PENGISIAN SPT 1770 - PPh ORANG PRIBADI STATUS PEKERJAAN BEBAS

Bulan

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

Jumlah

Keterangan Lain

Daftar Harta

Jenis harta

Rumah di Jakarta 2010

Mobil Minibus 2011

Mobil Sedan 2015

Uang dan deposito 2015

Daftar Kewajiban/Hutang

Pemberi Pinjaman Alamat Tahun Jumlah

Bank BCA Jl Sudirman Kav.23 Jakarta 2012 600.000.000

Jenis Usaha 10 Ibukota Provinsi Kota Provinsi Lainnya Daerah Lainnya

Dokter 45 42.5 40

Tahun Perolehan Harga Perolehan

1.200.000.000

300.000.000

500.000.000

1.000.000.000

Dr. Wawan Gunawan adalah seorang dokter berdomisili di Jl. Lada No.3, Jakarta Barat. Dr. Wawan Gunawan

berstatus menikah memiliki 1 orang anak yang lahir tanggal 5 April 2015. Selain menanggung biaya hidup istri dan

anaknya Dr Wawan Gunawan juga menanggung biaya hidup ibu mertuanya. Dr. Wawan Gunawan telah terdaftar

sebagai wajib pajak di KPP Pratama Jakarta Pademangan dengan NPWP : 17.895.648.4-041.000. Dr. Wawan

Gunawan melayani praktik dokter di Rumah Sakit Waluya Jakarta Barat setiap hari Senin sd Jumat jam 08.00 sd

12.00. Selain itu Dr Wawan Gunawan juga membuka praktik di rumahnya setiap hari Senin sd Jumat jam 17.00 sd

21.00. Penghasilan bruto berupa jasa dokter yang dibayarkan pasien dari praktik dokter tersebut adalah sebagai

berikut:

a) Dr. Wawan Gunawan membayar PPh pasal 25 bulan Januari sd November 2015 perbulannya sebesar

Rp1.000.000. Selain itu membayar STP PPh pasal 25 masa Desember 2015 sebesar Rp1.200.000 termasuk sanksi

Rp200.000

b) Dr. Wawan Gunawan membayar zakat melalui badan amil zakat atau lembaga amil zakat yang dibentuk atau

disahkan oleh pemerintah Rp17.500.000 sedang Rina Riana Rp11.250.000

Atas jasa dokter dari praktik di Rumah Sakit Waluya, pihak rumah sakit telah memotong PPh pasal 21 dari bulan

Januari sd Desember 2015 total sebesar Rp35.500.000.

Atas praktik dokter di rumah, Dr. Wawan Gunawan mengeluarkan biaya operasional sebesar Rp150.000.000

Dr Wawan Gunawan juga mempunyai penghasilan lain di luar praktik dokter, yaitu :

a) Dr Wawan Gunawan menjadi komisaris Rumah Sakit Harapan Sentosa, selama tahun 2015 menerima

honorarium selaku komisaris Rp200.000.000 dipotong pajak Rp25.000.000

b) Mobil minibus Dr Wawan Gunawan disewa oleh Firma Abadi dan Rekan. Dr Wawan Gunawan menerima

imbalan dari persewaan mobil tersebut Rp20.000.000 dipotong pajak Rp400.000

c) Mendapat hadiah undian Gebyar BCA yang diselenggarakan Bank BCA berupa emas batangan senilai

Rp40.000.000 dipotong pajak Rp10.000.000

d) Bagian laba yang diterima Dr Wawan Gunawan sebagai sekutu dari dari CV Apotik Sehat Rp100.000.000

Istri Dr Gunawan, yaitu Rina Riana berprofesi sebagai karyawan di Rumah Sakit Waluya dengan jabatan perawat.

Penghasilan Rina Riana sebagai perawat di Rumah Sakit Waluya telah dipotong PPh Pasal 21 sesuai bukti potong

PPh pasal 21 formulir 1721A1 terlampir

19.000.000

17.000.000

24.000.000

19.000.000

18.000.000

241.000.000

43.000.000

40.000.000

524.000.000

20.000.000

25.000.000

15.000.000

35.000.000

45.000.000

44.000.000

Praktik RS Waluya Praktik di Rumah

45.000.000

49.000.000

47.000.000

40.000.000 23.000.000

18.000.000

21.000.000

22.000.000

44.000.000

52.000.000

40.000.000

. -

:

:

: - .

K / TK / HB /

A.07 A.08 A.09

: NAMA JABATAN : A.10

:

KODE NEGARA DOMISILI : A.12

LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

:

: .

: - -

a r e a s t a p l e s

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU

PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI

TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

FORMULIR 1721 - A1 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN

15 45212

PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 - H.02 01 12KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1 . 1 - 12

NPWP

PEMOTONG H.0302.763.455.2 - 230 . 000

NAMA

PEMOTONG H.04 RUMAH SAKIT WALUYA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP A.01

3. NAMA A.03 RINA RIANA 7. staf

6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2. NIK/NO.

PASPOR : A.02 111223553350

5. JENIS KELAMIN : A.05 X

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

A.11 YA

9.

4. ALAMATA.04 8. KARYAWAN ASING :

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 72.000.000

2. TUNJANGAN PPh -

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK 21-100-01 21-100-02

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 1.440.000 6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 28.800.000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5.112.000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 2.160.000

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 102.240.000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 94.968.000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 7.272.000 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 94.968.000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 3.845.200 18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 36.000.000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 58.968.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP C.01 07.125.235.2 -

19. PPh PASAL 21 TERUTANG 3.845.200

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 3.845.200

01 2016

[dd - mm - yyyy]

066 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

Yanti2. NAMA C.02 Yanti C.03 04

PENGISIAN SPT 1770 - PPh ORANG PRIBADI STATUS PEKERJAAN BEBAS

Bulan Penghasilan Bruto Bulan Penghasilan Bruto

Januari 200.000.000 Juli 130.000.000

Februari 150.000.000 Agustus 120.000.000

Maret 130.000.000 September 110.000.000

April 140.000.000 Oktober 180.000.000

Mei 110.000.000 Nopember 160.000.000

Juni 160.000.000 Desember 130.000.000

Bulan Penghasilan Bruto Bulan Penghasilan Bruto

Januari 50.000.000 Juli 32.500.000

Februari 37.500.000 Agustus 30.000.000

Maret 32.500.000 September 27.500.000

April 35.000.000 Oktober 25.000.000

Mei 27.500.000 Nopember 40.000.000

Juni 40.000.000 Desember 32.500.000

Daftar Harta

Jenis harta

Rumah di Jakarta 2010

Mobil Minibus 2011

Mobil Sedan 2015

Uang dan deposito 2015

Daftar Kewajiban/Hutang

Pemberi Pinjaman Alamat Tahun Jumlah

Bank BCA Jl Diponegoro No.15 Medan 2012 700.000.000

Jenis Usaha 10 Ibukota Provinsi Kota Provinsi Lainnya Daerah Lainnya

Jasa hukum / pengacara 51 48,5 48,5

Notaris 55 50 50

Lukas Situmorang, SH adalah seorang Pengacara berdomisili di Jl. Asrama No.7-A, Medan. Lukas Situmorang, SH

berstatus menikah memiliki 1 orang anak. Selain menanggung biaya hidup istri dan anaknya Lukas Situmorang, SH

sejak tahun 2010 juga menanggung biaya hidup ibu mertuanya yang telah berusia lanjut dan sakit sakitan Ibu

mertua wafat 25 Desember 2015 setelah dirawat beberapa hari di rumah sakit. Lukas Situmorang, SH telah

terdaftar sebagai wajib pajak di KPP Medan Barat dengan NPWP : 19.457.888.2-111.000. Lukas Situmorang, SH

membuka praktik pengacara melalui sebuah kantor pengacara yang beralamat di Jl. Jambi No.1 Rambung Barat,

Binjai Selatan, Binjai Sumatera Utara. Penghasilan bruto berupa jasa pengacara yang dibayarkan klien dari praktik

Pengacara tersebut adalah sebagai berikut:

Lukas Situmorang, SH memilih menghitung pajak penghasilan menggunakan norma penghasilan netto.

Atas praktik sebagai pengacara tersebut, Lukas Situmorang, SH mengeluarkan biaya operasional sebesar

Rp750.000.000.

Pada tahun 2015 Lukas Situmorang, SH memberikan jasa pengacara kepada PT Sumber Masalah, atas jasanya Lukas

Situmorang, SH menerima honorarium Rp50.000.000 dipotong pajak Rp2.500.000.

Lukas Situmorang, SH juga mempunyai penghasilan lain di luar praktik Pengacara, yaitu :

a) Lukas Situmorang, SH membayar PPh pasal 25 bulan Januari sd November 2015 perbulannya sebesar

Rp1.000.000. Selain itu membayar STP PPh pasal 25 masa Desember 2015 sebesar Rp1.200.000 termasuk sanksi

Rp200.000

b) Lukas Situmorang, SH menjadi pemegang saham PT Sadar Hukum, selama tahun 2015 menerima dividen

Rp200.000.000 dipotong pajak Rp20.000.000

c) Lukas Situmorang, SH menjadi salah satu anggota dari firma hukum “Fa Situmorang, Situmeang & Rekan”

pemegang sebagai anggota firma menerima gaji Rp100.000.000

d) Ruko milik Lukas Situmorang, SH disewa oleh PT Giat Selamat. Lukas Situmorang, SH menerima imbalan dari

persewaan ruko tersebut Rp50.000.000 dipotong pajak Rp5.000.000

e) Menerima bunga tabungan dan deposito dari Bank BNI jumlah brutoRp80.000.000 dipotong pajak Rp20.000.000

Istri Lukas Situmorang, SH, yaitu Reneta Ginting, SH berprofesi sebagai notaris membuka kantor notaris yang

beralamat di Jl. Sukamulia No 17 Medan. Penghasilan bruto yang diterima dari pratik notaris selama tahun 2015

sebagai berikut :

Atas praktik sebagai notaris tersebut, Reneta Ginting, SH mengeluarkan biaya operasional sebesar Rp150.000.000

Keterangan lain :

Lukas Situmorang, SH dan Reneta Ginting, SH tidak pernah membayar zakat atau iuran wajib keagamaan

Tahun Perolehan Harga Perolehan

3.500.000.000

1.300.000.000

500.000.000

2.000.000.000