Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Ida Bagus Deny PNama Wahana : Puskesmas Perawatan Sungai KupangTopik : Tonsilitis Kronis Eksaserbasi AkutTanggal (kasus) : 24 Juli 2015Nama Pasien : An. C No. RM :Tanggal Presentasi :

Nama Pendamping 

: dr. Noventius L. Tobing, M. M.Tempat Presentasi

: Puskesmas Perawatan Sungai Kupang

Obyektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran□ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia

□ Deskripsi: Seorang anak berusia 9 tahun datang dengan keluhan batuk,

demam dan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu. □ Tujuan : Diagnosis dan Panatalaksanaan Tonsilitis

Bahan Bahasan□ Tinjauan Pustaka

□ Riset □ Kasus □ Audit

Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi□ Email

Data Pasien Nama : Ny. S Nomor Registrasi :Nama klinikPuskesmas Perawatan Sungai Kupang

Telp : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis/gambaran klinis

Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak berwarna kuning. Selama batuk, pasien juga menderita demam, demam tinggi, menurun pada pagi hari sedikit lebih tinggi pada malam hari. Pasien juga mengatakan adanya rasa nyeri ketika pasien menelan makanan. Suara pasien tidak serak.

2. Riwayat pengobatan : Pasien mengkonsumsi paracetamol syrup3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat alergi coklat, debu dll (+), obat-obatan (-)4. Riwayat keluarga : Tidak di ketahui5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : Seorang Pelajar 6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik Kesadaran : CM Tanda-tanda vital

• TD : 110/90 mmHg • Nadi : 112x/menit , regular. kuat• RR : 24 x/menit, reguler• Suhu : 37.9oC

Pemeriksaan Fisik • Kepala & wajah

• Normosefali

Borang Portofolio

• Deformitas (-) • Mata

• Konjungtiva anemis -/- • Sklera ikterik -/- • Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis +/+• TIO 1/1

• Telinga • MAE normal/normal• Serumen -/- , Sekret -/- • Membran timpani intak +/+

• Hidung • Septum nasi di tengah • Sekret -/-

• Mulut • Mukosa bibir dan oral basah • Faring hiperemis • Tonsil T3 – T3, Kripta melebar, dendritus (+)

• Leher • Trakea di tengah • Pembesaran tiroid (-) • KGB tidak teraba• JVP normal

• Cor • I : iktus kordis tidak tampak • P :iktus kordis teraba di apeks• P : apeks di linea midclavicula• A : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop -

• Pulmo • I : gerakan napas simetris & dinamis, retraksi (-) • P : fremitus taktil hemithoraks sinistra=hemothoraks dekstra• P : sonor pada kedua lapang paru • A : bunyi napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

• Abdomen • I : datar, venektasi (-) • P : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba membesar, • P : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-) • A : BU (+) normal

• Ektremitas • Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-• Refleks fisiologis +/+ +/+, Reflesk patologis -/- -/-• Sensori (nyeri) +/+ +/+ sentuh +/+ +/+

7. Pemeriksaan penunjang : Tidak di lakukan

Borang Portofolio

Daftar Pustaka : 1. Soepardi AE.dr, Iskandar N.Dr.Prof, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta, 2011; 221-225.

2. G Raju, Esther Mary Selvam. Evaluation of Microbial Flora in Chronic Tonsillitis and the Role of Tonsillectomy. Bangladesh J Otorhinolaryngol. 2012 . Vol 18(2): 109-113.

3. Hsieh TH et.al, original article : Are empiric antibiotics for acute exudative tonsillitis

needed in children?, Department of Pediatrics, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan, Journal of Microbiology Immunology and Infection, 2011 ; 328-332.

4. Reis, G et.al. 2013. Tonsillar Hyperplasia and Recurrent Tonsillitis: Clinical-Histological Correlation. Braz J Otorhinolaryngol. Vol;79(5):603-608.

Hasil Pembelajaran :          Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Rangkuman hasil pembelajaran dan portofolio

1. Subyektif

Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak berwarna

kuning. Selama batuk, pasien juga menderita demam, demam tinggi,

menurun pada pagi hari sedikit lebih tinggi pada malam hari. Pasien juga

mengatakan adanya rasa nyeri ketika pasien menelan makanan. Suara pasien

tidak serak. Pasien memang sering mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya, terutama ketika pasien mengkonsumsi makanan ringan atau

coklat. Pasien pernah melakukan test alergi di banjarmasin dan dinyatakan

memiliki alergi pada berbagai jenis makanan dan juga debu. Ketika tidur,

pasien sering mengorok menurut orang tua. Sesak nafas di sangkal.

2. Obyektif

KU /Kes : baik/ CM

Tanda Vital

TD : 110/90 mmHg

Nadi : 112 x/menit, regular

RR : 24 x/menit

Suhu : 37.9 o Celcius

Pemeriksaan Fisik :

Borang Portofolio

Tonsil T3 – T3, Kripte melebar, dendritus (+)

Faring hiperemis (+)

Pulmo dalam batas normal

Cor dalam batas normal

Kekuatan motoorik 5555/5555

Refleks fisiologis dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang :

Tidak dilakukan

3. Assessment

Diagnosis pasien ini adalah tonsilitis kronis eksaserbasi akut,

ditegakan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis

didapatkan adanya keluhan berupa batuk, demam dan nyeri menelan.

Batuk sudah berlangsung selama 3 hari disertai adanya dahak berwarna

kekuningan. Demam tinggi, naik turun dimana dirasakan suhu meningkat

pada malam hari dan turun pada pagi hari. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan ukuran tonsil T3 – T3 disertai adanya pelebaran dari kripta

dan terisi oleh dedritus. Pasien juga memiliki riwayat alergi.

Tonsilitis adalah peradangan umum dan pembengkakan dari jaringan

tonsila yang biasanya disertai dengan pengumpulan leukosit, sel-sel epitel

mati, dan bakteri pathogen dalam kripta. Tonsilitis merupakan

peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer.

Tonsilitis dibedakan menjadi beberapa klasifikasi, yaitu tonsilitis akut,

tonsilitis membranosa dan tonsilitis kronis. Tonsilitis kronik timbul

karena rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan,

higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik, dan

pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

Tonsilitis bakterial supurativa akut paling sering dihubungkan

dengan Grup A Streptococcus beta hemolitikus. Meskipun pneumokokus,

stafilokokus dan Haemophilus influenzae. Kadang-kadang streptokokus

non hemolitikus atau streptokokus viridans, ditemukan pada biakan,

biasanya pada kasus-kasus berat. Beberapa virus yang paling banyak

dikaitkan dengan kejadian tonsilitis eksudatif akut pada anak adalah

Borang Portofolio

adenovirus, enterovirus (coxsackie A,B, Echo, Nontypable enterovirus),

virus influenza, Parainfluenza, Herpes simpleks tipe I dan Respiratory

syncytial virus

4. Planning

a. Tirah baring

b. Hindari makanan yang mencetus terjadinya alergi

c. Rujuk ke Sp. THT-KL untuk pertimbangan tonsilektomi

d. Tatalaksana farmakologi

Eritromisin tab 3x ½ tab

Ibuprofen syr 3x1 ½ cth

Dexamethasone 3x ½ tab

CTM 3x ½ tab

dr. Ida Bagus Deny P

Mengetahui,

dr. Noventius L. Tobing, M. M.NIP. 1966 1117 2006 04 1004