Keluhan Utama

BAB IPENDAHULUAN

Kehamilan post term adalah kehamilan > 42 minggu (> 294 hari) dari hari pertama haid terakhir, dan sekitar 10 % dari seluruh kehamilan adalah kehamilan postterm. Kehamilan post term ini berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Resiko kematian perinatal pada kehamilan post term 3 kali dibandingkan dengan kehamilan aterm. Angka insidensinya bervariasi dari 3 14 %. Pada wanita dengan riwayat kehamilan post term memiliki resiko 30 % untuk terjadinya kehamilan post term pada kehamilan berikutnya. 1,2 Diagnosis kehamilan post-term biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis, dapat juga dilakukan pemeriksaan tinggi fundus uteri serial. Jika ada ketidak yakinan terhadap tanggal, atau ukuran uterus lebih besar atau lebih kecil dari ukuran yang diperkirakan berdasar usia kehamilan maka usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan USG. 1Angka kejadian kehamilan post term dapat dikurangi 1/2 - 2/3 pada wanita hamil yang mendapatkan pemeriksaan ultrasonografi pada trimester pertama dan kematian perinatal meningkat pada wanita hamil yang tidak mengetahui hari pertama haid terakhir. 2Angka kejadian kehamilan lebih dari 42 minggu di Amerika Serikat sekitar 7 % dari 4 miliar bayi yang lahir dan 12 % < 36 minggu. 3 Boyd et al menunjukkan insidensi kelahiran lebih dari 293 hari sebanyak 7,5 % dengan mengetahui siklus haid, menurun 2,6% bila dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan menjadi 1,1 % dengan mengetahui siklus haid dan pemeriksaan ultrasonografi.4 BAB II

ILUSTRASI KASUSI. IDENTITAS PENDERITANama

: Ny. N.R

Nama Suami: Tn. M

Umur

: 22 tahun

Umur

: 28 tahunPendidikan: SLTA

Pendidikan: SLTA

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan: Swasta

Agama

: Kristen

Agama

: Kristen

Alamat

: Jl. Simpang Kuburan KulimStatus

: Kawin

No. MR: 66 07 99II. ANAMNESISPasien datang ke kamar bersalin RSUD Arifin Ahmad pada tanggal 15 Maret 2010 pukul 13.10 wib, melalui Poliklinik dengan:

Keluhan Utama:

Periksa kehamilan karena sudah lewat bulan

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 hari SMRS pasien memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas Sail dan dinyatakan kehamilan pasien sudah lewat bulan lalu di rujuk ke RSUD Arifin Achmad dan langsung dirawat.

Nyeri dari pinggang yang menjalar ke ari-ari (-)

Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-) Gerakan janin (+), tetapi pasien tidak mengetahui perubahan gerakan janin. HPHT: 23-05-2009, TP: 30-2-2010

Ini merupakan kehamilan pertama pasien dan merasakan gerakan janin pertama kali usia kehamilan 5 bulan dan masih terasa sampai sekarang.RHM: mual dan muntah (+), tidak mengganggu aktivitas

RHT: perdarahan dari kemaluan (-), kaki bengkak (-), hipertensi (-)

Riwayat haid: teratur, 1 x/bulan, siklus 28 hari, lama haid 7 hari

PNC: 1 x/bulan ke puskesmas semenjak hamil 4 bulan

R. Makan Obat: obat-obatan yang diberi puskesmas (obat tambah darah dan vitamin-vitamin)

RPD:hipertensi (-), DM (-), peny. jantung (-), asma (-)

RPK:hipertensi (-), DM (-), peny. jantung (-)

Riwayat Pernikahan: pertama kali , umur 21 tahun

Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 1/0/0Riwayat Kontrasepsi : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: baik

Kesadaran

: komposmentis

Status gizi

: kesan baik

TB

: 148 cm

Vital sign

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi nafas: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Kepala

: dalam batas normal

Dada

: Paru

: dalam batas normal

Jantung: dalam batas normal

Abdomen

: Status obstetrik

Genitalia

: Status obstetrik

Ekstremitas

: edema tungkai -/-STATUS OBSTETRI :

Muka

: konjungtiva anemis (-/-)

sklera ikterik (-/-)

kloasma gravidarum (-)

Mammae: membesar, hiperpigmentasi areola dan papilla (+/+), Abdomen

Inspeksi: membesar sesuai usia kehamilan

Palpasi:LI: TFU 3 jari dibawah Proc. Xyphoideus, teraba masa lunak, besar, noduler,

LII: teraba tahanan terbesar di kanan, teraba bagian kecil janin di kiri

LIII: teraba masa bulat, keras, terfiksir

LIV: bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul TFU : 32 cm, TBJ : 3100 gram, His : 1x10 durasi 10Auskultasi: BJA (+) 146 x/menitGenitalia

Inspeksi : Vulva dan uretra tenang

VT : Portio : - konsistensi: lunak

- penipisan

: 40 %

- arah sumbu: aksial

Pembukaan

: 1 cm Ketuban

: (+)

Terbawah

: kepala

Penurunan

: HI

Penunjuk

: Ubun ubun kecil IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG : (Puskesmas)

Hasil USG : janin tunggal, letak kepala, air ketuban cukup, taksiran berat janin 3200 gram, kehamilan > 40 minggu.

DIAGNOSIS KERJADiagnosis Ibu: G1P0A0H0 Gravid postterm (42-43 minggu) belum inpartu

Diagnosis janin: Janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala

RENCANATerminasi kehamilan dengan induksi persalinanPENATALAKSANAANDrip Oksitosin 5 IU dalam IVFD RL 500 ml (tetesan awal 10 tetes/menit)Observasi dan evaluasi BJA, Vital sign, dan KUPROGNOSIS

Dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggalJamFollow up prepartum

15-03-201017.30Anamnesis:

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)Keluar lendir bercampur darah (+)

Keluar air-air (-)

Pemeriksaan fisik:Keadaan umum : baikKesadaran : komposmentisVital sign :

TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit

His: 3x10 durasi 25, BJA (+) 140 x/menit

VT : portio lunak, penipisin 40%, arah sumbu anterior, 2 cm, ketuban (+), penurunan HI, penunjuk UUK

Diagnosa: G1P0A0H0 gravid postterm (42-43 minggu) parturient kala I fase laten, Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala

Penatalaksanaan:Drip oksitosin 5 IU dalam RL 500 ml 40 tetes/menit (kolf I)Observasi TTV, HIS, BJA

20.30

21.15Anamnesis:

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin kuat

Keluar lendir campur darah (+)

Keluar air-air (-)

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : baikKesadaran : komposmentisVital sign :

TD: 130/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 22x/menit

His: 4x10 durasi 40 , BJA (+) 145x/menit

VT : portio lunak, penipisan 80%, arah sumbu anterior, 6 cm, ketuban (+), penurunan kepala HIII, penunjuk UUK

Diagnosa: G1P0A0H0 Gravid postterm (42-43 minggu) parturien kala I fase aktif, Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala

Penatalaksanaan:

Dipasang kolf ke II, drip Oksitosin 10 IU dalam IVFD RL 500 ml 20 tetes/menitObservasi TTV, HIS, BJA

Anamnesis:

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin sering dan kuat, keluar lendir campur darah (+), keluar air-air (+)

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : baikKesadaran : komposmentisVital sign :

TD: 130/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 23x/menit

His: 4x10 durasi 50 , BJA (+) 145x/menit

VT : pembukaan lengkap, ketuban pecah sendiri, warna kehijauan, keruh, bau (-).

Diagnosa: G1P0A0H0 gravid postterm (42-43 minggu) parturien kala II, Janin hidup tunggal, intrauterin, presentasi kepalaPenatalaksanaan:

Pimpin persalinan, bayi lahir spontan, hidup, perempuan, BBL 3300 gram, PB 53 cm, Apgar score 8/9, Ballard score 47 ( maturitas 42-44 minggu).

injeksi oksitosin 1 ampul IM, melakukan peregangan tali pusat, plasenta lahir lengkap (layu, berwarna kekuningan dan terdapat bintik-bintik keputihan), kemudian dilakukan masase fundus uteri dan luka episiotomi dijahit.

Awasi perdarahan, kontraksi uterus, KU, TTV

23.15Pasien dengan keadaan stabil dan alih rawat ke ruang camar I

BALLARD SCORE

Ballard Score : 22 + 24 = 47 (maturitas 42 44 minggu)

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologist (1997), kehamilan postterm adalah kehamilan > 42 minggu (294 hari) dari hari pertama haid terakhir. 3 Sekitar 10 % dari seluruh kehamilan adalah kehamilan postterm.1,5WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam 3 kelompok : 1 Pre-term: Kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari)

Term

: Mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu

lengkap (259 sampai 293 hari)

Post-term: 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih)

3.2 EtiologiKetika kehamilan postterm ditemukan, penyebabnya biasanya tidak diketahui. Kehamilan primi dan kehamilan post term primer adalah faktor risiko tersering terjadinya partus tak maju. Beberapa teori yang dikemukakan : 4,6,71. Penurunan kadar estrogen

Pada kehamilan normal kadar estrogen umumnya tinggi, dan dengan usia kehamilan yang makin bertambah menyebabkan membran janin khususnya menjadi kaya akan dua jenis glikofosdfolipid yaitu fosfatililinosipol dan fosfatililetinolamin, yang keduanya mengandung arakidonat pada posisi-sn-2. Janin manusia tampaknya memicu persalinan melalui mekanisme tertentu yang belum dipahami dengan jelas, sehingga terjadi pemecahan arakidonat dari kedua senyawa glikofosfolipid ini , dengan demikian arakidonat tersedia untuk konversi menjadi prostalglandin (PGE-1 dan PGE-2) yang selanjutnya akan menstimulasi penipisan serviks dan kontraksi ritmik uterus yang menjadi ciri khas persalinan normal.

2. Kadar Progesteron yang tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga uterus kurang peka terhadap oksitosin.

3. Faktor stress

Nwosu dkk. menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol dalam darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan terhadap stres merupakan faktor tidak timbulnya his selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta.

3.3. Penentuan Usia Kehamilan

Usia kehamilan ditentukan berdasarkan catatan prenatal care. Makin lambat pasien datang untuk memeriksakan diri makin sulit untuk menentukan usia kehamilan secara akurat. Untuk menilai apakah janin kiranya telah cukup matur dapat dipakai beberapa cara pemeriksaan : 81. Pembuatan foto rontgen janin. Pada foto tersebut tua janin dapat diperkirakan dari panjangnya tulang, adanya pusat-pusat osifikasi tertentu, dan lain-lain

2. Ultrasonografi

Pada kehamilan 6 minggu sesudah haid terakhir dapat dilihat adanyakantong janin dan mudigah tidak lama sesudah itu. Pada kehamilan 13 minggu kepala janin dapat dideteksi dan pula denyut jantung janin.

3. Amnioskopi melakukan inspeksi likuor amni melalui ketuban yang uth dengan menggunakn amnioskop yang dimasukkan melaui kanalis servikalis. Amnioskopi membantu seleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi persalinan bila pada antenatal ditemukan resiko terhadap janin.

4. Amniosintesis. Menentukan secara spektroskopik kadar bilirubin. Dasar pemeriksaan ini ialah penemuan bahwa pigmen menghilang sekonyong-konyong pada minggu ke 36.

Kadar kreatinin akan meningkat dengan tuanya kehamilan , kadar kreatinin likuoramni bila lebih dari 2 mg per 100 ml maka dikemukakan bahwa janin sudah cukup tua.

Pemeriksaan sitologik air ketuban . ditemukan sejumlah sel yang dapat dipulas dengan pewarnaan khusus lemak. Sel-sel tersebut berasal dari glandula sebasea. Sesudah 36 minggu jumlah sel- sel tersebut meningkat dan mencapai 20 % atau lebih maka kemungkinan besar sudah matur.

Pemeriksaan kadar enzim alkali phospatase total dan kadar alkali phospatase tahan panas(HSAP) dpat pula dipakai untuk menilai tua kehamilan dan keadaan janin dan plasenta. Mulai dari kehamilan 26 minggu sampai 42 minggu kadar alkali posfat total akan meningkat terus menerus setiap minggunya.

5. Perbandingan lesitin sfingomielinPerbandingan lesitin sfingomielin mulai meningkat sesudah kehamilan 35 minggu. Pada waktu pada permukaan alveolus paru-paru ditemukan suatu bahan protein fosfolipid yang memungkinkan alveolus dapat mengemban luas untuk pertukaran gas.

Pada saat paru-paru matang konsentrasi lesitin akan meningkat dan sfingomielin akan menurun, umunya sesudah kehamilan 35 minggu

6. Non stress test

Pada janin yang sehat bergerak aktif dapat dilihat pula peningkatan frekuensi denyut jantung janin, ini berarti bahwa janin dapat hidup aman sekurang-kurangnya seminggu lagi.

7. Oksitosin challenge TestPemberian oksitosin intravena secara hati- hati pada kehamilan yang diperkirakan dimana janin akan meninggal in utero. Jadi tujuanya jangan sampai janin meninggal di sampingnya mengambil tindakan sewenag-wenang yang tidak perlu dan dapat dihindarkan. Tes oksitosi dinamakan 1. Negative bila tidak dijumpai deselerasi lambat 2.positif bila ada deselerasi lambat pada tiga atau lebih kontraksi uterus yang berturut-turut. Dan3. Diragukan bila sekali-kali timbul deselerasi lambat, dijumpai pula baseline bradikardi atau takikardi yang menetap, penurunan dalam variabilitas baseline atau deselerasi variable yang berulang-ulang.

8. Gerakan janin

Penderita disuruh menghitung jumlah gerakan janin dalam satu jam pada pagi hari dan pada malam hari . jumlah dari kedua itu disebut rata-rata gerkan janin seharinya ( bila kurang dari 15 per jam dinamakan rendah). Rata-rata 34/ jam.

3.4 Gambaran Klinis

Kondisi bayi yang lahir akibat kehamilan lewat waktu dengan kelainan fisik terjadi akibat kekurangan makanan dan oksigen. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan antara lain : air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang. Tanda post-term dapat dibagi dalam 3 stadium : 11. Stadium I

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mulai mengelupas.

2. Stadium II

Gejala stadium I ditambah pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.

3. Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan : 11. Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur.

2. Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/ 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >1 cm/ bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.

3. Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.3.5 DiagnosisDiagnosis kehamilan post-term biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis, dapat juga dilakukan pemerksaan tinggi fundus uteri serial. Jika ada ketidak yakinan terhadap tanggal, atau ukuran uterus lebih besar atau lebih kecil dari ukuran yang diperkirakan berdasar usia kehamilan maka usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan USG. 1,2,3Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan penilaian biometrik janin pada trimester I kehamilan dengan USG. Penyimpangan pada tes biometrik ini hanya lebih atau kurang satu minggu. 1,2,3Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitifitas 75% dan tes tanpa tekanan dengan KTG mempunyai spesifisitas 100% dalam menentukan adanya disfungsi janin plasenta atau postterm. Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan. 13.6 Komplikasi 1,3A. Terhadap Ibu

Risiko pada ibu, berhubungan dengan ukuran janin postterm yang besar, dan meliputi kesulitan pada persalinan, risiko terjadinya cedera pada perineum (meliputi vagina, labia dan rectum) dan meningkatkan risiko persalinan sectio cesarean berhubungan dengan risiko perdarahan, infeksi dan cedera pada organ sekitar.B. Terhadap Janin, akibat penurunan fungsi plasenta terjadi :

Kematian janin dalam lahir.

Insidensi ini meningkat pada kehamilan lanjut lebih dari 42 minggu. Namun risiko ini relatif jarang, dengan 4 dari 7 kematian per 1000 kelahiran. Sebagai perbandingan risiko kematian janin pada kehamilan 37 42 minggu adalah 2 dari 3 kematian per 1000 kelahiran Janin besar.

Janin postterm memilki risiko lebih besar menderita komplikasi janin besar (makrosomia), yaitu dengan berat badan lahir > 4500 gr atau sekitar 10 pon. Komplikasi dapat meliputi partus tak maju, kesulitan melewati vagina dan trauma persalinan (fraktur tulang atau cedera saraf) berhubungan dengan kesulitan melahirkan bahu. Dismaturitas Janin.

Juga disebut sindroma postmaturitas, ini menandai pada janin dengan perkembangan janin terhambat, biasanya berhubungan dengan permasalahan aliran darah ke janin melalui plasenta. Ini mendukung terjadinya kompresi talipusat, masalah setelah persalinan seperti masalah pernafasan, dan masalah neurologis berpanjangan.

Aspirasi mekonium,

Jika janin mengalami fetal distress, ada kemungkinan terjadinya aspirasi meconium , dan menyebabkan permasalahan pernafasan atau infeksi saat janin lahir.

3.7. Induksi persalinan 9Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu , baik secara mekanik maupun medicinal, untuk merangsng timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. Induksi persalinan berbeda dengan akselerasi persalinan, di mana pada akselerasi persalinan tindakan- tindakan tersebut dikerjakan pada wanita hamil yang sudah inpartu.

Cara induksi persalinan :

1. Secara medis

a. Infuse oksitosin b. Prostaglandin

c. Cairan hipertonik intrauterine

2. Secara manipulative/ dengan tindakan

a. Amniotomi

b. Melepaskan selaput ketuban dari bagian bawah rahim

c. Pemakaian rangsangan listrik

d. Rangsangan pada putting susu

Indikasi janin

1. Kehamilan lewat waktu

2. Ketuban pecah dini3. Janin mati

Indikasi ibu

1. Kehamilan dengan hipertensi2. Kehamilan dengan diabetes mellitus

Kontraindikasi

1. Malposisi dan malpersentasi janin2. Insufisiensi palsenta3. Disproporsi sefalopelvik4. Cacat rahim misalnya pernah mengalami seksio sesaria5. Grande multipara6. Gemmelli7. Distensi rahim yang berlebihan8. Plasenta previa

Syarat

1. Agar infuse oksitosin berhasil dalam menginduksi persalinan dan tidak memberikan penyulit baik pada ibu maupun janin, maka diperlukan syarat-syarat sebagai berikut :

a. Kehamilan aterm

b. Ukuran panggul normal

c. Tidak ada CPD

d. Janin dalam persentasi kepala

e. Serviks sudah matang yaitu porsio teraba lunak, mulai mendatar dan sudah mulai membuka.

2. Untuk menilai serviks ini dapat juga dipakai skor bishop, yaitu bila nilai Bishop lebih dari 5, induksi persalinan kemunkinan besar akan berhasil

3.8 PenatalaksanaanPrinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik. Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain: 10,11

1. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

2. Induksi dengan oksitosin.

3. Bedah seksio sesaria.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya. 10,11

Bila nilai pelvis >8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.

Bila PS >5, dapat dilakukan drip oksitosin.

Bila PS 5

Baik

NormalSkor bishop < 5

Ada kelainan

Ada kelainan

Penanganan

Polindes Penilaian umur kehamilan

Riwayat obstetri yang lalu

Tinggi fundus uteri

Faktor resiko

Kehamilan > 41 mingguHpht

(rujuk )

PuskesmasPenilaian umur kehamilan

Riwayat obstetri yang lalu

Tinggi fundus uteri

Faktor resiko

Kehamilan > 41 mingguHpht

(rujuk )

Penanganan

Rumah sakitPenilaian ulang umur kehamilan

Penilaian skor bishop

Pemeriksaan fetal assesmentUSG

NST

Skor bishop < 5

a. NST normal

USG oligohidraamnion

Bayi tidak makrosomia (induksi persalinanb. Deselerasi variabel

( Induksi persalinan dengan observasic. Volume amnion normal

NST non reaktif

CST baik

(Induksi persalinand. Kehamilan lebih dari 42 minggu sebaiknya diterminasi

Seksio sesaria dilakukan bila ada kontraindikasi induksi persalinan

Skor bishop > 5

Anak tidak besar

NST tidak reaktif

Penempatan normal

Lakukan induksi

3.9 Prognosis Tingkat kematian perinatal pada usia kehamilan 42 minggu meningkat menjadi 2x dibanding kehamilan normal dan menjadi 6x lipat atau lebih pada kehamilan 43 minggu atau lebih. Insufisiensi uteroplasenta, aspirasi mekonium, dan infeksi intrauterine meningkatkan risiko terjadinya kematian pada perinatal. Kehamilan postterm juga merupakan faktor risiko independen terjadinya penurunan pH arteri pada tali pusat saat persalinan dan rendahnya Apgar score setelah 5 menit. 6,11BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Permasalahan

Ny. NR, Wanita, umur 22 tahun masuk ke kamar bersalin RSUD Arifin Achmad Pekanbaru melalui Poliklinik RSUD AA, pada tanggal 15 Maret 2010 pukul 13.10 wib dengan diagnosis G1P0A0H0 gravid postterm (42-43 minggu) belum inpartu, dengan janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala. Pada kasus ini permasalahan yang perlu dibahas, yaitu:

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan yang telah dilakukan tepat sesuai dengan teori ?4.2 PembahasanAd 1. Masalah penegakan diagnosa

Dasar diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan HPHT pasien tanggal 23 Mei 2009. Berdasarkan perhitungan HPHT dengan rumus Naegele diperoleh usia gestasi 42-43 minggu, perubahan gerakan janin dalam 2 hari SMRS tidak diketahui pasien. Dari pemeriksaan obstetri, inspeksi didapatkan perut membesar sesuai usia kehamilan, dari palpasi teraba tinggi fundus uteri 3 jari di bawah Proc.xyphoideus, tahanan terbesar di kanan, teraba massa bulat, keras, terfixir serta bagian terbawah janin sudah masuk PAP. TBJ 3100 gram, his (-) dan auskultasi BJA 146 x/menit. Dari pemeriksaan genitalia, didapatkan porsio konsistensi lunak, penipisan 40%, arah sumbu anterior, pembukaan 1 cm, ketuban (+), penurunan kepala HI. Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal, letak kepala, air ketuban cukup, taksiran berat janin 3200 gram, kehamilan > 40 minggu.

Berdasarkan data-data diatas diagnosis G1 P0 A0 H0 gravid postterm (42-43 minggu) + belum inpartu, janin hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala kurang tepat karena diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis HPHT. Sedangkan berdasarkan teori, pada kehamilan postterm selain HPHT, keadaan klinis juga menentukan kehamilan postterm yaitu ditemukannya air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang lambat. Pasien disuruh menghitung gerakan janin dalam 1 jam pada pagi dan malam hari. Jumlah dari keduanya disebut rata-rata gerakan janin seharinya (bila kurang dari 15 kali/jam dinamakan rendah), rata-rata berjumlah 34 kali/jam.

Berdasarkan teori, bila dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester pertama kehamilan, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Dengan USG dapat diketahui gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu. Penentuan keadaan janin dengan tes tanpa tekanan (non stress test) dengan kardiotokografi mempunyai spesifitas 100% dalam menentukan adanya disfungsi plasenta janin atau postterm. Pemeriksaan Oxytocin Challenge Test (OCT) adalah pemberian oksitosin intravena secara hati-hati pada kehamilan yang diperkirakan dimana janin akan meninggal in utero. Setelah 20 menit dilakukan pencatatan kardiotokografi. 1,8

Pada pasien ini diagnosis sudah dapat ditegakkan hanya berdasarkan HPHT. Berdasarkan teori sebaiknya gerakan janin dihitung, dilakukan pemeriksaan USG (jumlah air ketuban, grade plasenta, gerakan janin,dll), NST dan OCT, sehingga dapat membuat diagnosis yang tepat.Ad. 2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?

Penatalaksanaan dengan langkah terminasi kehamilan pada pasien ini adalah dengan partus pervaginam dapat diterima karena wanita dengan kehamilan post term dengan serviks yang sudah matang (skor bishop >5), kehamilan aterm, janin dalam presentasi kepala, dapat dilakukan induksi persalinan. Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara mekanik maupun medicinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. Salah satu indikasi induksi persalinan yaitu kehamilan lewat waktu.9 Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dimana pasien dilakukan drip oksitosin 5 IU dalam IVFD RL 500 ml dimulai dengan 10 tetes/i, dinaikkan 5 tetes/15 menit sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/i). Seharusnya saat induksi dipasang KTG dan pada pukul 20.30 WIB ketuban dipecahkan untuk mempercepat persalinan. Pada suntikan Oksitosin sebaiknya dilakukan secara intravena karena sudah terpasang jalur intravena.BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN5.1 Kesimpulan

Pada kasus ini diagnosis postterm kurang tepat, dimana pada pasien ini diagnosis hanya ditegakkan berdasarkan HPHT, sedangkan pemeriksaan yang lain untuk mendukung diagnosis postterm tidak dilakukan. Anak lahir dengan ballard skor 46, tali pusat layu, warna kekuningan dan terdapat kalsifikasi yang sesuai dengan tanda kehamilan postterm. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dimana dilakukan induksi persalinan dengan drip oksitosin 5 IU dalam IVFD RL 500 ml. 5.2 Saran

1. Pemeriksaan kehamilan sebaiknya dilakukan secara teratur dan ibu memantau aktivitas gerakan janin dan mengingat HPHT sehingga kehamilan postterm dapat dicegah.

2. Sebaiknya dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menilai keadaan janin.DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2005. 302-20

2. Lowery CL, Wendel P. Prolonged Pregnancy. Dalam : Clinical Obstetry The Fetus and Mother. 3rd ed. Black Publishing. United Stated America. 2007

3. Cunningham FG et all. Postterm Pregnancy. Dalam : William Obstetric. 22nd ed. McGraw Hill. United Stated America. 2005

4. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Prolonged Pregnancy. Dalam : Obstetric : Normal And Problem Pregnancy. 5th Ed. Churcill Livingstone. United Stated America. 20075. Norwitz ER. Postterm Pregnancy. 30 September 2009 [16 Maret 2010]. Diunduh dari : www.nlm.nih.gov/medlineplus/health topics.html6. Morantz C, Torrey B. Management of Postterm Pregnancy. 1 November 2004 [16 Maret 2010]. Diunduh dari : www.americanfamilyphysiciatry.com 7. Enkin et all. Postterm Pregnancy. Dalam : Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 3rd ed. Oxford University Press. United Stated America. 2004.

8. Wiknjosastro H. Janin Dalam Akhir Kehamilan. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2005. 116 - 249. Wiknjosastro H. Induksi Persalinan. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Ed 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2005. 73-9

10. Saifuddin AB. Persalinan Lama. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Ed 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2002. 184 9011. Crowley P. Prolonged Pregnancy. Dalam : Dewhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Chap 22. 7th ed. Black Publishing. United Stated America. 2007

12. Saifuddin AB. Masalah yang Berhubungan Dengan Lamanya Kehamilan. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Ed 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2002. 184 90

15