Nama : Ny

Nama : Ny. Oom

Umur :

NRM : 081094

NR : 10014788

Ruangan : HCU - B

Alamat :

Diagnosis : CHF + BP duplex + cardiorenal syndrome.Masuk tanggal : 8 Agustus 2010 jam 14.25Anamnesis :

Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengalami lemah badan disertai sesak napas dan batuk, terutama ketika berbaring. Pasien juga mengeluh adanya bengkak di kedua kakinya.

Riwayat BAB: 1 hari yang lalu pasien mencret 5x, hari ini mencret 1x.RPD: Pasien tidak pernah mengalami riwayat seperti sekarang

RPK : (-) tidak ada yang pernah mengalami riwayat penyakit seperti klien, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TB, hepatitis, dll.

Pemeriksaan Fisik :KU : CM lemah,

T : 115/67 mmHg

N : 115 x/menit

R : 23 x/menit

SpO2 : 97%

PF : kepala mata (konjungtiva tidak anemis, pupil bulat isokor miosis, RC /)

Leher : JVP normal

Thorax : VBS ka=ki, Rh +/+

Abdomen : soepel, BS (+)

Ekstremitas : pitting edema +/+Pemeriksaan Penunjang :Laboratorium :

ureum 119

kreatinin 1,9

Na 133

K 5,4

GDS 153

EKG : RAD, CAD inferior

USG

Liver dengan gambaran congestive liver e.c susp. Decompensatio cordis kanan disertia edema reaktif ringan dinding gall bladder, efusi pleura bilateral dan ascites sangat minimal daerah subhepatik.

CBD, nfuses, spleen, R-L kidneys, uterus tidak tampak kelainan

Cardiac report 9 Agustus 2010

Dimensi ruang jantung dilatasi RV dan RA

Dinding LV menebal LVPW

Wall motion normokinetik

Katup TR mild-moderate, PH mild Fungsi LV sistolik normal (EF: 82% Teicholz)

Fungsi LV diastolic tidak dinilai Fungsi RV menurun (TAPSP < 10 mm)

Kesan: Echo sesuai dilatasi RV dan RA, HHD, dengan penurunan fungsi RVKonsul-konsul :

9 Agustus 2010

Konsul Sp.P

Pro pemasangan NIV + BP duplex + Infark ventrikel kanan

Jawaban :

Pada kasusu ini kami tidak pasang NIV. Tetapi tidak efektif karena hemodinamiknya kurang stabil. Saran : pasang BBT dan ventilator paralel.

10 Agustus 2010

Konsul kepada dr. Sp.PD-KKV :

Diagnosis : RV infark + CHF + BP duplex. Problem : Hipertensi + preload + cardiorenal syndrome?

Jawaban :

PF : CM lemah, JVP 5-1 cmH2O

T : 116/60 mmHg, N : 84 x/menit

Jantung kiri regular, murmur-, gallop - , sonor vesicular normal, ascites -, edema +

Lab : troponin T +, proBNP > 30000

EKG : infark ventrikel kanan? DMI anteroseptal RVH

Echo : RV menurun, infark kanan?

Diagnosis : CPC decompensation, RV infark (RV failure), renal insuficiency, CAD.

Terapi : infus NaCl 1500cc/24 jam, dobutamin & vascon (di tapering off), aminophylin stop, nebulisasi tetap.

Advis : rawat bersama sementara

Konsul kepada dr. Sp.An :

Diagnosis : infark ventrikel kanan. Problem : hipertensi + cardiorenal syndrome + asidosis respiratorik. Minta dilakukan pemasangan CVC untuk pemantauan preload dan outcome.

Jawaban :

saat ini os indikasi untuk intubasi dan MV. Keluarga sudah diberitahu KU dan prognosis. Surat penolakan intubasi +.

Saat ini CVC diindikasikan untuk pemberian inotrop dan vasopressor, pengukuran CVP pada RV failure tidak terlalu valid untuk menilai preload / status cairan. Keluarga masih berunding.

Saran : USCOM. IVF diturunkan (NaCl 0,9% 500cc/24 jam, vascon diturunkan bertahap 0,3 mikrogram /kgBB/menit = 6,8 cc/jam.

Diagnosis Klinis : CHF + BP duplex + cardiorenal syndromeTh/

Cravit 500 mg 1x1 fls

Bisolvon 3x1 ampul

Vomceran 8 mg 3x1 ampul

Pantokol 40 mg 1x1 ampul

Lasix tab 1x1 tab (sudah distop)

Dorner tab 1x1

Lavenox 0,9 ml 2x1Follow up :

TglFollow upOrder

8 agustus 2010

pk. 15.15

Pasien baru dari IGD

Diagnosis kerja : syok hipovolemik +

KU : CM lemah,

T : 115/67 mmHg

N : 115 x/menit

R : 23 x/menit

SpO2 : 97%

PF : kepala mata (konjungtiva tidak anemis, pupil bulat isokor miosis, RC /)

Leher : JVP normal

Thorax : VBS ka=ki, Rh +/+

Abdomen : soepel, BS (+)

Ekstremitas : pitting edema +/+O2 10L/menit

Diet bila KU baik ( BB

Infus D10% ( 10 cc/jam

Dari IGD sudah loading nfuse RL 500 cc/ jamCek Hb, Ht, leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, Na, K, AGD, Troponin T

X Foto Thorax PA

EKG

8 Agustus 2010 pk. 15:46Hasil Lab AGD :

pH : 7,324

pCO2 : 62,4

pO2 : 93

HCO3 : 25,9

O2 Sat : 95

Base excess : -3,2

8 Agustus 2010 pk. 15.47Hasil Lab Hematologi rutin :

Hb : 14,3

Ht : 46

Leukosit : 10.700 ()

Trombosit 158.000

Na 133 ()

K 5,4

Kreatinin 1,9 ()

Ureum 119 ()

8 Agustus 2010 pk. 15.50Hasil Lab :

GDS 153 ()

8 Agustus 2010 pk. 16.27Hasil Lab :

Troponin T (+)

8 Agustus 2010 pk. 18.00Urin tanpa DK (+ 722)

KU CM

T 100/60Advis :NaCl 500 cc/24 jam loading infus NaCl 0,9% 1000cc

Cravit 500

Zypras 0,5

Bisolvon 30

Torasic 0,5

Cek lab dan proBNP

Vomceran

Pantozol

Cek urine

8 Agustus 2010 pk. 20.15Hasil lab :

proBNP > 3000 ()

8 Agustus 2010 pk. 20.30Loading NS 500 cc/jam

Selanjutnya infuse NS 42 cc/jam

Cravit 1x500 mg IV

Bisolvon 3x1 amp IV

Vomceran 3x8 mg IV

Pantozol 1x1 IV

Lasix 1x1 tabCek proBNP cito

Besok : cek lipid, asam urat, urine rutin, albumin/globulin, SGOT/SGPT.

8 agustus 2010 pk. 21.15KU : CM

T : 130/95 mmHgN : 86 x/menitR : 23x/menit

SpO2 : 97%

Temp : afebris

PD : konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Pupil bulat isokor RC +/+

Cor : BJS, S2 +

Pulmo : VBS ki=ka, Rh +/+, Wh-/-

Abdomen : cembung, soepel, BS +

Extremitas : edema

Atas -/-, bawah +/+O2 FM 10 L/menit

Diet : besok bubur

Infus : NaCl 0,9% 42 cc/jam

IV : cravit 1x500 mg; bisolvon 3x1; vomceran 3x8 mg; pantozol 1x1 amp

PO : lasix 1x1 tab

Cek cito proBNP hasil belum adaBesok cek profil lipid, urine rutin, albumin globulin, SGOT/SGPT.

8 agustus 2010 pk. 21.50Lapor hasil proBNP Lasix 1x40 mg IV stat

9 Agutus 2010 pk. 24.00Urine 6 jam 180cc. (Bertambah 1354 cc)

9 Agustus 2010 pk. 06.00KU : CM

T : 86/49 mmHg

N : 88 x/menit

R : 29 x/menit

SpO2 : 96%

Temp : afebris

PD : konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Pupil bulat isokor RC +/+

Cor : BJS, S2 +

Pulmo : VBS ki=ka, Rh +/+, Wh-/-

Abdomen : cembung, soepel, BS +

Extremitas : edema

Atas -/-, bawah +/+

Urine 24 jam 390cc

Input 1836 cc

Bertambah 1446 cc.

Pk. 07.35Hasil lab :

TG 108

Kolesterol total 103

HDL 20 ()LDL 54

SGOT 144 ()SGPT 43 ()

Asam urat 5,3

Protein total 6,8

Albumin 3,0 ()

Globulin 3,8

09/08/10Pk. Tensi: 90/60 mmHg

Nadi: 87x/menit

Pro BNP > 3000

Advis :Th/:

Dopamin 5 mcg/kg/min (118 ml/jam) Lasix 2x1 ampul, Lasix p.o stop CPG V-elock 1 x 6,25

Triatec 1 x 2,5

Zypraz 0,5 0-0-0-1

Dulcolax 1x1 tab

Echo + USG abdomen

Pk..08.30KU: compos mentis

T: 84/47 mmHg

N: 94x/ menit

R: 24x/menit

SpO2: 98%

Pemeriksaan Fisik

Kepala: mata: conj tidak anemis

Thorax: Cor: BJ S1 S2Pulmo: VBS kanan=kiri, Rh kasar +/+

Abd: soepel, BU (+)

Extremitas: oedem +/+Adv:

O2 Fm 10 Lpm, diet: BB

Infus: NS 42 cc/jam

Drip: dobutamin 8g = 2,9 cc/jam (jangan dinaikkan lagi)

IV: Lasix 2x1 ampul ( Lasix tab stop

P.O : CPG 1 x 75

V-elock 1 x 6,25

Triatec 1 x 2,5

Zypraz 0,5 0-0-0-1

Dulcolax 1x1 tab

Echo + USG abdomen

Pk. 09.17Hasil lab Urine rutin

BJ > 1,030 ()pH 5

protein (+)

red.

keton

urobilinogen ki, Wh-/-

Urine input 2829

Urine output 529

Bertambah 2300(urine pekat)

10-8-2010

Keluarga belum ACC untuk ETT sementara kuratif coba bronkodilator untuk memperbaiki pembuangan CO2

Keluarga memutuskan untuk menolak ICU & menolak intubasi saapang resp + menolak pasang infus di pusat (CVC)Advis

Terapi teruskan , tunggu keputusan keluarga, nebulisasi 3x/hari

combivent+flixotide

injeksi aminophilin drip II amp/24jam

Pk. 11.00Advis dr. Harry

SV 100 C al

Pk. 11.30Uscom: CO 4,3, SV: 51, MD: 13, SVR 1541, CI: 2,6

Pk. 12.00Urine 160 (+706)

Hasil BGA lapor dr. Teguh, terapi teruskan

Pk. 14.40KU: CM(sesak +) S:36,2

TD: 112/70, HR: 82, R: 36, SPO2: 94

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

RC:+/+, 3/3, pupil bulat isokor

JVP: 5=4cmH2O

Thorax:

Pulmo: VBS +/+, Rh: +/+, Wh: -/-, slem -/-

Cor: BJ I,II res, murmur (-), S3(+)?

Abdomen cembung, soepel, H/L TTM, BU (+)

Ekstremitas: CRT