Katarak

1 Definisi

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi

(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya. Biasanya

kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami

perubahan dalam waktu yang lama.

2 Etiologi

Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit mata lokal menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat menyebabkan katarak, seperti glaukoma, ablasi, uveitis dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan dengan penyakit intraokular lainnya. Katarak dapat disebabkan bahan toksik khusus (kimia dan fisik).

Keracunan beberapa jenis obat dapat menimbulkan katarak, seperti eserin (0.25-0.5%), kortikosteroid, ergot, dan antikolinerasi topikal. Kelainan sistemik atau metabolic yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetes mellitus, galakosemi, dan distrofi miotonik. Katarak dapat ditemukan dalam keadaan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik (katarak senile, juvenil, herediter) atau kelainan congenital mata.

Katarak disebabkan oleh berbagai faktor, seperti: Fisik Kimia Penyakit predisposisi Genetik dan gangguan perkembangan Infeksi virus dimasa pertumbuhan janin Usia

3 Epidemiologi

Lebih dari 90% kejadian katarak merupakan katarak senilis. 20-40% orang usia 60 tahun keatas mengalami penurunan ketajaman pengelihatan akibat kekeruhan lensa. Sedangkan pada usia 80 tahun keats insidensinya mencapai 60-80%. Prevalensi katarak kongenital pada negara maju berkisar 2-4 setiap 10000 kelahiran. Frekuensi katarak laki-laki dan perempuan sama besar. Di seluruh dunia, 20 juta orang mengalami kebutaan akibat katarak.

4 Patogenesis

Lensa normal adalah lensa yang jernih, transparan, dan kekuatan refraksinya besar. Patogenesis katarak belum sepenunya dimengerti, walaupun demikian, pada lensa

katarak secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang menghamburkan berkas cahaya dan mengurangi transparansinya, menghambat jalan cahaya ke retina, sehingga mengabutkan pemandangan.

Seiring dengan bertambahnya usia, perubahan protein lainnya akan mengakibatkan warna lensa menjadi kuning atau coklat. Nukleus berubah menjadi berwarna coklat kekuningan.

Terdapat enzim yang melindungi lensa, jumlah enzim tersebut menurun dengan bertambahnya usia.

Perubahan kimia dapat menyebabkan koagulasi protein, mengaburkan pandangan karena menghambat jalan cahaya ke retina, sehingga mengabutkan pemandangan.

Katarak biasanya bilateral, tetapi kecepatannya berbeda karena dipengaruhi trauma dan sistemik. Faktor yang paling berperan adalah sinar UVB, obat-obatan, alcohol, diabetes mellitus, dan oksidan.

5 Klasifikasi

Berdasarkan usia katarak dapat diklasifikasikan dalam:1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat dibawah usia satu tahun2. Katarak juvenil, katarak yang terjadi setelah usia satu tahun3. Katarak senile, katarak setelah usia 50 tahun

Berdasarkan anatomi:1. Katarak kortikal2. Katarak nuklear3. Posterior subkapsular

Berdasarkan etiologi:1. Katarak traumatik2. Katarak sekunder akibat penyakit intraokular (komplikata)3. Katarak akibat penyakit sistemik 4. Katarak terinduksi obat5. Katarak ikutan (membran sekunder)

Berdasarkan maturitas:1. Immatur2. Matur3. Hipermatur4. Morgagnian

6 Gambaran klinis

Pasien dengan katarak mengeluh pengelihatan seperti berasap dan tajam pengelihatan turun secara progresif. Kekeruhan lensa ini mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih atau abu-abu. Pada mata akan tampak kekeruhan lensa dalam berbagai macam bentuk dan tingkat. Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus.

Berdasarkan usia:

1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat dibawah usia satu tahunKatarak congenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera sesudah lahir dan bayi berusia dibawah 1 tahun. Katarak congenital merupakan penyebab kebutaan pada bayi yang cukup berat terutama akibat penanganannya yang kurang tepat.

Dalam kategori ini termasuk kekeruhan lensa yang timbul sebagai kejadian primer atau berhubungan dengan penyakit ibu dan janin lokal atau umum.

Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu, seperti rubella pada kehamilan trimester pertama dan pemakaian obat selama kehamilan. Sering katarak pada bayi premature.

Kekeruhan parsial atau kekeruhan di luar sumbu pengelihatan, atau tidak cukup padat untuk transmisi cahaya tidak memerlukan terapi selain observasi untuk melihat progresivitasnya. Katarak kongenital sentral yang padat memerlukan tindakan bedah.

Katarak kongenital yang menyebabkan gangguan pengelihatan yang bermakna harus dideteksi secara dini. Katarak infantilis unilateral yang padat, terletak di tengah dan garis tengahnya lebih dari 2 mm akan menimbulkan ambliopia deprivasi permanen bila tidak diterapi dalam dua bulan pertama kehidupan sehingga memerlukan tindakan bedah segera. Bahkan setelah itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari terjadinya ambliopia akibat anisometropia pascaoperasi. Apabila dilakukan pembedahan, jarak waktu antara pembedahan mata yang satu dengan mata yang lain haruslah sedekat mungkin.

2. Katarak juvenil, katarak yang terjadi setelah usia satu tahunKatarak yang lembek dan terdapat pada orang muda, yang mulai terbentuknya pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih dari 3 bulan. Katarak juvenil biasanya merupakan lanjutan dari katarak kongenital.

Katarak juvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik lainnya.

3. Katarak senile, katarak setelah usia 50 tahunKatarak senile adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia diatas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti. Kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun.

Pada katarak senile sebaiknya disingkirkan penyakit mata lokal dan penyakit sistemik seperti diabetes melitus yang dapat menimbulkan katarak komplikata.

Katarak senile secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, matur, hipermatur.

Insipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan ringan sebagian seluruh Masif

Cairan lensa normal Bertambah

(air masuk)

normal Berkurang

(air + masa lensa keluar)

Iris normal terdorong normal tremulans

Bilik mata depan

normal dangkal normal terbuka

Sudut bilik mata depan

normal sempit normal terbuka

Shadow test negatif positif negatif pseudopositif

Penyulit - glaukoma - Uveitis + glaukoma

1. Katarak InsipienPada stadium terlihat kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal).Vakuol mulai terlihat di dalam korteks.

Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif.

2. Katarak Intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibandingkan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat.

3. Katarak Immatur Sebagian lensa keruh. Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Pada katarak imatur volume lensa dapat bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotic bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder.

4. Katarak MaturPada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar, sehingga lensa kembali pada ukuran normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh. Sehingga uji bayangan iris (shadow test) negatif.

5. Katarak HipermaturKatarak hipermatur, katarak yang mengalami degenerasi lanjut, dapatmenjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering.

Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam dalam korteks lensa karena lebih berat (katarak morgagni)

6. Katarak BrunesenKatarak yang berwarna coklat sampai hitam (katarak nigra) terutama pada nucleus lensa, juga dapat terjadi pada katarak pasien diabetes mellitus dan miopia tinggi.

Berdasarkan anatomi:

1. Katarak kortikalKekeruhan pada korteks lensa. Perubahan hidrasi serat lensa menyebabkan terbentuknya celah-celah dalam pola radial di sekeliling daerah ekuator.

2. Katarak nuklearGejala yang paling dini mungkin berupa membaiknya pengelihatan dekat tanpa kacamata. Ini merupakan akibat meningkatnya kekuatan fokus lensa bagian sentral. Menyebabkan refraksi bergeser ke myopia (pengelihatan dekat).

3. Posterior subkapsular posteriorTerdapat pada korteks di dekat kapsul posterior bagian sentral. Di awal pengelihatannya katarak ini menyebabkan gangguan pengelihatan karena adanya keterlibatan sumbu pengelihatan. Gejala umumnya antara lain menurunnya pengelihatan pada kondisi pencahayaan yang terang. Kekeruhan lensa ini biasanya timbul karena trauma, penggunaan kortikosteroid, peradangan, atau radiasi.

Berdasarkan etiologi:1. Katarak traumatik

Katarak traumatik paling sering disebabkan oleh trauma benda asing pada lensa atau trauma tumpul pada bola mata. Peluru senapan angin dan petasan merupakan penyebab tersering. Penyebab lain yang lebih jarang adalah batu, pajanan berlebih terhadap panas (glassblower’s cataract) dan radiasi. Di dunia industri, pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindung yang bermutu baik.

Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan humor aqueus dan terkadang vitreus masuk ke dalam struktur lensa. Pasien seringkali adalah pekerja industri yang pekerjaannya memukul baja. Sebagai contoh, potongan kecil palu baja dapat menembus kornea dan lensa dengan kecepatan yang sangat tinggi lalu tersangkut di vitreus dan retina.

2. Katarak sekunder akibat penyakit intraokular (komplikata)Katarak komplikata merupakan katarak akibat penyakit mata lain yang mempengaruhi

fisiologi lensa. Katarak biasanya berawal di daerah subkapsular posterior dan akhirnya mengenai seluruh struktur lensa. Penyakit-penyakt intraocular yang sering berkaitan dengan pembentukan katarak adalah uveitis kronik atau rekuren, glaucoma, renitis pigmentosa, dan ablatio retinae. Prognosis visual tidak sebaik katarak terkait usia biasa.

3. Katarak akibat penyakit sistemik Katarak bilateral dapat terjadi karena berbagai gangguan sistemik berikut ini; diabetes

mellitus, hipokalsemia, distrofi miotoni, dermatitis atopic, galaktosemia, sindroma lowe, Werner, serta Down.

Katarak diabetik merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes mellitus. Katarak pada pasien diabetes mellitus dapat terjadi dalam 3 bentuk:

Pasien dengan dehidrasi berat, asidois dan hiperglikemia nyata, pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidrasi lama

akan terjadi kekruhan pada lensa, kekeruhan akan hilang bila terjadi rehidrasi dan kadar gula normal kembali.

Pasien diabetes juvenil dan tua tidak terkontrol, dimana terjadi katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam, bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular

Katarak pada pasien diabetes dewasa dimana gambaran secara histologik dan biokimia sama dengan pasien non-diabetik.

Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keadaan hiperglikemia terdapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa.

Pada mata terlihat meningkatkan insidens maturasi yang lebih pada pasien diabetes. Jarang ditemukan “true diabetic” katarak. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan. Diperlukan pemeriksaan tes urin dan pengukuran gula darah puasa.

4. Katarak terinduksi obatKortikosteroid yang diberikan dalam waktu yang lama, baik secara sistemik maupun

topikal dalam bentuk obat tetes, dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Obat-obat lain yang diduga menyebabka katarak antara lain; phenotiazine, amiodarone, obat tetes miotik kuat seperti phospoline iodide.

5. Katarak ikutan (membran sekunder)Katarak sekunder merupakan kekeruhan kapsuk posterior yang terjadi setelah ekstraksi

katarak ekstrakapsular. Katarak sekunder terjadi akibat terbentuknya jaringan fibrosis pada sisa lensa yang tertinggal, Paling cepat munculnya keadaan ini adalah 2 hari setelah EKEK. Epitel lensa subkapsular yang tersisa menginduksi regenerasi serat-serat lensa. Lapisan epitel yang berproliferasi tersebut dapat membentuk banyak lapisan dan menimbulkan kekeruhan yang jelas. Kontraksi serat-serat tersebut menimbulkan banyak kerutan kecil di kapsul posterior, yang dapat menimbulkan distorsi pengelihatan. Semua faktor ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman pengelihatan setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular.

Bentuk lain yang merupakan proliferasi epitel lensa pada katarak sekunder berupa mutiara Elsching dan cincin Soemmering.

Cincin soemerring mungkin akan bertambah besar oleh karena regenerasi epitel yang terdapat di dalamnya. Cincin soemmering terjadi akibat kapsul anterior pecah dan traksi kearah pinggir-pingir, melekat pada kapsula posterior meninggalkan daerah yang jernih di tengah, dan membenuk gambaran cincin.

Mutiara Elsching adalah epitel subkapsular yang berproliferasi dan membesar sehingga tampak sebagai busa sabun. Mungkin akan menghilang dalam beberapa tahun karena dindingnya pecah.

Katarak ikutan merupakan suatu masalah besar pada hampir semua pasien pediatrik, kecuali bila kapsuk posterior dan vitreus anterior diangkat pada saat operasi. Dulu, hingga setengah dari semua pasien dewasa mengalami kekeruhan kapsul posterior setelah menjalani eksraksi katarak ekstrakapsular. Namun, teknik bedah yang semakin berkembang dan materi lensa intraocular yang baru mampu menurunkan insiden kekeruhan kapsul posterior secara nyata.

Laser YAG merupakan metode non-invasif untuk melakukan disisi kapsul posterior. Pulsasi energi laser menimbulkan ledakan-ledakan kecil di jaringan sasaran, membentuk sebuah lubang kecil pada kapsul posterior di sumbu pupil.

Komplikasi tekik ini antara lain, naiknya tekanan intraokular untuk sementara waktu, kerusakan lensa intraokular, ruptur sisi hialoid anteriod dengan pergeseran vitreus ke dalam

bilik mata depan, yang berpotensi menimbulkan ablatio retina regmatogenosa atau edema makula kistoid.

Kenaikan tekanan intraokular biasanya dapat diketahui dalam 3 jam setelah terapi dan menghilang selama beberapa hari. Jarang, tekanan tidak turun normal selama beberapa minggu. Lubang atau retakan kecil dapat terjadi pada lensa intraocular, tetapi biasanya tidak mengganggu ketajaman pengelihatan.

II.9. Penatalaksanaan

Indikasi operasi yaitu jika katarak menurunkan fungsi pengelihatan sehingga mengganggu kualitas hidup dan kegiatan sehari-hari. Indikasi operasi biasanya sesuai dengan tingkat visus ( ketajaman pengelihatan) kurang dari 6/12.

a. Operasi Katarak Intrakapsular (EKIK) / Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE) Pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa berikut kapsulnya. Dapat dilakukan

pada zonula zinn yang telah rapuh atau bergenerasi dan mudah putus.Katarak ekstraksi intrakapsular tidak akan terjadi katarak sekunder. Kontraiindikasi pada pasien berusia 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular.Penyulit yang dapat terjadi astigmat, glaucoma, uveitis, endoftalmitis, dan pendarahan.

Ekstraksi katarak intrakapsular saat ini jarang dilakukan. Insiden terjadinya ablasio retina pascaoperasi jauh lebih tinggi dengan tindakan ini dibandingkan dengan pascabedah ekstrakapsular. Namun, bedah intrakapsular tetap merupakan suatu prosedur yang berguna, khususnya bila tidak tersedia fasilitas untuk melakukan bedah ekstrakapsular.

b. Operasi Katarak Ekstrakapsular (EKEK) / Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)

Metode operasi yang umum dipilih untuk katarak dewasa atau anak-anak. Tindakan pembedahan pada lensa dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul anterior sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer, bagian superior atau temporal berukuran 9-10 mm. Dibuat sebuah saluran pada kapsul anterior, dan nukleus serta korteks lensanya diangkat. Kemudian lensa intraokular ditempatkan pada “kantung kapsular” yang sudah kosong, disangga oleh kapsul posterior yang masih utuh. Pada ekstraksi katarak ekstrakapsular, nukleus dikeluarkan dalam keadaan utuh. Korteks lensa disingkirkan dengan penghisapan manual. lensa intraokular diletakkan di kapsul posterior.

Termasuk ke dalam golongan ini ekstraksi linear, aspirasi, dan irigasi. Pembedahan ini dilakukan pada pasien dengan katarak imatur, kelainan endotel, keratoplasti, implantasi lensa intra okuler posterior, implantasi sekunder lensa intraokular.

c. Small Incision Cataract Surgery (SICS)Merupakan teknik operasi yang biasa dilakukan di Negara berkembang, teknik ini

menghasilkan pengelihatan yang baik.

d. Fakoemulsi Pembedahan dengan menggunakan vibrator ultrasonik untuk menghancurkan nukleus

yang kemudian diaspirasi melalui insisi 2.5-3 mm dan kemudian dimasukan lensa intraokular yang dapat dilipat (foldable intraocular lens). Keuntungan yang didapat dari tindakan insisi kecil ini adalah pemulihan visus lebih cepat, induksi astigmatis akibat operasi minimal, komplikasi dan inflamasi pasca bedah minimal.

Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan katarak ekstrakapsular dapat terjadi katarak sekunder yang dapat dihilangkan atau dikurangi dengan Yag laser. Jika menggunakan teknik insisi kecil, masa penyembuhan pasca operasi biasanya lebih pendek. Pasien umumnya boleh pulang pada hari operasi, tetapi dianjurkan untuk bergerak hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangka beban berat selama sekitar satu bulan. Mata pasien dibalut pada hari operasi. Perlindungan pada malam hari dengan pelindung sering kali disarankan selama beberapa hari pasca operasi. Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi kebanyakan pasien dapat melihan cukup baik melalui lensa intraokular sambil menunggu kacamata permanen (biasanya 4-8 minggu setelah operasi)

Perawatan pasca operasiJika digunakan teknik insisi kecil, masa penyembuhan pascaoperasi biasanya lebih pendek.

Pasien umumnya boleh pulang pada hari operasi, tetapi dianjurkan untuk bergerak hati-hati

dan menghindari peregangan atau mengangkat beban berat selama sekitar satu bulan.

Perlindungan dengan pelindung mata disarankan selama beberapa hari setelah operasi.

Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah opearasi, tetapi kebanyakan

pasien dapat melihat cukup baik melalui lensa intraokular sambil menunggu kacamata

permanen (4-8 minggu setelah operasi).

II.10 Komplikasi

Terkadang ada bagian dari katarak yang jatoh ke dalan vitreus sehingga harus

dilakukanoperasi ulang untuk mengambilnya. Pendarahan didalam vitreus saat operasi dapat

menyebabkan hilangnya pengelihatan permanen. Infeksi dapat terjadi beberapa hari sampai

beberap minggu setelah operasi. Berikan antibiotik untuk mencegahnya. Udem kornea sering

terjadi akibat operasi katarak.

II.11 Prognosis

Operasi katarak umumnya aman. Tetapi bagaimanapun hasil dan komplikasi operasi

tidak dapat dipastikan. Pengelihatan setelah operasi tergantung dengan kondisi kesehatan

mata.

Umunya pasien merasa puas karena pengelihatan membaik, tetapi sebagian kecil

pasien merasa terganggu dengan adanya efek samping pada lensa intraocular yang ditanam

karena adanya halo, merasa ada benda yang berterbangan, atau bayangan.