LAPORAN KASUS Morbili pada anak usia 5 bulan

LAPORAN KASUSKejang Demam

Pembingbing : dr Rivai Usman Sp.ADisusun oleh : M. Taufiq HidayatIDENTITASPasienNama: An. AUmur: 2 tahun 5 bulanJenis Kelamin: PerempuanSuku bangsa: SundaAlamat: Bantar Gebang, BekasiTanggal MRS: 1 Juli 2015,

Ibu PasienNama : Ny. SsUmur : 25thPerkawinan : 1Suku bangsa: JawaAlamat: Bantar Gebang,Bekasi

Keadaan : BaikAyah PasienNama : Tn. MaUmur : 27 thPerkawinan : 1Suku bangsa: SundaAlamat: Bantar Gebang, BekasiKeadaan : BaikANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu An. A pada tanggal 2 Juli 2015 di bangsal anak ruang Melati.Keluhan Utama : Kejang sejak 14 jam SMRS.Keluhan Tambahan : Demam MencretNafsu makan menurun

Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan kejang sejak 14 jam SMRS. Sebelum kejang pasien demam tinggi yang diukur dengan menggunakan termometer digital oleh ibu pasien, suhunya 38,5oC.13 jam SMRS kejang terjadi lagi. Saat diukur dengan termometer digital oleh ibu pasien suhunya 38,7oC. Setelah kejang, Pasien diberi obat panas sirup yang dibeli di apotek, kemudian demam pasien dirasakan turun. Kemudian 10 jam SMRS, pasien kembali demam, lalu pasien dibawa ke klinik yang berada di dekat rumah. Di sana pasien diberi obat penurun panas yang dimasukkan dari dubur. Setelah mendapatkan obat, demam dirasakan turun. Namun, 2 jam SMRS pasien kembali demam, ketika diukur suhunya 38,9oC. 1 jam SMRS pasien kembali kejang dan keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Bekasi. Di IGD, pasien sudah tidak kejang.

Seluruh kejang tipenya sama. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, badan kelojotan, mata terbuka namun tidak mendelik ke atas. Saat kejang keluar cairan berbusa dari mulut pasien warna bening, jumlah sedikit. Lidah tidak tergigit, kepala tidak terbentur saat kejang berlangsung. Kejang terjadi selama 1-2 menit. Setelah kejang berhenti pasien tertidur, setelah bangun dari tidur pasien langsung menangis.

Menurut Ibunya, sejak 2 hari SMRS BAB pasien cair disertai demam. Demam muncul mendadak tinggi berlangsung terus menerus, ketika diukur dengan termometer digital oleh ibu pasien suhunya 38,9oC. BAB cair yang dialami oleh pasien berlangsung 5-6 kali sehari, volume gelas aqua, cair dengan sedikit ampas, berwarna kuning, terdapat lendir, tidak ada darah, serta tidak berbau. Anak menjadi rewel dan menjadi sering minum karena haus. Ibu pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari telinga, batuk (-), pilek (-), muntah (-),tapi nafsu makan pasien menjadi menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmurAlergi-Difteria-Jantung-Cacingan-Diare-Ginjal-DBD-Kejang-Darah-Thypoid-Maag-Radang paru-Otitis-Varicela-Tuberkulosis-Parotis-Operasi-Morbili-Pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Ini merupakan kejang yang pertama kali. Pasien tidak mempunyai riwayat sering demam sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga :Kakak Pasien pernah mengalami kejang seperti pasien.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :KEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak diketahuiPerawatan antenatalRutin periksa ke bidanKELAHIRANTempat kelahiranRumah BersalinPenolong persalinanBidanCara persalinanNormalMasa gestasi9 BulanKeadaan bayiBaikRiwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :Pertumbuhan gigi I: 6 bulan(normal: 5-9 bulan)

PsikomotorTengkurap: 4 bulan(normal: 3-4 bulan)Duduk: 5 bulan(normal: 6 bulan)Berdiri: 12 bulan(normal: 9-12 bulan)Berjalan: 13 bulan(normal: 13 bulan)Bicara: 12 bulan(normal: 9-12 bulan)Baca dan Tulis: belum bisaRiwayat MakananUmur (bulan)ASI/PASIBuah/biskuitBubur susuNasi tim0-2+---2-4+---4-6+---6-8+++-8-10++++Jenis MakananFrekuensi dan jumlahNasi/pengganti2-3x/hari, 1 centong nasiSayur3x/mingguDaging2x/bulanTelur3x/mingguIkan1x/mingguTahu2x/hariTempe3x/hariUMUR di atas 1 tahunKebutuhan gizi pasien masih terpenuhi oleh Asi dan tidak ada kesulitan makan, asupan cukup baik.

Riwayat ImunisasiVaksinDasar (umur)Ulangan (umur)BCG2 bulan-----DPT2 bulan4 bulan---POLIOLahir2bulan4 bulan6 bulan--CAMPAK--9 Bulan---HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan---Riwayat Perumahan dan Sanitasi :Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya di perkampungan, rumah dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dan 1 dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Tidak terdapat orang yang mengeluh hal serupa dengan pasien. Kesan : Cukup baik.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedang

Tanda vitalKesadaran: compos mentis (Cengeng)Frekuensi nadi : 140 x/menitTekanan darah: Tidak dilakukanFrekuensi pernapasan: 36 x/menitSuhu tubuh: 36,8 oCData antropometriBerat badan: 13kgTinggi badan: 88cmStatus giziBerdasarkan Kurva CDC usia BB/U = 13/13x 100% =100 %TB/U = 88/88x 100% = 100 %Kesan : Gizi baik

KepalaBentuk: normocephaliRambut: rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merataMata: Cekung +/+ conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+Telinga: normotia, membran timpani intak, serumen -/-, otorrhea -/-Hidung: bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping hidung -/-Mulut: Bibir kering +LeherKGB: Tidak MembesarKelenjar tiroid: tidak membesarThoraxInspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)Palpasi: Vocal fremitus sama kuat kiri dan kananPerkusi: Sonor kedua lapang paruAuskultasiPulmo: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Kardio: bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop AbdomenInspeksi: perut datar, distensi (-), jejas (-)Auskultasi: bising usus 5x/menitPalpasi: supel, turgor kulit baik, organomegali (-)Perkusi: timpani, shifting dullness ()

Kulit : warna sawo matang merata, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 2 detik, petechie (-)Genitalia Eksterna: tidak tampak kelainanEkstremitas:SuperiorInferiorDextraSinistraDextraSinistraAkralHangatHangatHangatHangatSianosis----Edema----TonusNormoNormoNormoNormoTrofiNormoNormoNormoNormoMotorik5555555555555555Sensorik----PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHEMATOLOGI LengkapDarah rutinLeukosit6,6ribu/uL5-10Hemoglobin11.8g/dL11-14,5Hematokrit36%37-47Trombosit283ribu/uL150-400Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalBasofil 1%390CPROGNOSISAd vitam: ad bonamAs fungsionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TanggalSOAP2/7/15RH-1Bebas demam 1 hariN:114x/m, regular,isi cukup,kuat, equalT:37,0 CRR:32x /m-Kejang (-)-Demam(-)-Muntah (-)-BAB cair dengan ampas, lendir (+), darah (-), 2x/hari, volume gelas aqua.- BAK kesan cukup- makan / minum baikKU/KS: TSS, rewel/CMKepala: normocephali, UUB sudah menutupMata: cekung(-/-),CA(-/-)Hidung: NCH-/-, secret -/-Mulut: tonsil T1-T1, uvula di tengah,hiperemis(-),bibir kering(+)Leher: KGB dan tiroid: ttm, kaku kuduk (-)Thorax: C/ BJI-II reg, m(-),g(-)P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/-Abdomen:supel, BU(+) 5x/menit,turgor baikEkstremitas: CRT< 2R. Fisiologis: +/+R. Patologis: -/-Defisit Neurologis (-)MKS:2-Kejang Demam Kompleks-Diare Akut Dehidrasi ringan IVFD Asering 3 cc/kgBB/jamParacetamol 3x 3/4 Cth (bila suhu > 380C)Diazepam 2 x 5mg (bila suhu > 390C)Zinkid 1x20mgLacto.B 1 x sachTanggalSOAP3/7/15RH-2Bebas demam 2 hariN:118x/m, regular, isi cukup, kuat, equalT: 36,6 CRR: 38x /m-Kejang (-)-Demam (-)-Muntah (-)-BAB kental, warna kuning, lendir (-) darah (-), 1x/hari- BAK kesan cukup- makan / minum baikKU/KS: TSS /CMKepala: normocephali, UUB sudah menutupMata: cekung (-/-),CA (-/-)Hidung: NCH -/-, secret -/-Mulut: tonsil T1-T1, uvula di tengah,hiperemis (-), bibir kering (-)Leher: KGB dan tiroid: ttm, kaku kuduk (-)Thorax: C/ BJI-II reg, m (-), g (-)P/ SNV +/+, rh -/-, wh -/-Abdomen: supel, BU (+) 5x/menit, turgor baikEkstremitas: CRT< 2R. Fisiologis: +/+R. Patologis: -/-Defisit Neurologis (-)MKS: 0-Kejang Demam Kompleks-Diare Akut tanpa DehidrasiVenflon Paracetamol 3x 3/4 Cth (bila suhu > 380C) Diazepam 2 x 5mg (bila suhu > 390C)Zinkid 1x20mgLacto.B 1 x sachTanggalSOAP4/7/15RH-3Bebas demam 3 hariN:104x/m, regular, isi cukup, kuat, equalT: 36,5 CRR: 32x /m-Kejang (-)-Demam (-)-Muntah (-)-BAB cair (-), lembek 1x/hari- BAK kesan cukup- makan / minum baikKU/KS: TSS /CMKepala: normocephali, UUB sudah menutupMata: cekung (-/-),CA (-/-)Hidung: NCH -/-, secret -/-Mulut: tonsil T1-T1, uvula di tengah,hiperemis (-), bibir kering (-)Leher: KGB dan tiroid: ttm, kaku kuduk (-)Thorax: C/ BJI-II reg, m (-), g (-)P/ SNV +/+, rh -/-, wh -/-Abdomen: supel, BU (+) 5x/menit, turgor baikEkstremitas: CRT< 2R. Fisiologis: +/+R. Patologis: -/-Defisit Neurologis (-)MKS: 0-Kejang Demam Kompleks-Diare Akuttanpa DehidrasiVenflon Paracetamol 3x 3/4 Cth (bila suhu > 380C) Diazepam 2 x 5mg (bila suhu > 390C)Zinkid 1x20mgLacto.B 1 x sachPasien boleh pulangJenis PemeriksaanHasilNilai NormalFESES LENGKAP MAKROKOPIKWarnacoklelatCokelatKonsistensicairlunakLendir+-Darah--Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalFESES LENGKAP mIKROSKOPIKlEUKOSIT--Eritrosit--Amoeba coli--Amoeba histolitika--Telur cacing--Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalFESES LENGKAP mIKROSKOPIKPencernaanLemak+-Amilum--Serat--Ragi--Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalELEKTROLITNatrium140 mmol/L135-155Kalium3,9 mmol/L3,6-5,5Klorida106 mmol/L98-109Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalHEMATOLOGI RUTINLeukosit7,0 ribu/uL5,5-15,5Hemoglobin12,3 g/dL10,8-12,8Hematrokit37 %35-43Trombosit310 ribu/uL229-553TERIMA KASIH