yang akan menjadi epilepsi

Risiko terjadinya epilepsiBritish Cohort Study

1% untuk KDS4% setelah kejang demam berulang6% pada kejang demam lama29% setelah kejang demam fokal

Knudsen FU. Epilepsia 2000

KD yang dapat berkembang menjadi SEDefinisi SE : Kejang lama > 30 menit atau kejang berulang

dalam waktu 30 menit dimana tidak terdapat pemulihan kesadaran diantara kejang

Kejang yang berlangsung lebih dari 5 sampai 10 menit sangat jarang berhenti dengan spontan, oleh karena itu harus dianggap sebagai status epileptikus

Manno EM. Mayo Clin Proc 2003

KD yang dapat berkembang menjadi SE

Kejang lama menyebabkan hipoksia otak berat, edema otak, asidosis laktat dan kerusakan neuron

25% dari SE pada anak

40% dari SE pada anak : kejang pertama

2/3 anak dengan kelainan neurologi yang berisiko KD, 1/3 nya berisiko mengalami SE

Daoud A. 2004

Kemungkinan berulangnya kejang demam • Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah:

– Riwajat kejang demam dalam keluarga – Usia kurang dari 12 bulan– Temperatur yang rendah saat demam – Cepatnya kejang setelah demam – Kelainan saraf atau keterlambatan perkembangan sebelumnya

• Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan 80%• Bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan hanya

10%-15%• Waktu rekurensi : 1. 6 bulan pertama : 50% 2. 12 bulan pertama :75% 3. 2 tahun pertama :90%

EEG• EEG tidak direkomendasikan pada kejang demam

sederhana• Hasil EEG pada kejang demam tidak berguna

untuk – Memperkirakan berulangnya kejang– Memperkirakan epilepsi di kemudian hari – Menentukan ada tidaknya kelainan organik

American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Sezuries.

Pediatrics 1996;97(5);769-72

– Tidak ada rekomendasi kejang demam mana yang memerlukan EEG

Pencitraan/MRI• Jangan dilakukan secara rutin • Hanya bila kejang demam lama atau ada

kelumpuhan • Kadang2 dapat terjadi kerusakan otak bila

anak mengalami status konvulsivusanoksia hipokampus, neokorteks,talamus, serebelum??sklerosis mesial temporal …epilepsi parsial komplek di

kemudian hari.

• Shinnar S. Who is at risk for prolonged seizures? J Child Neurol. 2007,22(5 suppl);14S-20S• Takanashi J. Oba H. Barkovich AJ at al. Defusion MRI abnormalities after Prolonged fabrille

Seizures with ecephalopathy. Neurology. 2006.66(9);1304-9

Mengatasi kejang • ABC resusitasi • Diazepam iv• 0,3-0,5 mg/kg BB iv• Jangan berikan im, penyerapan buruk

• Diazepam rektal• Diulang 5 menit bila kejang belum berhenti• Di rumah boleh 2 kali

• Phenytoin iv 15-20 mg/kg/bolus perlahan-lahan• Dapat digunakan bila gagal dengan diazepam

Mengatasi kejang • Pasien dengan kejang lama, kejang berulang atau

hiperpireksia sebaiknya dirawat• Bila pasien dirawat, boleh disusul obat dengan masa kerja

panjang : fenobarbital• Neonatus 30mg• Sampai 1 tahun 50mg• > 1 tahun 75mg

• Lanjutkan 8-10 mg/kg/hr selama 2 hari• Lalu lanjutkan 4-5 mg/kg/hr

• Setelah sembuh, obat dapat dihentikan kecuali ada indikasi obat rumat

Pasien akan pulang

Pengobatan Rumat

Diberikan terus menerus selama 1 tahun

Hanya untuk kejang demam dengan indikasi tertentu

Pengobatan Intermiten

Diberikan hanya bila anak demam

Pengobatan rumat• Indikasi • Kejang lama > 15 menit • Kejang fokal • Kelainan neorologis yang nyata : lumpuh, microsefali

berat dll• Boleh dipertimbangkan • Kejang 2x/lebih dalam 1 hari • Kejang pada umur < 1 tahun • Kejang sangat sering ≥ 4 kali per tahun

Baumann RJ. Technical Report : treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999;103(6);e86.

Pengobatan rumat

• Hanya untuk mencegah berulangnya kejang demam

• Tidak dapat mencegah epilepsi dikemudian hari

• Obat yang bisa digunakan ?– Asam valproat 20-40 mg/kg/hr– Phenobarbital 4-5 mg/kg/hr

Baumann RJ. Technical Report : treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999;103(6);e86.

Pencegahan kejang intermiten(hanya pada saat anak demam)

• Kombinasi • Antipiretik• Diazepam

• Antipiretik• Parasetamol 10-15 mg/kg/kali• Ibuprofen 10 mg/kg/kali

Kesepakatan saraf anak, 2006

Pencegahan kejang intermiten• Diazepam oral 4 kali per hari • 0,2 mg -0,3 mg/kg/kali• 44% pengurangan kejang

Rosman NP colton T. labazzo J et al. A controlled trial of diazepamadministered during fabrile ilinesses to prevent recurrence of febrile

seizures. N Engl J Med. 1993;329(2);79-84

• Diazepam rektal 4 kali per hari • 0,5 mg/kg, 3 kali sehari

• Managawa K Miura H, Mizuno S, Shirai H. Pharmacokinetics of rectalDiazepam in the prevention of recurrent febrile convulsian Brain Dev1986;8(1);53-59

• Not mandatory but advisable• Knudsen FU, intermittent diazepam prophylaxix in febrile convulsioans.

Pros and cons. Acta Neurol Scand Suppl 1991;135:1-24

Pencegahan kejang intermiten

• Obat berikut tidak berguna untuk pengobatan intermiten • Phenobarbital• 4 mg/kg/BB … kadar tercapai dalam 2-3 minggu• Dalam puyer 10-15 mg/bungkus, tidak ada efek

antikonvulsan. Anda masih memakainya?

• Carbamazepine• Phenytoin

Baumann RJ. Technical Report : treatment of the child With simple febrile seizures Pediatrics 1999;103(6);e86.

Komplikasi

• Penelitian 2 populasi besar : Tidak menyebabkan kematian

• Nelson KB. Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizuresPediatrics. 1978:61(5):720-727

• Verity CM. Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions:a national cohort study. BMJ. 1991: 303(6814):1373-1376

• Pasca status konvulsivus– Dapat terjadi epilepsi, MR, kelainan motorik hanya

pada sebagian kecil kasus• Auer T. Barsi P. Bone B et al. History of simple febrile seizures is associated with

hippocampal abnormalities in adults. Epilepsia. 2008:49(9):1562-1569• Blumcke I. Neuropathology of focal epilepsies: a critical review.

Epilepsy Behav. 2009:15(1):34-39

Kesimpulan